病例讨论(一)［续］
作者：
单位：
关键词：
中国矫形外科杂志000242(上期连载文章刊登于本刊2000年第7卷第1期97页)
讨 论
四川省南部县人民医院骨科主任医师 李国民：
1.本病例早期治疗上所存在的问题：(1)治疗方法选择欠妥，股骨闭合性骨折按传统观念，均可采用非手术治疗而获得良好效果。(2)手术选择时机不当，闭合性骨折不应当急诊处理而冒手术风险。(3)两次手术均失败的主要原因是固定材料选择不当造成，使用加压钢板又未能严格遵守AO原则。
2.成人股骨骨折手术内固定应注意的问题：(1)应根据骨折部位和类型选用内固定方法和材料。(2)对股骨中、上1/3骨折切开复位时，应首选髓内钉固定，而对股骨下1/3骨折则选用钢板内固定。(3)钢板的长度一般为固定骨直径的4～5倍，即6～8孔钢板为宜，选用加压钢板固定时应严格遵循AO原则，提倡植骨，以利骨折愈合。(4)手术切口宜选在股骨外后侧，术后早期功能锻炼，早期离床逐步负重。四肢骨折临床愈合标准：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无反常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
, 百拇医药
3.经验教训：(1)闭合性股骨骨折首先应用非手术治疗，无效时再行切开复位内固定；(2)手术时机一般在伤后7～10d内进行，闭合性骨折不应当急诊处理；(3)股骨中1/3粉碎性骨折切开复位应首选髓内针内固定，而不用加压钢板；(4)用加压钢板固定时，钢板应放置张力侧，而且每孔钉孔均应用镙丝钉固定并配合植骨；(5)内固定不牢的情况下应适当加用外固定，强调早期功能锻炼，以利骨折愈合。(6)第一次手术失败，钢板弯曲、变形，可在醉下行手法矫正石膏固定，这样可避免第二次手术造成的损伤而干扰骨折的正常愈合过程。
河南省滑县骨科医院主治医师 明新月 医师 明立功：
粉碎性股骨干骨折，容易造成骨不愈合或延迟愈合。建议内固定后合并一期大量植骨手术。同时要注意下面2点。(1)手术应尽可能的少剥离骨膜或单纯剥离外侧骨膜，作者曾遇多例内固定失败病例，两骨折端骨质硬化，坏死与广泛剥离骨膜有关。(2)骨折碎块不必要求解剖复位，以免影响骨折碎块血供，对于较大游离骨块应摘除或咬成小碎块填塞，以免引起骨块坏死，造成骨不愈合或异物反应。
, http://www.100md.com
对于复杂性骨折病例，术前应认真讨论，选择最佳手术方案，手术应由有经验的医师操作，避免操作粗暴，加重组织损伤，影响骨折端血供，造成骨延迟愈合或不愈合。
山东泰安解放军第88医院骨科主治医师、硕士 赵汉平：
患者青年男性，左股骨中1/3粉碎骨折。从首次手术后X线片看，股骨内侧有一碟形骨块缺损。早期处理我认为有值得探讨的地方：(1)固定强度不够。股骨中段骨折由于股内侧及后侧肌群的作用，使骨折部存在一向前外成角的剪力，由于股骨内侧骨缺损，术后其应力全部集中于股骨外侧的钢板上，同时未行外固定，造成钢板弯曲。第二次手术仍未解决这一问题。(2)负重时间过早。该患者由于骨缺损较大，术后4个月仍未达到骨折的牢固愈合，即X线片显示骨折线完全消失，因此负重后导致手术失败。
在成人股骨干骨折，尤其是青壮年，其下肢肌肉较发达，造成骨折后成角剪力较大，在内固定没有足够强度时一定要辅以外固定。同时在骨缺损时，不能根据常规的骨折愈合时间让病人负重，做到具体问题具体分析。
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武汉同济医科大学附属协和医院骨科教授 杜靖远：
本病例的临床特点：(1)患者为男性，32岁，身体健壮。(2)汽车撞伤致左股骨干中1/3粉碎骨折。(3)2次均用7孔加压钢板内固定，未加外固定。(4)2次均于术后发生钢板折弯变形，导致手术失败。
手术失败的原因是多方面的：(1)钢板的强度不够，抗弯抗折能力差。(2)钢板的长度亦显不足，远侧骨折段仅有3枚螺钉，显然不能抵抗强大的内收肌持续不断的收缩力，因而内固定物往往发生向外成角弯曲变形。(3)骨折未愈合前过早的负重和功能活动也是有害的，复习患者第一次术后6个月和第二次术后4个月的X线片骨折局部无明显骨痂，内侧皮质部分有骨缺损存在，骨折尚未完全愈合，负重必然造成弯曲变形，甚至骨折。
本例应该吸取的教训：(1)患者为粉碎骨折如碎骨片难以复位和固定，骨缺损难以修复时，则应及时切取髂骨块作髓腔内植骨，此法不但具有成骨诱导作用，还可明显增加钢板固定的抗弯抗扭能力。特别是第二次手术为陈旧性骨折，更应该将硬化骨切除，缺损处用髂骨植骨。(2)股骨严重粉碎性骨折，内固定不够牢靠，骨缺损修复不理想时，术后要加用石膏托外固定，延迟功能活动及负重时间。, 百拇医药
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中国矫形外科杂志000242(上期连载文章刊登于本刊2000年第7卷第1期97页)
讨 论
四川省南部县人民医院骨科主任医师 李国民：
1.本病例早期治疗上所存在的问题：(1)治疗方法选择欠妥，股骨闭合性骨折按传统观念，均可采用非手术治疗而获得良好效果。(2)手术选择时机不当，闭合性骨折不应当急诊处理而冒手术风险。(3)两次手术均失败的主要原因是固定材料选择不当造成，使用加压钢板又未能严格遵守AO原则。
2.成人股骨骨折手术内固定应注意的问题：(1)应根据骨折部位和类型选用内固定方法和材料。(2)对股骨中、上1/3骨折切开复位时，应首选髓内钉固定，而对股骨下1/3骨折则选用钢板内固定。(3)钢板的长度一般为固定骨直径的4～5倍，即6～8孔钢板为宜，选用加压钢板固定时应严格遵循AO原则，提倡植骨，以利骨折愈合。(4)手术切口宜选在股骨外后侧，术后早期功能锻炼，早期离床逐步负重。四肢骨折临床愈合标准：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无反常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
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3.经验教训：(1)闭合性股骨骨折首先应用非手术治疗，无效时再行切开复位内固定；(2)手术时机一般在伤后7～10d内进行，闭合性骨折不应当急诊处理；(3)股骨中1/3粉碎性骨折切开复位应首选髓内针内固定，而不用加压钢板；(4)用加压钢板固定时，钢板应放置张力侧，而且每孔钉孔均应用镙丝钉固定并配合植骨；(5)内固定不牢的情况下应适当加用外固定，强调早期功能锻炼，以利骨折愈合。(6)第一次手术失败，钢板弯曲、变形，可在醉下行手法矫正石膏固定，这样可避免第二次手术造成的损伤而干扰骨折的正常愈合过程。
河南省滑县骨科医院主治医师 明新月 医师 明立功：
粉碎性股骨干骨折，容易造成骨不愈合或延迟愈合。建议内固定后合并一期大量植骨手术。同时要注意下面2点。(1)手术应尽可能的少剥离骨膜或单纯剥离外侧骨膜，作者曾遇多例内固定失败病例，两骨折端骨质硬化，坏死与广泛剥离骨膜有关。(2)骨折碎块不必要求解剖复位，以免影响骨折碎块血供，对于较大游离骨块应摘除或咬成小碎块填塞，以免引起骨块坏死，造成骨不愈合或异物反应。
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对于复杂性骨折病例，术前应认真讨论，选择最佳手术方案，手术应由有经验的医师操作，避免操作粗暴，加重组织损伤，影响骨折端血供，造成骨延迟愈合或不愈合。
山东泰安解放军第88医院骨科主治医师、硕士 赵汉平：
患者青年男性，左股骨中1/3粉碎骨折。从首次手术后X线片看，股骨内侧有一碟形骨块缺损。早期处理我认为有值得探讨的地方：(1)固定强度不够。股骨中段骨折由于股内侧及后侧肌群的作用，使骨折部存在一向前外成角的剪力，由于股骨内侧骨缺损，术后其应力全部集中于股骨外侧的钢板上，同时未行外固定，造成钢板弯曲。第二次手术仍未解决这一问题。(2)负重时间过早。该患者由于骨缺损较大，术后4个月仍未达到骨折的牢固愈合，即X线片显示骨折线完全消失，因此负重后导致手术失败。
在成人股骨干骨折，尤其是青壮年，其下肢肌肉较发达，造成骨折后成角剪力较大，在内固定没有足够强度时一定要辅以外固定。同时在骨缺损时，不能根据常规的骨折愈合时间让病人负重，做到具体问题具体分析。
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武汉同济医科大学附属协和医院骨科教授 杜靖远：
本病例的临床特点：(1)患者为男性，32岁，身体健壮。(2)汽车撞伤致左股骨干中1/3粉碎骨折。(3)2次均用7孔加压钢板内固定，未加外固定。(4)2次均于术后发生钢板折弯变形，导致手术失败。
手术失败的原因是多方面的：(1)钢板的强度不够，抗弯抗折能力差。(2)钢板的长度亦显不足，远侧骨折段仅有3枚螺钉，显然不能抵抗强大的内收肌持续不断的收缩力，因而内固定物往往发生向外成角弯曲变形。(3)骨折未愈合前过早的负重和功能活动也是有害的，复习患者第一次术后6个月和第二次术后4个月的X线片骨折局部无明显骨痂，内侧皮质部分有骨缺损存在，骨折尚未完全愈合，负重必然造成弯曲变形，甚至骨折。
本例应该吸取的教训：(1)患者为粉碎骨折如碎骨片难以复位和固定，骨缺损难以修复时，则应及时切取髂骨块作髓腔内植骨，此法不但具有成骨诱导作用，还可明显增加钢板固定的抗弯抗扭能力。特别是第二次手术为陈旧性骨折，更应该将硬化骨切除，缺损处用髂骨植骨。(2)股骨严重粉碎性骨折，内固定不够牢靠，骨缺损修复不理想时，术后要加用石膏托外固定，延迟功能活动及负重时间。, 百拇医药