腰椎间盘突出症再次手术探讨
作者：李超
单位：李超(安徽省阜阳市人民医院骨科，236004)
关键词：腰椎间盘突出；再次手术；诊断；预防；治疗
腰椎间盘突出症再次手术探讨摘 要：目的：探讨腰椎间盘突出再次手术原因和手术方法。方法：对39例再手术者均采用Omnipaque作脊髓造影，确定再次手术原因。再次手术方法：采用开窗减压术15例，半椎板切除13例，全椎板切除4例，对7例全椎板切除合并腰椎不稳者施行后外侧融合。结果：39例再手术者平均随访3年9个月，优良率90.1%。结论：再次手术原因及预防措施有7种。脊髓造影对确定椎间盘突出再次手术的原因有6个方面诊断价值，明显优于CT、MRI。
分类号：R681.53 文献标识码：B
文章编号：1005-8478(2000)02-0202-02
, http://www.100md.com
A Study of Reoperation of Lumbar Disc Herniation
LI Chao▲
我院自1982～1997年收治腰椎间盘突出症术后效果不佳而再次施行手术治疗者共39例，其中11例首次手术由外院施行，28例由本院手术，占同期手术2.96%(28/943)，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 39例中男31例，女8例。年龄23～63岁，平均34岁。两次手术间隔时间最短1个月，最长11年，平均3年7个月。所有病例再手术前均作Omnipaque脊髓造影，同时作CTM检查12例；脊髓造影前曾作CT检查者23例，MRI7例。
1.2 手术方法 全椎板切除4例，半椎板切除13例，单侧开窗减压15例，对7例全椎板切除术后并发腰椎不稳者施行腰椎后外侧植骨融合。
, 百拇医药
1.3 再次手术所见 初次手术后原间隙突出复发者8例；5例为高位椎间盘突出，初次手术仅探查L4～5S1而漏诊；4例破裂型椎间盘突出，2例髓核进入椎管并发生移位，另2例椎间盘组织进入硬膜下腔，初次手术未发现；9例初次手术有突出，再次手术无突出仅有椎管狭窄；7例初次行全椎板手术切除，术后原间隙并发腰椎不稳及神经粘连，其中3例原间隙突出复发；5例初次手术定位错误；5例中央型间盘突出伴钙化，未能手术切除。
2 结 果
39例均获随访，随访1～14年，平均3年9个月，根据JOA标准[1]评价治疗结果，术前平均4.8分，术后平均13.9分，术后平均改善9.1分，改善率平均89.8%，优良率90.7%。
3 讨 论
3.1 再手术原因与预防
, 百拇医药
3.1.1 原间隙突出复发 复发原因有2种：(1)原椎间隙残留游离的椎间盘组织未能取净，这多见于旁侧型与中央型。因此，初次手术中应使用髓核钳注意向侧方探查，用神经剥离子的“L”形探头钩出嵌夹在后纵韧带与椎体后缘之间的游离椎间盘组织。(2)原间隙内又有新的破裂椎间盘组织产生，这多见于首次术中未摘除已松弛的椎间盘组织所致。
3.1.2 游离的椎间盘组织移位于椎管内 破裂型椎间盘脱出离开椎间隙进入椎管内，甚至破裂的椎间盘组织分散到椎管内多个水平节段或进入硬膜腔内，术前CT难以扫描到位造成漏诊。因此，对有腰神经压迫的病人，CT检查未发现致压物时应进一步作脊髓造影或MRI检查。
3.1.3 定位错误 术中发生定位错误是导致手术失败的常见原因，这是由于术者对下腰椎手术立体解剖概念欠缺，尤其对伴有移行椎、隐性裂及低位骶骨等下腰椎变异病例缺乏认识。为防止术中定位错误，可根据腰椎正位片髂嵴最高点连接线与椎间隙的关系确定L4～5间隙，以后翘(斜面)的骶骨标志确认L5～S1间隙。尤其术前影像学检查确诊有椎间盘突出，而术中找不到突出部位时，应考虑有定位错误的可能。
, 百拇医药
3.1.4 双间隙椎间盘突出 Armstrong统计了1000例经手术证明腰椎间盘突出，双间隙突出占10.7%。本组有4例术前未作CT等影像学检查，仅靠术前体检与神经定位而手术，术中摘除1个间隙的髓核，而漏掉另1个间隙。因此，术前要重视临床检查及影像学检查确定单间隙或多间隙突出，术时应直到发现致压物为止。
3.1.5 中央型椎间盘突出伴钙化 由于突出物位居椎管中央，其体积大，质地硬，仅靠一般常规器械难以彻底切除，不能达到有效减压。因此，对于较大的中央型间盘突出伴钙化者应使用带有角度的弧形骨刀象分割切除椎体后缘大块骨赘一样，施行分割切除[2]。
3.1.6 椎间盘突出合并椎管狭窄 在椎间盘手术时，忽略或遗漏神经根通道狭窄的各种因素，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的主要原因[3]。本组发生9例，笔者认为在腰椎间盘突出摘除术中应常规探查侧隐窝，直到神经根松弛，横向移动达1cm为止。
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3.1.7 全椎板切除导致腰椎不稳 Asano[4]研究证实腰椎后部结构承受24%～30%的压力，12%～26%的张力，42%～54%的旋转应力，腰椎后部结构对腰椎稳定起重要作用，一旦被破坏可能导致腰椎不稳。实验证明[5]当椎间盘摘除后剩余的纤维环及后纵韧带松弛，椎体间活动增加，影响腰椎稳定性。如果选用传统的全椎板切除术，腰椎后部结构也遭破坏，腰椎的稳定性进一步受到影响，手术节段的腰椎失去后部结构的支持与固定，抗旋转及抗剪切力明显下降，椎间盘承受的压缩载荷增加，进一步加速椎间盘退变或损伤，最终导致椎体滑脱。本组有7例中央型椎间盘突出采用全板切除及部分关节突切除，术后发生腰椎不稳，只好2次行腰椎后外侧融合术。对中央型腰椎间盘突出笔者主张采用腰椎两侧开窗减压术[6]。
3.2 再次手术注意点
3.2.1 确定首次手术失败原因 对2次手术病人的确诊，笔者主张采用Omnipaque作脊髓造影，摄腰椎正侧位、左右前斜位及伸屈侧位片，必要时作CTM。脊髓造影优点为：(1)可显示多个节段，对高位或多节段突出及狭窄不易漏诊。(2)对鉴别硬膜外与硬膜内致压物有重要意义，本组2例椎管内移位和2例移位于硬膜腔内的病例就是通过造影而确诊。(3)动态下观察腰椎致压物与脊髓和神经根的关系，同时观察腰椎稳定性。(4)有利于病变间隙在三维成像(正、侧、斜位)下与上下节段对比分析。(5)可清晰显示多个神经根，便于识别神经根的受压与粘连。(6)脊髓造影+CTM对提高诊断具有更高价值，对基层医院较为实用。
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3.2.2 再次手术方法 由于初次手术破坏了正常解剖结构，疤痕组织与神经严重粘连，分离十分困难。再次手术必须从上或下一节段末手术间隙进入，行半椎板切除。对过去已行全椎板切除的病人，如原间隙复发，应从上方或下方未手术的椎板切开，切除上椎板的下1/4或下椎板的上1/4，由此向原间隙逐渐剥离，不易损伤神经，并在较大程度上保留了正常节段腰椎后部结构。■
参考文献：
[1]李超，乔济民，张亚洲，等.腰椎管成形术设计与临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4：1.
[2]李超，干阜生，乔济民，等.经两侧腰椎板间开窗分割切除椎体后缘大块骨赘的研究[J].中国矫形外科杂志，1997，4：101.
[3]Heithoff KB.Burtion CT evaluation of the failed back surgery syndrome[J].Orthop Chin North Am,1985,16:417.
, 百拇医药
[4]Asano S,Kaneda K,Umehara S,et al.The mechanical properties of the human L4～5 functional spinal unig during cyclic loading[J]. Spine,1992,17:1343.
[5]侯铁胜.椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究[J].中华外科杂志，1989，27：88.
[6]李超，干阜生，张以恺，等.两侧对称开窗减压治疗中央型腰椎间盘突出症[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：182.
收稿日期：1998-11-05
修回日期：1999-02-25, http://www.100md.com
单位：李超(安徽省阜阳市人民医院骨科，236004)
关键词：腰椎间盘突出；再次手术；诊断；预防；治疗
腰椎间盘突出症再次手术探讨摘 要：目的：探讨腰椎间盘突出再次手术原因和手术方法。方法：对39例再手术者均采用Omnipaque作脊髓造影，确定再次手术原因。再次手术方法：采用开窗减压术15例，半椎板切除13例，全椎板切除4例，对7例全椎板切除合并腰椎不稳者施行后外侧融合。结果：39例再手术者平均随访3年9个月，优良率90.1%。结论：再次手术原因及预防措施有7种。脊髓造影对确定椎间盘突出再次手术的原因有6个方面诊断价值，明显优于CT、MRI。
分类号：R681.53 文献标识码：B
文章编号：1005-8478(2000)02-0202-02
, http://www.100md.com
A Study of Reoperation of Lumbar Disc Herniation
LI Chao▲
我院自1982～1997年收治腰椎间盘突出症术后效果不佳而再次施行手术治疗者共39例，其中11例首次手术由外院施行，28例由本院手术，占同期手术2.96%(28/943)，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 39例中男31例，女8例。年龄23～63岁，平均34岁。两次手术间隔时间最短1个月，最长11年，平均3年7个月。所有病例再手术前均作Omnipaque脊髓造影，同时作CTM检查12例；脊髓造影前曾作CT检查者23例，MRI7例。
1.2 手术方法 全椎板切除4例，半椎板切除13例，单侧开窗减压15例，对7例全椎板切除术后并发腰椎不稳者施行腰椎后外侧植骨融合。
, 百拇医药
1.3 再次手术所见 初次手术后原间隙突出复发者8例；5例为高位椎间盘突出，初次手术仅探查L4～5S1而漏诊；4例破裂型椎间盘突出，2例髓核进入椎管并发生移位，另2例椎间盘组织进入硬膜下腔，初次手术未发现；9例初次手术有突出，再次手术无突出仅有椎管狭窄；7例初次行全椎板手术切除，术后原间隙并发腰椎不稳及神经粘连，其中3例原间隙突出复发；5例初次手术定位错误；5例中央型间盘突出伴钙化，未能手术切除。
2 结 果
39例均获随访，随访1～14年，平均3年9个月，根据JOA标准[1]评价治疗结果，术前平均4.8分，术后平均13.9分，术后平均改善9.1分，改善率平均89.8%，优良率90.7%。
3 讨 论
3.1 再手术原因与预防
, 百拇医药
3.1.1 原间隙突出复发 复发原因有2种：(1)原椎间隙残留游离的椎间盘组织未能取净，这多见于旁侧型与中央型。因此，初次手术中应使用髓核钳注意向侧方探查，用神经剥离子的“L”形探头钩出嵌夹在后纵韧带与椎体后缘之间的游离椎间盘组织。(2)原间隙内又有新的破裂椎间盘组织产生，这多见于首次术中未摘除已松弛的椎间盘组织所致。
3.1.2 游离的椎间盘组织移位于椎管内 破裂型椎间盘脱出离开椎间隙进入椎管内，甚至破裂的椎间盘组织分散到椎管内多个水平节段或进入硬膜腔内，术前CT难以扫描到位造成漏诊。因此，对有腰神经压迫的病人，CT检查未发现致压物时应进一步作脊髓造影或MRI检查。
3.1.3 定位错误 术中发生定位错误是导致手术失败的常见原因，这是由于术者对下腰椎手术立体解剖概念欠缺，尤其对伴有移行椎、隐性裂及低位骶骨等下腰椎变异病例缺乏认识。为防止术中定位错误，可根据腰椎正位片髂嵴最高点连接线与椎间隙的关系确定L4～5间隙，以后翘(斜面)的骶骨标志确认L5～S1间隙。尤其术前影像学检查确诊有椎间盘突出，而术中找不到突出部位时，应考虑有定位错误的可能。
, 百拇医药
3.1.4 双间隙椎间盘突出 Armstrong统计了1000例经手术证明腰椎间盘突出，双间隙突出占10.7%。本组有4例术前未作CT等影像学检查，仅靠术前体检与神经定位而手术，术中摘除1个间隙的髓核，而漏掉另1个间隙。因此，术前要重视临床检查及影像学检查确定单间隙或多间隙突出，术时应直到发现致压物为止。
3.1.5 中央型椎间盘突出伴钙化 由于突出物位居椎管中央，其体积大，质地硬，仅靠一般常规器械难以彻底切除，不能达到有效减压。因此，对于较大的中央型间盘突出伴钙化者应使用带有角度的弧形骨刀象分割切除椎体后缘大块骨赘一样，施行分割切除[2]。
3.1.6 椎间盘突出合并椎管狭窄 在椎间盘手术时，忽略或遗漏神经根通道狭窄的各种因素，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的主要原因[3]。本组发生9例，笔者认为在腰椎间盘突出摘除术中应常规探查侧隐窝，直到神经根松弛，横向移动达1cm为止。
, http://www.100md.com
3.1.7 全椎板切除导致腰椎不稳 Asano[4]研究证实腰椎后部结构承受24%～30%的压力，12%～26%的张力，42%～54%的旋转应力，腰椎后部结构对腰椎稳定起重要作用，一旦被破坏可能导致腰椎不稳。实验证明[5]当椎间盘摘除后剩余的纤维环及后纵韧带松弛，椎体间活动增加，影响腰椎稳定性。如果选用传统的全椎板切除术，腰椎后部结构也遭破坏，腰椎的稳定性进一步受到影响，手术节段的腰椎失去后部结构的支持与固定，抗旋转及抗剪切力明显下降，椎间盘承受的压缩载荷增加，进一步加速椎间盘退变或损伤，最终导致椎体滑脱。本组有7例中央型椎间盘突出采用全板切除及部分关节突切除，术后发生腰椎不稳，只好2次行腰椎后外侧融合术。对中央型腰椎间盘突出笔者主张采用腰椎两侧开窗减压术[6]。
3.2 再次手术注意点
3.2.1 确定首次手术失败原因 对2次手术病人的确诊，笔者主张采用Omnipaque作脊髓造影，摄腰椎正侧位、左右前斜位及伸屈侧位片，必要时作CTM。脊髓造影优点为：(1)可显示多个节段，对高位或多节段突出及狭窄不易漏诊。(2)对鉴别硬膜外与硬膜内致压物有重要意义，本组2例椎管内移位和2例移位于硬膜腔内的病例就是通过造影而确诊。(3)动态下观察腰椎致压物与脊髓和神经根的关系，同时观察腰椎稳定性。(4)有利于病变间隙在三维成像(正、侧、斜位)下与上下节段对比分析。(5)可清晰显示多个神经根，便于识别神经根的受压与粘连。(6)脊髓造影+CTM对提高诊断具有更高价值，对基层医院较为实用。
, http://www.100md.com
3.2.2 再次手术方法 由于初次手术破坏了正常解剖结构，疤痕组织与神经严重粘连，分离十分困难。再次手术必须从上或下一节段末手术间隙进入，行半椎板切除。对过去已行全椎板切除的病人，如原间隙复发，应从上方或下方未手术的椎板切开，切除上椎板的下1/4或下椎板的上1/4，由此向原间隙逐渐剥离，不易损伤神经，并在较大程度上保留了正常节段腰椎后部结构。■
参考文献：
[1]李超，乔济民，张亚洲，等.腰椎管成形术设计与临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4：1.
[2]李超，干阜生，乔济民，等.经两侧腰椎板间开窗分割切除椎体后缘大块骨赘的研究[J].中国矫形外科杂志，1997，4：101.
[3]Heithoff KB.Burtion CT evaluation of the failed back surgery syndrome[J].Orthop Chin North Am,1985,16:417.
, 百拇医药
[4]Asano S,Kaneda K,Umehara S,et al.The mechanical properties of the human L4～5 functional spinal unig during cyclic loading[J]. Spine,1992,17:1343.
[5]侯铁胜.椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究[J].中华外科杂志，1989，27：88.
[6]李超，干阜生，张以恺，等.两侧对称开窗减压治疗中央型腰椎间盘突出症[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：182.
收稿日期：1998-11-05
修回日期：1999-02-25, http://www.100md.com