终末期肾病高血压的发病机制和治疗
作者：谢红浪
单位：谢红浪(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；季大玺(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：终末期肾病；高血压；发病机制
肾脏病与透折肾移植杂志000216 季大玺 审校
高血压是导致终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一。1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高血压导致的ESRD患者数持续增长，已占ESRD人群28.5%[1]；欧洲的发病率从20年前的7%，上升至13%[2]，但在日本仅占6%[3]，南京军区南京总医院维持血液透析患者中也只占3.26%[4]，可能与诊断标准不同有关，因为进展至ESRD时，80%～90%患者都伴有高血压(表1)[5]，而此时原发肾脏疾病表现已不典型。
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表1 不同病因ESRD患者高血压发生率 肾病类型
高血压发生率(%)
慢性肾小球疾病
局灶性肾小球硬化
75～80
膜增生性肾炎
70～75
糖尿病肾病
70～80
膜性肾病
40～50
系膜增生性肾炎
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35～40
IgA肾病
25～30
肾脏/系统性淀粉样变性
10
APCKD*
60～70
慢性间质性肾炎
25～30
肾血管疾病
85～90
高血压
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100
肾硬化
90～100
*APCKD：成人多发性肾囊肿
高血压使肾功能恶化，后者进一步加重高血压；高血压也是心血管疾病的主要危险因素；而心血管疾病是透析和肾移植患者首要死亡原因，1993年欧洲接受肾脏替代治疗者死于心脏疾病占42%～37%，死于血管疾病占15%[2]；南京军区南京总医院1995～1999年统计血液透析(HD)患者死于脑血管疾病和心衰、肺水肿、心律失常者分别占36.7%和20%，但无一例死于心肌梗塞[4]。本文将就ESRD高血压的发病机制、治疗问题作一简述。
1 高血压的发病机制
ESRD时发生高血压原因是多方面的(表2)，心输出量(CO)和(或)总外周血管阻力(TRP)增高均可使血压升高[6]。
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表2 ESRD时高血压的发病机制 钠和容量超负荷
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高
交感活性增高
内源性洋地黄样物质
前列腺素/缓激肽异常
内皮衍生因子异常
促红细胞生成素
肾单位数量减少
甲状旁腺素(PTH)
动脉钙化
原发性高血压恶化
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肾血管性疾病
1.1 水、钠平衡与肾素-血管紧张素轴(RAS) 水钠潴留使心输出量增多，外周血管阻力增高，是透析患者高血压主要原因，也是难治性高血压的主要原因。容量负荷使血管阻力增加有多种途径：①哇巴因样钠-钾-ATP酶抑制剂释放，使细胞内钠和钙离子水平升高；②血管对内源性升压物质敏感性增强及自我调节作用；③贫血和动静脉内瘘的影响；④原有高血压对容量负荷的高敏感性。
清除过多的容量负荷达到干体重，可使多数患者高血压得到控制，这些患者血浆肾素活性(PRA)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平通常在正常范围，但在可交换钠增多时，明显升高。另有少数患者的高血压对容量负荷不敏感，与PRA和AngⅡ水平有关。AngⅡ使血管平滑肌收缩、促进神经末稍释放去甲肾上腺素，并能导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反应性降低，主动脉等大血管顺应性也降低，加重收缩期高血压和血管损伤。
1.2 交感神经系统活性增高 肾病和高血压患者交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)活性增高，血浆去甲肾上腺素(NE)水平升高。研究证实，SNS传入信号可能来源于肾脏。肾组织中有许多化学感受器和压力感受器，而肾脏传入神经在中枢神经系统的直接或间接投射区正好位于血压调节区，有人提出设想：交感神经信号起源于某种尿毒症代谢产物(腺苷、尿素等)对肾组织化学传感器的刺激，逆向传导至中枢神经系统，使传出的SNS活性增高、血压上升[7]。SNS活性增高对左心室肥厚和血压节律可能也有影响，但尚未被证实。
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Campese等[8]在脊髓的胸-10至腰-3节段切断双侧背侧束，可预防实验性慢性肾衰大鼠血压升高、延缓肾功能的恶化。Ye等[9]进一步证实，肾组织中注射石碳酸以后，下丘脑后部神经核NE释放增多，血压增高；肾切除后血压下降，NE也恢复正常水平。
白细胞介素-1β(IL-1β)、一氧化氮(NO)与SNS活性、血压之间存在着复杂联系。神经元型NO合成酶(nNOS)是抑制脑干SNS活性的重要因素，正常大鼠中枢神经系统基础SNS活性由局部产生的NO所调控，慢性肾衰大鼠nNOS表达增加，可能有助于削弱SNS活性，降低血压。IL-1β可促进许多器官内NOS的表达，包括平滑肌和内皮细胞，增加下丘脑和室旁核NOS-mRNA表达，在侧脑室中注入特异性IL-1β抗体，可使NE水平和血压升高，NOS-mRNA基因表达下降[10]。
1.3 内源性洋地黄样物质 内源性洋地黄样物质酷似哇巴因，可能与慢性肾功能衰竭患者钠敏感、低肾素性高血压有关。内源性洋地黄样物质可能产生于下丘脑或肾上腺皮质，能减少肾脏钠重吸收，但可抑制钠-钾-ATP酶，使细胞内钠离子浓度增高，钙离子外流受抑制，平滑肌钙浓度增加，血管张力增高。
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1.4 内皮衍生因子 内皮细胞具有强大内分泌活性，可释放多种血管活性物质，如NO、内皮素(ET)、前列环素和内皮衍生超极化因子(endothelium-derived hyperpolarizating factor，EDHF)等。NO具有强大扩张血管和抑制细胞增生、移行的作用，并能对抗动脉粥样硬化和血栓形成；ET则有血管收缩和促细胞增生活性[11]。
ESRD时血压增高可能与NO不足和ET过多有关。“一肾一钳”高血压动物模型酷似ESRD的血流动力学改变，通常先是容量负荷增多、心输出量增加引起血压升高，但最终外周血管阻力也增高。钳夹解除后出现利尿反应，血压和心输出量降低，但在解除钳夹同时抑制NO合成，血压则不能恢复；给予NO保护剂(N-乙酰-L-半胱氨酸)在钳夹时也能诱导利尿反应[12]。尿毒症患者血浆非对称性二甲基精氨酸水平增高，能抑制NO合成。故推测ESRD时发生高血压可能与NO相对不足有关。
有研究证实，部分患者ET-1水平与高血压相关(但非全部患者)。肾脏是ET-1主要代谢部位，肾功能损害时清除减少、半衰期延长，血浆水平增高，导致高血压(附图)[6]。内髓集合管处的ET-1水平降低，抑制钠和水重吸收的作用被减弱，可能与受体数量或敏感性改变有关。
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附图 肾功能损伤时ET-1导致高血压的可能途径
IMCD：内髓集合管
1.5 促红细胞生成素 促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)能使血液粘滞度增高，外周血管阻力增加，还可使缺氧所致血管扩张作用被削弱，致使血压升高，此外ET和RAS可能也起了重要作用。Brochu等[13]发现，选择性ETA受体拮抗剂和非选择性ETA/ETB受体拮抗剂都能有效降低慢性肾衰大鼠高血压；但只有前者能对抗慢性肾衰大鼠使用EPO后的血压升高，后者无效，说明ET参与了EPO使血压升高的发病机制，但ETA受体和ETB受体所起作用不同，可能与ETB受体有刺激内皮细胞NO释放的作用有关。
Barrett等[14]将大鼠血管平滑肌细胞与EPO(6～8 U/ml)共同培养，发现RAS系统成员(肾素、血管紧张素、AngⅡ受体1型和2型)的mRNA均有不同水平增高(40%～120%)，一些AngⅡ反应性因子(包括转化型生长因子-β、胰岛素样生长因子Ⅱ、表皮生长因子、c-fos及血小板衍生生长因子等)的mRNA水平也有升高；在培养基中加入血管紧张素转换酶抑制剂enalapril或AngⅡ受体拮抗剂losartan后，则只有AngⅡ受体mRNA的表达增加，其它mRNA均被抑制，AngⅡ与培养细胞的结合力，随着其受体mRNA表达增加而增高。该研究表明，EPO首先促进AngⅡ受体mRNA表达，由此介导了RAS mRNA和AngⅡ反应性基因转录。Barrett等的研究不仅提供了EPO升高血压的可能机制，也可用于解释其它肾素依赖性高血压的起源。但EPO促进AngⅡ受体mRNA表达的机制目前尚未阐明。
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1.6 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)使细胞内钙离子水平增高而升高血压。研究发现用维生素D控制甲旁亢，或行甲状旁腺切除，均能使患者血压降低；有作者报道阿法D3使PTH、血小板内钙离子水平和平均动脉压下降，但研究样本较小；另一研究发现，甲状旁腺切除9个月后，平均血压和血钙水平下降之间具有相关性。
1.7 肾血管疾病 虽然临床医师都知道肾动脉狭窄可以导致高血压，但该因素往往被忽略。白人老年高血压ESRD者，与配对黑人组相比存活率显著降低，可能与前组患者肾动脉粥样硬化的发生率较高有关。
2 高血压的治疗
研究发现腹膜透析和血液透析患者，高血压均控制不佳。1995年一组黑人患者平均透析49个月时，72%需要服用降压药，收缩压和舒张压均升高，24h血压节律颠倒。
2.1 控制水、盐摄入量 治疗ESRD高血压首先要调整水、盐摄入量，达到干体重。资料表明，80%～90%患者经充分透析达到干体重后，血压降至正常或易于控制。目前普遍存在透析间期体重增长过多的情况，中度限制盐的摄入量可有助于控制体重增长，却有悖于营养原则，故还要依赖透析超滤脱水。
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2.2 正确评估干体重 评价干体重是很棘手的实际问题。干体重有三种定义：①患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其它重要组分的含量均降到了再低一点就会发生低血压时的体重；②透析后使患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重；③透析后血压正常，直到下次透析也无需服用降压药的体重。
生物电阻抗体积描记、上腔静脉宽度、血球压积和测定精氨酸血管加压素(AVP)等确定总体水量的方法，常常仅限于科研工作；临床上可根据患者的体征、血压、胸片以及血压和容量变化的关系来估计干体重。但容量变化与血压并非绝对相关，Cheigh等监测患者24h血压，发现透析前血压与透析间期体重增长无相关性，可能与降压药有关，机体对容量增多的反应被削弱。降低血压首先要充分透析和超滤，而不是使用降压药。
降压药过多导致透析中低血压和超滤速度过快，是限制患者通过充分超滤达到干体重的重要因素，并可激活神经-体液因素，导致左心室肥厚，增加患者发病率和死亡率。因透析中低血压而超滤不充分者，应逐渐减少降压药用量、缓慢超滤，达到干体重和理想血压。可变钠透析与标准透析相比，钠蓄积量减少，有报道能减少降压药用量。
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2.3 合理使用降压药 由于高血压并非完全与容量相关，达到干体重也不能使所有患者的血压降至正常水平；而且在干体重情况下，容量负荷降至临界水平，严重影响了患者的正常生活，故许多患者还必需借助药物控制血压。同时降压药可能导致透析中低血压，干扰透析和超滤，影响透析间期血压控制，故使用降压药时应慎重，并根据药理学特点、透析对药物的影响及患者特点选用。
2.4 难治性高血压 有些透析患者在充分控制体重、使用足量降压药后，血压仍居高不下。此时要考虑所用的药物之间是否发生了拮抗，是否肾血管性高血压，或存在巨大肾囊肿。排除这些因素后，可加用长压定和β-阻滞剂；如血压仍不理想，则需重新评价体重。测定AVP发现绝大多数高血压患者都存在容量过多。
3 临床研究结论
治疗透析患者高血压，必需全面了解其心血管状态，包括各种危险因素和心脏结构、功能、超声心动图和动态血压等。血压应尽量接近正常，使日间平均血压<18.0/11.3kPa(135/85mmHg)，夜间<16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。控制透析间期体重增长和充分透析是控制血压最重要的手段，有作者提出如下建议：
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3.1 刚进入透析治疗时，应先降低患者干体重，逐渐减少降压药用量；
3.2 建立合理的时间表，年轻人在3～6周内，老年人在12～14周内完成第一步；
3.3 确定干体重后，如果血压仍未控制，可以继续使用或增加降压药，但要重新评价干体重；
3.4 理论上每天一次的降压药应在傍晚服用，并根据患者特殊性选用降压药；
3.5 增加透析剂量有助于控制血压：尿素下降率(URR)>65%，KT/V>1.5，CAPD每周尿素KT/V>2.0；
3.6 治疗其它危险因素，如戒酒、戒烟，纠正脂质代谢异常、糖尿病，增加活动量；
3.7 控制透析间期体重增长量<干体重5%；
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3.8 促红细胞生成素从小剂量开始，皮下给药，使血球压积缓慢升高至33%。
参考文献
1，Excerpts from the USRDS 1997 annual data report.Am J Kidney Dis，1997，30(Supppl l)：S40
2，Valderrabano F，Jones EHP，Mallick NP.Report on management of fenal failure in Europe，XXIV，1993.Nephrol Dial Transplant，1995，10(Suppl 5)：1
3，Valderrabano F，Gomez-Campdera F，Jones EHP.Hypertension as cause of end-stage renal disease：Lessons from international registries.Kidney Int，1998，54(S68)：S60
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4，Maillous LU，Haley WE.Hypertension in the ESRD patient：pathophysiology，therapy，outcomes，and future directions.Am J Kidney Dis，1998，32：705
5，谢红浪，季大玺，徐 斌等.南京金陵医院解放军肾脏研究所血液净化中心25年统计资料分析.待发表.
6，Martinez-Maldonado M.Hypertension in end-stage renal disease.Kidney Int，1998，54(S68)：S67
7，Campese VM.The kidney and the neurogenic control of blood pressure in renal disease.Opin Nephrol Hypertens，1999，8：213
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8，Campese UM，Kogosov E，Koss M.Renal afferent denervation prevents hypertension in rats with chronic renal failure.Hypertension，1995，25：878
9，Ye S，Ozgur B，Campese VE.Renal afferent impulses，the posterior hypothalamus，and hypertension in rats with chronic renal failure.Kidney Int，1997，51：722
10，Shibata M，pazrfenova H，Zucheman SL et al.Interleukin-1 beta peptides induce cerebral pial arteriolar dilation in anesthetized newborn pigs.Am J Physiol，1996，270：R1044
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11，Ruschitzka F，Corti R，Noll G et al.A rationale for treatment of endothelial dysfunction in hypertension.J Hypertens，1999，17(Suppl 1)：s25
12，Fenoy FJ，Tornel J，Madrid MI et al.Effects of Nω-Nitro-L-arginine and N-Acetyl-L-cysteine on the reversal of one-kidney，one-clip hypertension.Am J Hypertens，1997，10：1208
13，Brochu E，Lacasse-MS，Lariviere R et al.Differential effects of endothelin-1 antagonists on erythropoietin-induced hypertension in renal failure.J Am Soc Nephrol，1999，10：1440
14，Barrett JD，Zhang Z，Zhu JH et al.Erythropoietin upregulates angiotensin receptors in culutured rat vascular smooth muscle cells.J Hypertens，1998，16：1749
(1999-12-10收稿，2000-01-06修回)
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单位：谢红浪(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；季大玺(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：终末期肾病；高血压；发病机制
肾脏病与透折肾移植杂志000216 季大玺 审校
高血压是导致终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一。1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高血压导致的ESRD患者数持续增长，已占ESRD人群28.5%[1]；欧洲的发病率从20年前的7%，上升至13%[2]，但在日本仅占6%[3]，南京军区南京总医院维持血液透析患者中也只占3.26%[4]，可能与诊断标准不同有关，因为进展至ESRD时，80%～90%患者都伴有高血压(表1)[5]，而此时原发肾脏疾病表现已不典型。
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表1 不同病因ESRD患者高血压发生率 肾病类型
高血压发生率(%)
慢性肾小球疾病
局灶性肾小球硬化
75～80
膜增生性肾炎
70～75
糖尿病肾病
70～80
膜性肾病
40～50
系膜增生性肾炎
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35～40
IgA肾病
25～30
肾脏/系统性淀粉样变性
10
APCKD*
60～70
慢性间质性肾炎
25～30
肾血管疾病
85～90
高血压
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100
肾硬化
90～100
*APCKD：成人多发性肾囊肿
高血压使肾功能恶化，后者进一步加重高血压；高血压也是心血管疾病的主要危险因素；而心血管疾病是透析和肾移植患者首要死亡原因，1993年欧洲接受肾脏替代治疗者死于心脏疾病占42%～37%，死于血管疾病占15%[2]；南京军区南京总医院1995～1999年统计血液透析(HD)患者死于脑血管疾病和心衰、肺水肿、心律失常者分别占36.7%和20%，但无一例死于心肌梗塞[4]。本文将就ESRD高血压的发病机制、治疗问题作一简述。
1 高血压的发病机制
ESRD时发生高血压原因是多方面的(表2)，心输出量(CO)和(或)总外周血管阻力(TRP)增高均可使血压升高[6]。
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表2 ESRD时高血压的发病机制 钠和容量超负荷
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高
交感活性增高
内源性洋地黄样物质
前列腺素/缓激肽异常
内皮衍生因子异常
促红细胞生成素
肾单位数量减少
甲状旁腺素(PTH)
动脉钙化
原发性高血压恶化
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肾血管性疾病
1.1 水、钠平衡与肾素-血管紧张素轴(RAS) 水钠潴留使心输出量增多，外周血管阻力增高，是透析患者高血压主要原因，也是难治性高血压的主要原因。容量负荷使血管阻力增加有多种途径：①哇巴因样钠-钾-ATP酶抑制剂释放，使细胞内钠和钙离子水平升高；②血管对内源性升压物质敏感性增强及自我调节作用；③贫血和动静脉内瘘的影响；④原有高血压对容量负荷的高敏感性。
清除过多的容量负荷达到干体重，可使多数患者高血压得到控制，这些患者血浆肾素活性(PRA)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平通常在正常范围，但在可交换钠增多时，明显升高。另有少数患者的高血压对容量负荷不敏感，与PRA和AngⅡ水平有关。AngⅡ使血管平滑肌收缩、促进神经末稍释放去甲肾上腺素，并能导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反应性降低，主动脉等大血管顺应性也降低，加重收缩期高血压和血管损伤。
1.2 交感神经系统活性增高 肾病和高血压患者交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)活性增高，血浆去甲肾上腺素(NE)水平升高。研究证实，SNS传入信号可能来源于肾脏。肾组织中有许多化学感受器和压力感受器，而肾脏传入神经在中枢神经系统的直接或间接投射区正好位于血压调节区，有人提出设想：交感神经信号起源于某种尿毒症代谢产物(腺苷、尿素等)对肾组织化学传感器的刺激，逆向传导至中枢神经系统，使传出的SNS活性增高、血压上升[7]。SNS活性增高对左心室肥厚和血压节律可能也有影响，但尚未被证实。
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Campese等[8]在脊髓的胸-10至腰-3节段切断双侧背侧束，可预防实验性慢性肾衰大鼠血压升高、延缓肾功能的恶化。Ye等[9]进一步证实，肾组织中注射石碳酸以后，下丘脑后部神经核NE释放增多，血压增高；肾切除后血压下降，NE也恢复正常水平。
白细胞介素-1β(IL-1β)、一氧化氮(NO)与SNS活性、血压之间存在着复杂联系。神经元型NO合成酶(nNOS)是抑制脑干SNS活性的重要因素，正常大鼠中枢神经系统基础SNS活性由局部产生的NO所调控，慢性肾衰大鼠nNOS表达增加，可能有助于削弱SNS活性，降低血压。IL-1β可促进许多器官内NOS的表达，包括平滑肌和内皮细胞，增加下丘脑和室旁核NOS-mRNA表达，在侧脑室中注入特异性IL-1β抗体，可使NE水平和血压升高，NOS-mRNA基因表达下降[10]。
1.3 内源性洋地黄样物质 内源性洋地黄样物质酷似哇巴因，可能与慢性肾功能衰竭患者钠敏感、低肾素性高血压有关。内源性洋地黄样物质可能产生于下丘脑或肾上腺皮质，能减少肾脏钠重吸收，但可抑制钠-钾-ATP酶，使细胞内钠离子浓度增高，钙离子外流受抑制，平滑肌钙浓度增加，血管张力增高。
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1.4 内皮衍生因子 内皮细胞具有强大内分泌活性，可释放多种血管活性物质，如NO、内皮素(ET)、前列环素和内皮衍生超极化因子(endothelium-derived hyperpolarizating factor，EDHF)等。NO具有强大扩张血管和抑制细胞增生、移行的作用，并能对抗动脉粥样硬化和血栓形成；ET则有血管收缩和促细胞增生活性[11]。
ESRD时血压增高可能与NO不足和ET过多有关。“一肾一钳”高血压动物模型酷似ESRD的血流动力学改变，通常先是容量负荷增多、心输出量增加引起血压升高，但最终外周血管阻力也增高。钳夹解除后出现利尿反应，血压和心输出量降低，但在解除钳夹同时抑制NO合成，血压则不能恢复；给予NO保护剂(N-乙酰-L-半胱氨酸)在钳夹时也能诱导利尿反应[12]。尿毒症患者血浆非对称性二甲基精氨酸水平增高，能抑制NO合成。故推测ESRD时发生高血压可能与NO相对不足有关。
有研究证实，部分患者ET-1水平与高血压相关(但非全部患者)。肾脏是ET-1主要代谢部位，肾功能损害时清除减少、半衰期延长，血浆水平增高，导致高血压(附图)[6]。内髓集合管处的ET-1水平降低，抑制钠和水重吸收的作用被减弱，可能与受体数量或敏感性改变有关。
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附图 肾功能损伤时ET-1导致高血压的可能途径
IMCD：内髓集合管
1.5 促红细胞生成素 促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)能使血液粘滞度增高，外周血管阻力增加，还可使缺氧所致血管扩张作用被削弱，致使血压升高，此外ET和RAS可能也起了重要作用。Brochu等[13]发现，选择性ETA受体拮抗剂和非选择性ETA/ETB受体拮抗剂都能有效降低慢性肾衰大鼠高血压；但只有前者能对抗慢性肾衰大鼠使用EPO后的血压升高，后者无效，说明ET参与了EPO使血压升高的发病机制，但ETA受体和ETB受体所起作用不同，可能与ETB受体有刺激内皮细胞NO释放的作用有关。
Barrett等[14]将大鼠血管平滑肌细胞与EPO(6～8 U/ml)共同培养，发现RAS系统成员(肾素、血管紧张素、AngⅡ受体1型和2型)的mRNA均有不同水平增高(40%～120%)，一些AngⅡ反应性因子(包括转化型生长因子-β、胰岛素样生长因子Ⅱ、表皮生长因子、c-fos及血小板衍生生长因子等)的mRNA水平也有升高；在培养基中加入血管紧张素转换酶抑制剂enalapril或AngⅡ受体拮抗剂losartan后，则只有AngⅡ受体mRNA的表达增加，其它mRNA均被抑制，AngⅡ与培养细胞的结合力，随着其受体mRNA表达增加而增高。该研究表明，EPO首先促进AngⅡ受体mRNA表达，由此介导了RAS mRNA和AngⅡ反应性基因转录。Barrett等的研究不仅提供了EPO升高血压的可能机制，也可用于解释其它肾素依赖性高血压的起源。但EPO促进AngⅡ受体mRNA表达的机制目前尚未阐明。
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1.6 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)使细胞内钙离子水平增高而升高血压。研究发现用维生素D控制甲旁亢，或行甲状旁腺切除，均能使患者血压降低；有作者报道阿法D3使PTH、血小板内钙离子水平和平均动脉压下降，但研究样本较小；另一研究发现，甲状旁腺切除9个月后，平均血压和血钙水平下降之间具有相关性。
1.7 肾血管疾病 虽然临床医师都知道肾动脉狭窄可以导致高血压，但该因素往往被忽略。白人老年高血压ESRD者，与配对黑人组相比存活率显著降低，可能与前组患者肾动脉粥样硬化的发生率较高有关。
2 高血压的治疗
研究发现腹膜透析和血液透析患者，高血压均控制不佳。1995年一组黑人患者平均透析49个月时，72%需要服用降压药，收缩压和舒张压均升高，24h血压节律颠倒。
2.1 控制水、盐摄入量 治疗ESRD高血压首先要调整水、盐摄入量，达到干体重。资料表明，80%～90%患者经充分透析达到干体重后，血压降至正常或易于控制。目前普遍存在透析间期体重增长过多的情况，中度限制盐的摄入量可有助于控制体重增长，却有悖于营养原则，故还要依赖透析超滤脱水。
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2.2 正确评估干体重 评价干体重是很棘手的实际问题。干体重有三种定义：①患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其它重要组分的含量均降到了再低一点就会发生低血压时的体重；②透析后使患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重；③透析后血压正常，直到下次透析也无需服用降压药的体重。
生物电阻抗体积描记、上腔静脉宽度、血球压积和测定精氨酸血管加压素(AVP)等确定总体水量的方法，常常仅限于科研工作；临床上可根据患者的体征、血压、胸片以及血压和容量变化的关系来估计干体重。但容量变化与血压并非绝对相关，Cheigh等监测患者24h血压，发现透析前血压与透析间期体重增长无相关性，可能与降压药有关，机体对容量增多的反应被削弱。降低血压首先要充分透析和超滤，而不是使用降压药。
降压药过多导致透析中低血压和超滤速度过快，是限制患者通过充分超滤达到干体重的重要因素，并可激活神经-体液因素，导致左心室肥厚，增加患者发病率和死亡率。因透析中低血压而超滤不充分者，应逐渐减少降压药用量、缓慢超滤，达到干体重和理想血压。可变钠透析与标准透析相比，钠蓄积量减少，有报道能减少降压药用量。
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2.3 合理使用降压药 由于高血压并非完全与容量相关，达到干体重也不能使所有患者的血压降至正常水平；而且在干体重情况下，容量负荷降至临界水平，严重影响了患者的正常生活，故许多患者还必需借助药物控制血压。同时降压药可能导致透析中低血压，干扰透析和超滤，影响透析间期血压控制，故使用降压药时应慎重，并根据药理学特点、透析对药物的影响及患者特点选用。
2.4 难治性高血压 有些透析患者在充分控制体重、使用足量降压药后，血压仍居高不下。此时要考虑所用的药物之间是否发生了拮抗，是否肾血管性高血压，或存在巨大肾囊肿。排除这些因素后，可加用长压定和β-阻滞剂；如血压仍不理想，则需重新评价体重。测定AVP发现绝大多数高血压患者都存在容量过多。
3 临床研究结论
治疗透析患者高血压，必需全面了解其心血管状态，包括各种危险因素和心脏结构、功能、超声心动图和动态血压等。血压应尽量接近正常，使日间平均血压<18.0/11.3kPa(135/85mmHg)，夜间<16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。控制透析间期体重增长和充分透析是控制血压最重要的手段，有作者提出如下建议：
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3.1 刚进入透析治疗时，应先降低患者干体重，逐渐减少降压药用量；
3.2 建立合理的时间表，年轻人在3～6周内，老年人在12～14周内完成第一步；
3.3 确定干体重后，如果血压仍未控制，可以继续使用或增加降压药，但要重新评价干体重；
3.4 理论上每天一次的降压药应在傍晚服用，并根据患者特殊性选用降压药；
3.5 增加透析剂量有助于控制血压：尿素下降率(URR)>65%，KT/V>1.5，CAPD每周尿素KT/V>2.0；
3.6 治疗其它危险因素，如戒酒、戒烟，纠正脂质代谢异常、糖尿病，增加活动量；
3.7 控制透析间期体重增长量<干体重5%；
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3.8 促红细胞生成素从小剂量开始，皮下给药，使血球压积缓慢升高至33%。
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(1999-12-10收稿，2000-01-06修回)
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