腰椎间盘突出症初次手术失误的原因与对策
作者：黄永辉 沈铁成 袁盛茂
单位：镇江医学院附属医院骨科，江苏省 212001
关键词：腰椎间盘突出；手术失败；原因；对策
中国矫形外科杂志000235摘 要：目的：通过对腰椎间盘突出症初次手术失误的原因分析，提出减少手术失误的预防措施。方法：对自1977年3月～1997年11月因初次手术失误，导致手术失败而再次手术的19例病例的再次手术前检查、再手术探查及病理检查结果进行分析。结果：初次手术失误原因主要是髓核遗留过多、多间隙间盘突出遗漏、椎管狭窄未减压、漏诊误诊及术中定位错误。19例再手术后经平均3.1年随诊，优良率78.9%。结论：术前细致检查明确诊断，术中定位准确、术式得当、操作仔细是减少手术失误的关键。
分类号：R681.53 文献标识码：B
, http://www.100md.com 文章编号：1005-8478(2000)02-0198-02
Analysis of Cause and Treatment for Failed Initial Operation in Lumbar Disc Herniation
HUANG Yong-hui SHEN Tie-cheng YUAN Sheng-mao▲
1977年3月～1997年11月，我院共手术治疗腰椎间盘突出症946例，再手术者45例，其中19例初次手术后，症状无好转或加重或产生其他症状而再次手术治疗。本文拟通过对初次手术失误的原因分析，提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男13例，女6例。初次手术时年龄25～61岁，平均40.9岁。初次手术后3周～2年再次手术治疗，平均5个月。13例在我院行初次手术，初次手术失败率为1.3%。另外6例由外院转入。
, http://www.100md.com
1.2 经再次手术前检查再手术探查及病理检查证实，初次手术失误的原因(一些病例同时存在几种原因)：(1)多处椎间盘突出未完全处理者4例；(2)髓核遗留过多，术后很快又突出者5例；(3)游离髓核脱入椎管，手术遗漏2例；(4)椎体后缘骨赘未切除2例；(5)峡部裂合并椎间盘突出仅处理突出者1例；(6)合并椎管狭窄未予减压者6例；(7)漏诊误诊2例；(8)术中定位错误1例；(9)明胶海绵放置不当1例；(10)术中脂肪块移植不当1例；(11)硬膜囊破裂处理不当1例；(12)神经根碎骨块压迫引起症状者1例；
1.3 再次手术治疗结果 术后随访7个月～6年，平均3.1年。按照中华骨科学会脊柱外科学组1993年所订的评定标准[1]，结果：优8例，良7例，差4例，优良率为78.9%。4例疗效差，包括2例诊断错误；1例硬脊膜破裂缺损处理不当及1例多间隙椎间盘突出遗漏，经较长时间保守观察而再手术。
2 讨 论
, http://www.100md.com
文献报道，腰椎间盘突出症再手术率达2%～9.2%[2]。初次手术后，因症状无明显好转，或进一步加重，或合并其他症状而再手术者占0.8%[3]。我院腰椎间盘突出症初次手术失败率为1.3%。其中大部分病例，如术前能详细询问病史及体格检查，细致分析各种检查结果以明确诊断，严格手术适应证，定位准确，术式得当，操作仔细，可避免再次手术的痛苦。
2.1 腰椎间盘突出髓核摘除的方式有2种意见：一种认为手术仅需摘除变性突出的腰椎间盘髓核组织；另一种则认为应尽量摘除间隙内髓核组织，髓核遗留越多，复发率就越高，有学者因此而建议椎间盘手术，宜命名为“髓核摘除术”或“髓核次全摘除术”[4]。本组初次手术失败中5例，即因髓核遗留过多，术后很快又突出。因此，我们认同后者观点。
2.2 腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄约占37.6%[3，5]Pheasant等报道初次手术失败，56%为遗漏侧隐窝狭窄所造成[5]。本组6例因合并侧隐窝狭窄，未作解除致初次手术失败。故术时应根据临床表现，细心探查减压。同时，应注意手术时以既能减压又能维护脊柱稳定性的“有限减压”为宜[1]。另外，术中如查见椎间盘突出钙化或椎体后缘骨赘形成，压迫硬膜或神经根，宜同时予减压处理，以免影响疗效。
, 百拇医药
2.3 防止突出间隙遗漏和游离髓核块遗留。其关键是术前应全面掌握病史及各种检查结果，术中判断能否用探查所见情况，来解释整个临床表现，如不足以解释即宜扩大探查范围。尤其是对游离型椎间盘突出，因脱出髓核碎块在椎管内可移位，故不能仅满足于原突出间隙内髓核的取出。
2.4 腰椎间盘突出合并峡部裂脊柱滑脱者，手术时宜两者兼顾[2，3]。如摘除髓核时未作脊柱融合，常使患者症状不能及时完全地缓解。
2.5 引起腰腿痛的病因是多方面的。本组1例骶椎软骨肉瘤，初诊时拟L5、S1椎间盘突出，术后症状无改善，再次手术及病理证实初次手术为误诊。因此，不能简单地将腰腿痛原因归结为腰椎间盘突出。另外，神经后根节解剖变异或畸形并受压，也可引起神经根痛。临床上不能将此误作神经鞘瘤[6]，而切除或作活检。本组1例，由于我们认识不足，术中误将其部分切取送病检，引起相应临床症状。
, 百拇医药
2.6 虽然临床上反复强调，术中应防止定位错误，但仍有类似情况发生[2，5]。我们在临床实践中体会到，如能(1)掌握腰骶椎的解剖特点，术前明确是否有椎体变异，特别是有无移行椎畸形；(2)麻醉前作好压痛放射痛最明显处的标记；(3)术中轻轻牵拉手术间隙部位的神经根，观察放射痛是否与术前一致；(4)对定位疑问者，作必要的摄片定位，就可克服单纯依靠术中骨性标志定位的不足，最大限度地避免错误发生。
2.7 腰椎间盘突出症手术时，如遇神经根周围及椎间盘表面静脉破裂出血，可用明胶海绵压迫，在止血后最好将之小心取出，这既防止其可能引起的直接压迫；又防止其引起的继发性压迫，因Lee等认为明胶海绵植入后可转化为纤维组织，并可起桥梁作用使纤维组织顺其蔓延入椎管[5]加重疤痕形成。
2.8 目前自体脂肪块移植[1，5]被认为是预防椎板切除和椎间盘术后疤痕形成和粘连的最好材料，脂肪块厚度以3mm为宜[1]。本组1例在初次手术时，因置入的脂肪块过大，造成脂肪占位引起神经压迫症状。故脂肪块移植应避免过厚、过大，以免引起占位压迫，导致神经症状。■
, 百拇医药
作者简介：黄永辉(1966-)，男，江苏南通人，主治医师，学士学位。
电话：(0511)5021250-3154(办) 4416670(宅)
参考文献：
[1]杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志，1994，14(1)：60～63.
[2]陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中华骨科杂志，1991，11(2)：81～84.
[3]李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(5)：315～317.
[4]冉永欣，谷加炎，龚祖元，等.复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎间盘术称商榷[J].中华骨科杂志，1996，16(7)：423～425.
[5]周勇、沈根标.腰椎间盘突出症的外科治疗及疗效不佳的因素[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(1)：41～43.
[6]Vanderlinden RG.Subarticular entrapment of the dorsal root ganglion as a cause of sciatic pain [J].Spine,1984,9(1):19～25.
收稿日期：1999-03-15
修回日期：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：镇江医学院附属医院骨科，江苏省 212001
关键词：腰椎间盘突出；手术失败；原因；对策
中国矫形外科杂志000235摘 要：目的：通过对腰椎间盘突出症初次手术失误的原因分析，提出减少手术失误的预防措施。方法：对自1977年3月～1997年11月因初次手术失误，导致手术失败而再次手术的19例病例的再次手术前检查、再手术探查及病理检查结果进行分析。结果：初次手术失误原因主要是髓核遗留过多、多间隙间盘突出遗漏、椎管狭窄未减压、漏诊误诊及术中定位错误。19例再手术后经平均3.1年随诊，优良率78.9%。结论：术前细致检查明确诊断，术中定位准确、术式得当、操作仔细是减少手术失误的关键。
分类号：R681.53 文献标识码：B
, http://www.100md.com 文章编号：1005-8478(2000)02-0198-02
Analysis of Cause and Treatment for Failed Initial Operation in Lumbar Disc Herniation
HUANG Yong-hui SHEN Tie-cheng YUAN Sheng-mao▲
1977年3月～1997年11月，我院共手术治疗腰椎间盘突出症946例，再手术者45例，其中19例初次手术后，症状无好转或加重或产生其他症状而再次手术治疗。本文拟通过对初次手术失误的原因分析，提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男13例，女6例。初次手术时年龄25～61岁，平均40.9岁。初次手术后3周～2年再次手术治疗，平均5个月。13例在我院行初次手术，初次手术失败率为1.3%。另外6例由外院转入。
, http://www.100md.com
1.2 经再次手术前检查再手术探查及病理检查证实，初次手术失误的原因(一些病例同时存在几种原因)：(1)多处椎间盘突出未完全处理者4例；(2)髓核遗留过多，术后很快又突出者5例；(3)游离髓核脱入椎管，手术遗漏2例；(4)椎体后缘骨赘未切除2例；(5)峡部裂合并椎间盘突出仅处理突出者1例；(6)合并椎管狭窄未予减压者6例；(7)漏诊误诊2例；(8)术中定位错误1例；(9)明胶海绵放置不当1例；(10)术中脂肪块移植不当1例；(11)硬膜囊破裂处理不当1例；(12)神经根碎骨块压迫引起症状者1例；
1.3 再次手术治疗结果 术后随访7个月～6年，平均3.1年。按照中华骨科学会脊柱外科学组1993年所订的评定标准[1]，结果：优8例，良7例，差4例，优良率为78.9%。4例疗效差，包括2例诊断错误；1例硬脊膜破裂缺损处理不当及1例多间隙椎间盘突出遗漏，经较长时间保守观察而再手术。
2 讨 论
, http://www.100md.com
文献报道，腰椎间盘突出症再手术率达2%～9.2%[2]。初次手术后，因症状无明显好转，或进一步加重，或合并其他症状而再手术者占0.8%[3]。我院腰椎间盘突出症初次手术失败率为1.3%。其中大部分病例，如术前能详细询问病史及体格检查，细致分析各种检查结果以明确诊断，严格手术适应证，定位准确，术式得当，操作仔细，可避免再次手术的痛苦。
2.1 腰椎间盘突出髓核摘除的方式有2种意见：一种认为手术仅需摘除变性突出的腰椎间盘髓核组织；另一种则认为应尽量摘除间隙内髓核组织，髓核遗留越多，复发率就越高，有学者因此而建议椎间盘手术，宜命名为“髓核摘除术”或“髓核次全摘除术”[4]。本组初次手术失败中5例，即因髓核遗留过多，术后很快又突出。因此，我们认同后者观点。
2.2 腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄约占37.6%[3，5]Pheasant等报道初次手术失败，56%为遗漏侧隐窝狭窄所造成[5]。本组6例因合并侧隐窝狭窄，未作解除致初次手术失败。故术时应根据临床表现，细心探查减压。同时，应注意手术时以既能减压又能维护脊柱稳定性的“有限减压”为宜[1]。另外，术中如查见椎间盘突出钙化或椎体后缘骨赘形成，压迫硬膜或神经根，宜同时予减压处理，以免影响疗效。
, 百拇医药
2.3 防止突出间隙遗漏和游离髓核块遗留。其关键是术前应全面掌握病史及各种检查结果，术中判断能否用探查所见情况，来解释整个临床表现，如不足以解释即宜扩大探查范围。尤其是对游离型椎间盘突出，因脱出髓核碎块在椎管内可移位，故不能仅满足于原突出间隙内髓核的取出。
2.4 腰椎间盘突出合并峡部裂脊柱滑脱者，手术时宜两者兼顾[2，3]。如摘除髓核时未作脊柱融合，常使患者症状不能及时完全地缓解。
2.5 引起腰腿痛的病因是多方面的。本组1例骶椎软骨肉瘤，初诊时拟L5、S1椎间盘突出，术后症状无改善，再次手术及病理证实初次手术为误诊。因此，不能简单地将腰腿痛原因归结为腰椎间盘突出。另外，神经后根节解剖变异或畸形并受压，也可引起神经根痛。临床上不能将此误作神经鞘瘤[6]，而切除或作活检。本组1例，由于我们认识不足，术中误将其部分切取送病检，引起相应临床症状。
, 百拇医药
2.6 虽然临床上反复强调，术中应防止定位错误，但仍有类似情况发生[2，5]。我们在临床实践中体会到，如能(1)掌握腰骶椎的解剖特点，术前明确是否有椎体变异，特别是有无移行椎畸形；(2)麻醉前作好压痛放射痛最明显处的标记；(3)术中轻轻牵拉手术间隙部位的神经根，观察放射痛是否与术前一致；(4)对定位疑问者，作必要的摄片定位，就可克服单纯依靠术中骨性标志定位的不足，最大限度地避免错误发生。
2.7 腰椎间盘突出症手术时，如遇神经根周围及椎间盘表面静脉破裂出血，可用明胶海绵压迫，在止血后最好将之小心取出，这既防止其可能引起的直接压迫；又防止其引起的继发性压迫，因Lee等认为明胶海绵植入后可转化为纤维组织，并可起桥梁作用使纤维组织顺其蔓延入椎管[5]加重疤痕形成。
2.8 目前自体脂肪块移植[1，5]被认为是预防椎板切除和椎间盘术后疤痕形成和粘连的最好材料，脂肪块厚度以3mm为宜[1]。本组1例在初次手术时，因置入的脂肪块过大，造成脂肪占位引起神经压迫症状。故脂肪块移植应避免过厚、过大，以免引起占位压迫，导致神经症状。■
, 百拇医药
作者简介：黄永辉(1966-)，男，江苏南通人，主治医师，学士学位。
电话：(0511)5021250-3154(办) 4416670(宅)
参考文献：
[1]杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志，1994，14(1)：60～63.
[2]陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中华骨科杂志，1991，11(2)：81～84.
[3]李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(5)：315～317.
[4]冉永欣，谷加炎，龚祖元，等.复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎间盘术称商榷[J].中华骨科杂志，1996，16(7)：423～425.
[5]周勇、沈根标.腰椎间盘突出症的外科治疗及疗效不佳的因素[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(1)：41～43.
[6]Vanderlinden RG.Subarticular entrapment of the dorsal root ganglion as a cause of sciatic pain [J].Spine,1984,9(1):19～25.
收稿日期：1999-03-15
修回日期：1999-10-08, http://www.100md.com