胫后肌腱转移治疗足下垂
作者：贾新路 苑振峰 王大伟
单位：山东省聊城市人民医院骨科，252000
关键词：胫后肌腱；转移术；足下垂
中国矫形外科杂志000240摘 要：目的：探讨胫后肌腱转移治疗足下垂的疗效。方法：于1990年8月～1998年8月，对病因治疗效果不佳16例足下垂患者行胫后肌腱前移，其中腓总神经损伤8例，骨盆骨折5例，腰椎间盘突出症2例，腓总神经纤维瘤1例。结果：经随访1～4年，平均29个月，根据Ninkovic M和Hall G等的判断标准均获得满意疗效。结论：胫后肌腱转移术是治疗足下垂的有效方法，具有操作容易，损伤小，同时能矫正前足下垂的优点。
分类号：R682.16 文献标识码：B
文章编号：1005-8478(2000)02-0205-02
, 百拇医药
Treatment for drop-foot by posterior tibial tendon transfer
JIA Xin-lu YUAN Zhen-feng WANG Da-wei▲
1990年8月～1998年8月我科共收治足下垂患者42例，其中16例因病因治疗效果不满意而行胫后肌腱转移术，经随访亦获得良好疗效，现就此16例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女5例。年龄18～53岁，平均41.3岁。左足7例，右足9例。足下垂原因：腓总神经损伤8例，骨盆骨折5例，腰椎间盘突出症2例，腓总神经纤维瘤1例。本组病例行胫后肌腱转移术之前均经过病因治疗，方法包括神经吻合，骨折复位，椎间盘切除，神经根松解，纤维瘤切除等。病因治疗至胫后肌腱转移术的时间为18～60个月，平均33个月。术前检查足背伸肌肌力为0～Ⅰ级，胫后肌肌力Ⅴ级。腓骨长短肌肌力Ⅲ～Ⅳ级，术前3例因跟腱挛缩行跟腱延长术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 于足内侧缘舟骨结节处做一长约2～3cm纵行切口，游离胫后肌腱至其止点处，将其止点连同骨膜一起切下。于小腿下1/3胫骨外侧做纵行切口，胫前肌拉向外侧，显露并切开骨间膜，经骨间膜切口将胫后肌部分肌腹及其肌腱拉至前骨筋膜室。足背部“S”切口，显露长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌肌腱，将胫后肌腱经伸肌支持带下牵引至足背切口内，并将其劈裂成两束。在膝关节屈曲90°，踝关节背伸20°位，内侧束与长伸肌腱，外侧束与趾长伸肌腱、第三腓骨肌腱编织缝合，缝合时肌腱应保持一定的张力。缝合各切口后，膝关节下石膏管型固定踝关节于背伸20°位，4周后去石膏，做踝关节伸屈活动及行走步态等的锻炼。
1.3 治疗结果 经1～4年平均2年零5个月的随访，本组病例无感染及肌腱断裂出现，足下垂畸形均得到不同程度的改善。根据Ninkovic M等的判断标准[1]：优：踝关节主动背伸>0°；良：踝关节主动背伸-10°～0°；可：踝关节主动背伸-20°～-10°。本组优12例，良3例，可1例。趾背伸5°～20°，平均15°。又根据Hall G的步态改善判断标准[2]：优：行走自然，步态正常；良：行走基本正常，但与健侧相比仍有差别；可：踝关节活动轻微改善，但行走时仍有足下垂畸形；差：步态和足下垂未得到一点改善。本组优13例，良2例，可1例，无差者。
, 百拇医药
2 讨 论
对于不同原因导致的足下垂患者应首先行病因治疗，包括神经缝合，骨折复位，椎间盘切除，神经根松解减压等，部分患者可获得满意的疗效。对于效果不佳者，可行胫后肌腱移位治疗，本组16例均是在病因治疗不理想的情况下经胫后肌腱前移，最终亦取得较好的临床效果。
既往的胫后肌腱转移，无论是经骨间膜还是皮下，大都主张将胫后肌腱远端固定到外侧楔骨或第三跖骨上，它有前足和趾下垂不能纠正、手术损伤大、操作复杂等缺点。本组术式是将胫后肌肌腱分成两束分别与长伸肌和趾长伸肌、第三腓骨肌肌腱行编织缝合，具有能同时纠正足下垂和趾下垂，移位肌腱力矩大、手术损伤小、容易操作等优点，1989年Richard BM用此法对腓总神经麻痹患者进行治疗，取得良好效果[3〕。本组16例，经随访1～4年优良率达93.5%(15/16)。
胫后肌肌腱最大伸缩幅度为2cm，而胫前肌长伸肌则达3～5cm，因此肌腱前移后应保持较高的张力，才能起到良好的伸踝、伸趾的作用。应保持多大张力，目前尚无供参考的可靠客观标准。一般认为，胫后肌腱缝合后麻醉自然位患足比健足背伸5°～10°较合适。本组3例，因肌腱移位后张力不足，手术效果不理想，经再次手术调整，才达到满意的疗效。经骨间膜胫后肌腱前移术，骨间膜开孔应宽阔，以防止狭窄和粘连，一般开孔时应根据肌腹、肌腱的粗细，切开骨间膜2～5cm，本组1例因骨间膜开孔过小，术后发生粘连影响肌腱滑动以致手术效果不佳。
, 百拇医药
胫后肌腱转移术前应对胫后肌肌力及踝关节被动屈曲情况做详细的检查，因为肌腱移位后肌力一般较移位前减少1级，对于胫后肌肌力达不到5级者应放弃该手术；对于有跟腱挛缩者应先行跟腱延长术，否则肌腱移位后起不到背伸踝关节的作用，影响手术疗效。■
研究方向：显微外科，创伤骨科。
作者简介：贾新路(1966-)，男，山东省莘县人，主治医师。
电话：(0635)8225168-8827
参考文献：
[1]Ninkovic M， Sucur D,Strarovic B,et al.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].Br J Plast Surg,1994,47(3)185.
[2]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J]. Lepr Rev,1997,48:185.
[3]Richard BM.Interosseous transfer of tibialis posterior for common peroneal nerve palsy[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(5):834.
收稿日期：1999-07-27
修回日期：1999-09-21, 百拇医药
单位：山东省聊城市人民医院骨科，252000
关键词：胫后肌腱；转移术；足下垂
中国矫形外科杂志000240摘 要：目的：探讨胫后肌腱转移治疗足下垂的疗效。方法：于1990年8月～1998年8月，对病因治疗效果不佳16例足下垂患者行胫后肌腱前移，其中腓总神经损伤8例，骨盆骨折5例，腰椎间盘突出症2例，腓总神经纤维瘤1例。结果：经随访1～4年，平均29个月，根据Ninkovic M和Hall G等的判断标准均获得满意疗效。结论：胫后肌腱转移术是治疗足下垂的有效方法，具有操作容易，损伤小，同时能矫正前足下垂的优点。
分类号：R682.16 文献标识码：B
文章编号：1005-8478(2000)02-0205-02
, 百拇医药
Treatment for drop-foot by posterior tibial tendon transfer
JIA Xin-lu YUAN Zhen-feng WANG Da-wei▲
1990年8月～1998年8月我科共收治足下垂患者42例，其中16例因病因治疗效果不满意而行胫后肌腱转移术，经随访亦获得良好疗效，现就此16例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女5例。年龄18～53岁，平均41.3岁。左足7例，右足9例。足下垂原因：腓总神经损伤8例，骨盆骨折5例，腰椎间盘突出症2例，腓总神经纤维瘤1例。本组病例行胫后肌腱转移术之前均经过病因治疗，方法包括神经吻合，骨折复位，椎间盘切除，神经根松解，纤维瘤切除等。病因治疗至胫后肌腱转移术的时间为18～60个月，平均33个月。术前检查足背伸肌肌力为0～Ⅰ级，胫后肌肌力Ⅴ级。腓骨长短肌肌力Ⅲ～Ⅳ级，术前3例因跟腱挛缩行跟腱延长术。
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1.2 手术方法 于足内侧缘舟骨结节处做一长约2～3cm纵行切口，游离胫后肌腱至其止点处，将其止点连同骨膜一起切下。于小腿下1/3胫骨外侧做纵行切口，胫前肌拉向外侧，显露并切开骨间膜，经骨间膜切口将胫后肌部分肌腹及其肌腱拉至前骨筋膜室。足背部“S”切口，显露长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌肌腱，将胫后肌腱经伸肌支持带下牵引至足背切口内，并将其劈裂成两束。在膝关节屈曲90°，踝关节背伸20°位，内侧束与长伸肌腱，外侧束与趾长伸肌腱、第三腓骨肌腱编织缝合，缝合时肌腱应保持一定的张力。缝合各切口后，膝关节下石膏管型固定踝关节于背伸20°位，4周后去石膏，做踝关节伸屈活动及行走步态等的锻炼。
1.3 治疗结果 经1～4年平均2年零5个月的随访，本组病例无感染及肌腱断裂出现，足下垂畸形均得到不同程度的改善。根据Ninkovic M等的判断标准[1]：优：踝关节主动背伸>0°；良：踝关节主动背伸-10°～0°；可：踝关节主动背伸-20°～-10°。本组优12例，良3例，可1例。趾背伸5°～20°，平均15°。又根据Hall G的步态改善判断标准[2]：优：行走自然，步态正常；良：行走基本正常，但与健侧相比仍有差别；可：踝关节活动轻微改善，但行走时仍有足下垂畸形；差：步态和足下垂未得到一点改善。本组优13例，良2例，可1例，无差者。
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2 讨 论
对于不同原因导致的足下垂患者应首先行病因治疗，包括神经缝合，骨折复位，椎间盘切除，神经根松解减压等，部分患者可获得满意的疗效。对于效果不佳者，可行胫后肌腱移位治疗，本组16例均是在病因治疗不理想的情况下经胫后肌腱前移，最终亦取得较好的临床效果。
既往的胫后肌腱转移，无论是经骨间膜还是皮下，大都主张将胫后肌腱远端固定到外侧楔骨或第三跖骨上，它有前足和趾下垂不能纠正、手术损伤大、操作复杂等缺点。本组术式是将胫后肌肌腱分成两束分别与长伸肌和趾长伸肌、第三腓骨肌肌腱行编织缝合，具有能同时纠正足下垂和趾下垂，移位肌腱力矩大、手术损伤小、容易操作等优点，1989年Richard BM用此法对腓总神经麻痹患者进行治疗，取得良好效果[3〕。本组16例，经随访1～4年优良率达93.5%(15/16)。
胫后肌肌腱最大伸缩幅度为2cm，而胫前肌长伸肌则达3～5cm，因此肌腱前移后应保持较高的张力，才能起到良好的伸踝、伸趾的作用。应保持多大张力，目前尚无供参考的可靠客观标准。一般认为，胫后肌腱缝合后麻醉自然位患足比健足背伸5°～10°较合适。本组3例，因肌腱移位后张力不足，手术效果不理想，经再次手术调整，才达到满意的疗效。经骨间膜胫后肌腱前移术，骨间膜开孔应宽阔，以防止狭窄和粘连，一般开孔时应根据肌腹、肌腱的粗细，切开骨间膜2～5cm，本组1例因骨间膜开孔过小，术后发生粘连影响肌腱滑动以致手术效果不佳。
, 百拇医药
胫后肌腱转移术前应对胫后肌肌力及踝关节被动屈曲情况做详细的检查，因为肌腱移位后肌力一般较移位前减少1级，对于胫后肌肌力达不到5级者应放弃该手术；对于有跟腱挛缩者应先行跟腱延长术，否则肌腱移位后起不到背伸踝关节的作用，影响手术疗效。■
研究方向：显微外科，创伤骨科。
作者简介：贾新路(1966-)，男，山东省莘县人，主治医师。
电话：(0635)8225168-8827
参考文献：
[1]Ninkovic M， Sucur D,Strarovic B,et al.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].Br J Plast Surg,1994,47(3)185.
[2]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J]. Lepr Rev,1997,48:185.
[3]Richard BM.Interosseous transfer of tibialis posterior for common peroneal nerve palsy[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(5):834.
收稿日期：1999-07-27
修回日期：1999-09-21, 百拇医药