糖尿病肾病腹膜透析常见临床问题
作者：俞雨生
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：糖尿病；终末期肾病；腹膜透析
肾脏病与透折肾移植杂志000221
近十年来，糖尿病肾病所导致的终末期肾病(End-Stage Renal Diease，ESRD)在我国呈明显增长趋势，其中绝大部分需要接受透析治疗，但这类患者究竟采用何种透析方式最为合适，以及透析方法对这类患者的远期预后有何影响一直未有定论。尽管从理论上讲，腹膜透析(PD)由于无需做动-静脉瘘，故透析患者的心血管系统负荷较血透要小，而腹腔中注射胰岛素使血糖的控制更加简便和符合生理，还因为PD过程中机体内容量波动较小，多数患者的内环境相对稳定，更利于其耐受，所以临床上普遍认为糖尿病肾病患者应该更适用PD方式。但在临床实践过程中发现情况未必如此，据美国肾脏资料系统(United Stats Renal Data System，USRDS)的统计资料表明，老年糖尿病患者PD后的远期生存率低于血液透析(HD)，突出表现在心血管系统的死亡率明显高于HD患者(如心肌梗塞)，而与感染相关的死亡相对危险因素亦比HD高35%[1]。产生这种差异的原因究竟是由于患者的选择上存在差别，还是透析方式本身或是患者合并其它并发症的影响所致至今仍不清楚。这一发现至少给临床医师提出以下问题：为何糖尿病肾病患者PD后心血管系统合并症高发?其原因究竟是PD本身(透析方式、透析液成分)所致，还是患者选择不当、年龄因素、遗传背景或伴随疾病等因素所造成，这些问题将成为今后临床研究工作的重点。
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1 糖尿病PD患者所面临的主要临床问题
1.1 透析液不符合患者的生理状况 当前市场上供应的腹透液品种单一，绝大多数以右旋葡萄糖为主要渗透剂。其缺点非常明显，不仅葡萄糖含量高，透析后可引起代谢紊乱(如高血糖、高胰岛素血症、高脂血症和肥胖)，而且含葡萄糖的腹透液需要有较低pH的酸性环境，以防止腹透液中的葡萄糖在高压消毒时发生焦化。更重要的是透析液中的葡萄糖被吸收后，可以在体内产生大量的终末糖基化产物(Advanced Glycosylation end Products，AGEs)，AGEs可以与机体多个组织细胞(如血管平滑肌细胞、内皮细胞等)上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其它功能障碍。有研究表明，PD患者随着透析时间的延长，其透析的效能呈逐渐下降趋势，究其原因，绝大多数患者腹膜及血管基膜明显增厚，糖尿病患者更是如此。在这些患者中，无论是超滤液中还是在间皮细胞及腹膜毛细血管疏松层中，均可发现早期或晚期糖基化产物水平增高或沉积。这些现象也足以解释为什么糖尿病PD患者的预后不如非糖尿病PD患者，AGEs造成腹膜功能下降可能是重要因素之一。
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1.2 血糖控制困难 由于糖尿病患者透析后大量葡萄糖的吸收，以及透析袋及管路对胰岛素的吸附作用，使血糖控制更加困难，患者常常需要增加胰岛素的用量(最高可达皮下胰岛素注射用量的3～4倍)。还因腹腔内注射胰岛素，使腹膜炎的发生率、腹膜硬化、肝包膜下脂肪变性的危险性明显上升。
1.3 糖尿病类型与腹透远期预后的关系不明 众所周知，1型糖尿病(胰岛素缺乏)与2型糖尿病(胰岛素拮抗)在发病机制及预后上明显不同。而目前临床上观察糖尿病PD患者的预后并没有将这两型患者分开统计，亦未注意到在2型糖尿病患者中，终末期肾衰的发生是否与死亡相对危险因素增加之间有明显的内在联系。而是将所有的糖尿病患者作为同一种疾病进行综合统计，判断预后，其结果难以准确地反映糖尿病患者的实际状况。事实上PD后大量的葡萄糖经腹腔吸收后，其体内的病理生理变化在两种类型的糖尿病患者明显不同。此外，2型糖尿病患者本身也会因遗传基因及环境因素的不同，在流行病学及预后上就会有很大的差异。近期的研究表明，55岁以下的1型糖尿病PD患者的生存率与非糖尿病PD患者相差无几，1年和5年的生存率分别为92%和57%，这一结果也与HD患者的生存率相类似。但对于老年2型糖尿病PD患者，生存率明显下降，1年和5年的生存率仅74%和5%。因此，临床上就需要进一步确定1型和2型糖尿病PD患者的预后是否一致，并且寻找出差别所在。现阶段年龄因素只反映了两型糖尿病PD患者不同预后的一个方面，但导致它们之间真正的差异仍需要加以研究。从病理生理特点上看，胰岛素缺乏型糖尿病与胰岛素拮抗型糖尿病在PD期间对胰岛素的反应可能有明显的不同，前者对腹腔注射胰岛素的反应较好，而后者由于腹腔内葡萄糖的吸收以及胰岛素的拮抗等原因，对腹腔内注射胰岛素的反应不如前者，常常导致本已增高的外周血胰岛素水平进一步升高。所以，在糖尿病患者选择PD时，应该尽可能地将1型糖尿病、1型糖尿病有酮症倾向及2型糖尿病患者区别开来，分别加以对待。
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1.4 心血管系统合并症高发 糖尿病患者无论合并肾脏损害与否，其心血管系统的患病率亦非常突出，患者透析后更是如此。其危险因素包括患者自身有心脏病家族史、高脂血症、吸烟、运动减少、高血压、低高密度脂蛋白血症、血小板粘附性增加、血液纤维蛋白原增高以及血糖控制不理想等。但透析患者与普通患者相比，除与这些关系非常密切外，还因其常常合并其它一些因素，触发或加重了心脏损害，如：肾性贫血，会使心输出量增高；细胞外液增加也会引起心脏前负荷增加；继发性甲旁亢也可造成左心室功能紊乱；代谢性酸中毒及电解质紊乱(如高血钾)可以引起心脏传导及收缩力的异常等。所有这些因素都会使心脏始终处于高负荷状态，继而使患者很早出现左右心室的扩张、肥厚、心肌收缩力下降以及心功能衰竭。就其对心脏功能的影响上看，由于PD与一些代谢性因素(如肥胖、高血脂症、高血糖)的关系较HD更为密切，因而也从某种程度上更增加了合并心血管系统疾病的机会。在一组大系列的观察中发现，糖尿病与心血管系统的并发症关系非常密切(表1)。在PD的初期，糖尿病患者中合并缺血性心脏病、末梢血管病及心衰等心脏病危险因素的发生率均明显高于非糖尿病患者。而且，长期随访结果显示，合并这些危险因素的多少直接关系到患者预后的好坏。最近的研究表明，糖尿病患者PD过程中，血液中纤维蛋白原及其它非脂质危险因素与HD患者有明显的差别。前者血浆肾素、醛固酮及儿茶酚胺水平明显高于容量状态稳定的HD患者。动物实验也发现，食入大量碳水化合物后，可以促进外周血去甲肾上腺素水平的增高，而限制其摄入则反之。PD治疗实际上使糖尿病患者始终处于一种碳水化合物过饱和状态，由此认为这种状态可能与PD患者的心血管系统合并症高发有关，特别是老年PD患者。因此，在临床上应该注意密切观察这类问题，积极预防和处置这类合并症。
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表1 开始CAPD治疗时的心脏危险因素
非糖尿病
患者
(n＝201)
糖尿病
患者
(n＝52)
贫血(Hct<28%)
89
86
高血压(>18.7/12.0 kPa)
51
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85
需降压治疗
55
92
高胆固醇血症(ch>7.28mmol/L)
17
17
心脏病
34
71
末梢性血管疾病
31
83
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脑血管疾病
3
19
X线心胸比例<0.5
58
77
1.5 感染 近年来PD患者的感染合并症已明显减少，但在糖尿病透析中感染的现象仍不时发生，尤其是与透析导管相关的感染(如窦道感染)，发生率明显高于腹膜炎。这些因素也常常是导致糖尿病PD患者透析失败、拔管甚至死亡的重要原因。
1.6 脂质代谢紊乱 PD发生脂质紊乱的机会明显多于HD，尤其表现为总胆固醇、甘油三酯及载脂蛋白B(Apo B)水平的升高，以及低高密度脂蛋白血症。可能与前者在透析过程中过多的葡萄糖被吸收后转化，以及低白蛋白血症较HD更普遍，促进肝脏合成增加有关。脂质代谢紊乱可能是PD患者，尤其是老年患者合并高心血管系统并发症的重要原因之一。
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1.7 高血压 糖尿病透析患者合并高血压极为普遍，但PD患者与HD患者在控制血压方面有所差别。前者依赖腹透液持续地超滤作用降低血压，而后者则通过间隙性快速超滤机制控制血压，但仍有不少患者血压还是难以控制。因此，掌握高血压的治疗时机及合理选择降压的药物对于临床医师来说尤为重要。事实上临床上多数患者发现血压增高是通过其主诉，因此早期极易被忽视。降压药选择不当也会造成PD患者残余肾功能丧失或下降，影响透析充分性，糖尿病合并充血性心衰患者的预后与降压药的使用亦有明显的关系。所以，对于糖尿病患者来说，定期地监测患者的血压，合理地选择降压药物，使之既能保护残余肾功能，又可以减轻心脏功能负荷也将引起临床医师的重视。
1.8 其它 也有不少PD患者常常合并末梢血管病，尤其是使用促红细胞生成素(EPO)后，可能与血液粘滞度增加有关。2 糖尿病患者腹透治疗的未来展望
糖尿病PD患者与非糖尿病PD患者的治疗无根本差别，但前者更强调血糖的控制，以预防和减少这类患者各种合并症的发生。因此，改变腹透液的成分，使之更加适应糖尿病患者的生理状态是未来发展的方向。目前可作为透析液渗透剂的原料很多，但已用于临床或试用于临床的有以下几种(表2)。
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表2 透析液中渗透剂的类型及优缺点 渗透剂
分子量
特 点
小分子渗透剂
葡萄糖
182
价廉，易产生腹膜刺激及高血脂、肥胖、高胰岛素血症
氨基酸
100～200
可增加渗透性，有助于氮平衡，但易导致酸中毒
大分子渗透剂
葡聚糖
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60 000～200 000
渗透性强，但易出现腹腔内出血、超滤作用差
多聚糖
250～20 000
渗透作用维持时间长，但会导致麦芽糖滞留
肽类
1 000～2 000
超滤作用好，可增加氨基酸水平，但易产生过敏
2.1 氨基酸 目前试用于临床的有1.1%的氨基酸透析液(Nutrineal＠；Baxter，Deerfield IL，USA)。该透析液的特点是以氨基酸作为渗透剂(每袋2L可提供22g氨基酸)，不含有葡萄糖成分，其渗透压与标准的2.5%葡萄糖腹透液相类似(365 Osmmol/L vs 396 Osmmol/L)。不仅可以产生超滤作用，还可以直接补充人体所缺乏的营养物质，特别适用于糖尿病PD患者，尤其是合并有营养不良的透析患者[2，3]。也有人采用2.7%氨基酸与0.5%葡萄糖混合后制成腹透液，可以达到减少葡萄糖的用量，又可以增加营养成分补充的目的。有研究表明，PD患者中营养不良的发生率高达18%～56%，主要好发于老年及糖尿病患者。采用Nutrineal后，相当于每天向70kg的成年人提供0.3g/(kg*d)的氨基酸。CAPD患者使用氨基酸透析液后，多数患者负氮平衡逆转，血清转铁蛋白、白蛋白显著升高，营养状况明显改善。但是，有些患者使用这类透析液后会产生或加重酸中毒，对于一些有酮症倾向的患者使用时要慎重。
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2.2 多聚糖(polyglucose) 以多聚糖作为透析液的渗透剂。多聚糖是由淀粉水解后产生的一种分子量较大的低聚糖分子，它呈等渗状态，其超滤作用是通过胶体渗透压来获得的。目前试用于临床的产品有Extraneal＠(7.5% Icodextrin，Baxter Healthcare)。Extraneal＠所含多聚糖具有较长的分子链，平均分子量为16 000，约为葡萄糖分子量的100倍。这类透析液的特点是：①渗透压维持时间长。多聚糖维持腹腔内的渗透压浓度一般可达12h之久，无论是超滤作用的维持时间还是超滤量均较葡萄糖优越；②透析效能较普通透析液好。使用Icodextrin的患者24h透析液肌酐清除率均明显增加；③AGEs形成少。无论是体内还是体内实验都表明，Icodextrin作为透析液，仅25%可以被腹膜吸收，此间无论是血液中还是透出液中的AGEs含量均明显少于普通腹透液透析患者，这对于糖尿病PD患者来讲是非常有益的；④安全性较好。Extraneal自1988年首次进入临床试用，至今已长达十余年之久，从长期的前瞻性观察表明，每天使用一次多聚糖透析液，未发现有任何副作用；⑤麦芽糖积聚。多聚糖在体内代谢后生成大量的麦芽糖，虽然从超滤作用的角度看，麦芽糖起着非常重要的作用，但持续高麦芽糖血症究竟会对机体产生何种影响，目前尚未观察到。迄今为止，不少患者已连续使用超过4年，其中包括有糖尿病患者，未见任何异常现象，尤其是高血糖状态[4～8]。因此，有人建议对于超滤不良的CAPD患者或APD患者，当白天需要“干腹”状态时，可采用多聚糖透析液透析，发挥其超滤时间较长的作用。但是，在合并腹膜炎状态下，由于腹膜充血肿胀，腹膜孔径堵塞，不宜使用多聚糖透析液。
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由于以上两种透析液仅仅处于临床试用阶段，其确切的治疗效果目前还没有最后定论。但从理论上及初步临床运用的情况看，这些透析液无论在改善透析效能方面还是对腹膜损伤等方面的影响，均要较目前临床上所普遍使用的葡萄糖透析液优越，尤其是对糖尿病患者，所以值得临床医师加以关注。 参考文献
1，Bloembergen WE，Port FK，Mauger EA et al.A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis.J Am Soc Nephrol，1995，6：177
2，Jones MR，Gehr TW，Burkart JM et al.Replacement of amino acid and protein losses with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution.Perit Dial Int，1998，18(2)：210
, 百拇医药
3，Martis L，Chen C，Moberly JB.Peritoneal dialysis solutions for the 21st century.Artif Organs，1998 Jan，22(1)：13
4，Shckley TR，Martis L，Tranaeys AP et al.New developments in peritoneal dialysis solutions.Perit Sial Int，1999，Suppl 2：s429
5，Woodrow G，Stables G，Oldroyd B et al.Comparison of icodextrin and glucose solutions for the daytime dwell in automated peritoneal dialysis.Nephrol Dial Transplant，1999 Jun，14(6)：1530
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6，Posthuma N，ter Wee PM，Verbrugh HA et al.Icodextrin instead of glucose during the daytime dwell in CCPD increases ultrafiltration and 24-h dialysate creatinine clearance.Nephrol Dial Transplant，1997 Mar，12(3)：550
7，Chen CJ，Moberly JB，Martis L.New developments in peritoneal dialysis solution.Adv Perit Dialy，1998，14：116
8，Barre DE，Chen C，Cooker L et al.Decreased in vitro formation of AGEs with extraneal solution compared to dextrose-containing peritoneal dialysis solutions.Adv Perit Dial，1999，15：12
(2000-02-29收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：糖尿病；终末期肾病；腹膜透析
肾脏病与透折肾移植杂志000221
近十年来，糖尿病肾病所导致的终末期肾病(End-Stage Renal Diease，ESRD)在我国呈明显增长趋势，其中绝大部分需要接受透析治疗，但这类患者究竟采用何种透析方式最为合适，以及透析方法对这类患者的远期预后有何影响一直未有定论。尽管从理论上讲，腹膜透析(PD)由于无需做动-静脉瘘，故透析患者的心血管系统负荷较血透要小，而腹腔中注射胰岛素使血糖的控制更加简便和符合生理，还因为PD过程中机体内容量波动较小，多数患者的内环境相对稳定，更利于其耐受，所以临床上普遍认为糖尿病肾病患者应该更适用PD方式。但在临床实践过程中发现情况未必如此，据美国肾脏资料系统(United Stats Renal Data System，USRDS)的统计资料表明，老年糖尿病患者PD后的远期生存率低于血液透析(HD)，突出表现在心血管系统的死亡率明显高于HD患者(如心肌梗塞)，而与感染相关的死亡相对危险因素亦比HD高35%[1]。产生这种差异的原因究竟是由于患者的选择上存在差别，还是透析方式本身或是患者合并其它并发症的影响所致至今仍不清楚。这一发现至少给临床医师提出以下问题：为何糖尿病肾病患者PD后心血管系统合并症高发?其原因究竟是PD本身(透析方式、透析液成分)所致，还是患者选择不当、年龄因素、遗传背景或伴随疾病等因素所造成，这些问题将成为今后临床研究工作的重点。
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1 糖尿病PD患者所面临的主要临床问题
1.1 透析液不符合患者的生理状况 当前市场上供应的腹透液品种单一，绝大多数以右旋葡萄糖为主要渗透剂。其缺点非常明显，不仅葡萄糖含量高，透析后可引起代谢紊乱(如高血糖、高胰岛素血症、高脂血症和肥胖)，而且含葡萄糖的腹透液需要有较低pH的酸性环境，以防止腹透液中的葡萄糖在高压消毒时发生焦化。更重要的是透析液中的葡萄糖被吸收后，可以在体内产生大量的终末糖基化产物(Advanced Glycosylation end Products，AGEs)，AGEs可以与机体多个组织细胞(如血管平滑肌细胞、内皮细胞等)上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其它功能障碍。有研究表明，PD患者随着透析时间的延长，其透析的效能呈逐渐下降趋势，究其原因，绝大多数患者腹膜及血管基膜明显增厚，糖尿病患者更是如此。在这些患者中，无论是超滤液中还是在间皮细胞及腹膜毛细血管疏松层中，均可发现早期或晚期糖基化产物水平增高或沉积。这些现象也足以解释为什么糖尿病PD患者的预后不如非糖尿病PD患者，AGEs造成腹膜功能下降可能是重要因素之一。
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1.2 血糖控制困难 由于糖尿病患者透析后大量葡萄糖的吸收，以及透析袋及管路对胰岛素的吸附作用，使血糖控制更加困难，患者常常需要增加胰岛素的用量(最高可达皮下胰岛素注射用量的3～4倍)。还因腹腔内注射胰岛素，使腹膜炎的发生率、腹膜硬化、肝包膜下脂肪变性的危险性明显上升。
1.3 糖尿病类型与腹透远期预后的关系不明 众所周知，1型糖尿病(胰岛素缺乏)与2型糖尿病(胰岛素拮抗)在发病机制及预后上明显不同。而目前临床上观察糖尿病PD患者的预后并没有将这两型患者分开统计，亦未注意到在2型糖尿病患者中，终末期肾衰的发生是否与死亡相对危险因素增加之间有明显的内在联系。而是将所有的糖尿病患者作为同一种疾病进行综合统计，判断预后，其结果难以准确地反映糖尿病患者的实际状况。事实上PD后大量的葡萄糖经腹腔吸收后，其体内的病理生理变化在两种类型的糖尿病患者明显不同。此外，2型糖尿病患者本身也会因遗传基因及环境因素的不同，在流行病学及预后上就会有很大的差异。近期的研究表明，55岁以下的1型糖尿病PD患者的生存率与非糖尿病PD患者相差无几，1年和5年的生存率分别为92%和57%，这一结果也与HD患者的生存率相类似。但对于老年2型糖尿病PD患者，生存率明显下降，1年和5年的生存率仅74%和5%。因此，临床上就需要进一步确定1型和2型糖尿病PD患者的预后是否一致，并且寻找出差别所在。现阶段年龄因素只反映了两型糖尿病PD患者不同预后的一个方面，但导致它们之间真正的差异仍需要加以研究。从病理生理特点上看，胰岛素缺乏型糖尿病与胰岛素拮抗型糖尿病在PD期间对胰岛素的反应可能有明显的不同，前者对腹腔注射胰岛素的反应较好，而后者由于腹腔内葡萄糖的吸收以及胰岛素的拮抗等原因，对腹腔内注射胰岛素的反应不如前者，常常导致本已增高的外周血胰岛素水平进一步升高。所以，在糖尿病患者选择PD时，应该尽可能地将1型糖尿病、1型糖尿病有酮症倾向及2型糖尿病患者区别开来，分别加以对待。
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1.4 心血管系统合并症高发 糖尿病患者无论合并肾脏损害与否，其心血管系统的患病率亦非常突出，患者透析后更是如此。其危险因素包括患者自身有心脏病家族史、高脂血症、吸烟、运动减少、高血压、低高密度脂蛋白血症、血小板粘附性增加、血液纤维蛋白原增高以及血糖控制不理想等。但透析患者与普通患者相比，除与这些关系非常密切外，还因其常常合并其它一些因素，触发或加重了心脏损害，如：肾性贫血，会使心输出量增高；细胞外液增加也会引起心脏前负荷增加；继发性甲旁亢也可造成左心室功能紊乱；代谢性酸中毒及电解质紊乱(如高血钾)可以引起心脏传导及收缩力的异常等。所有这些因素都会使心脏始终处于高负荷状态，继而使患者很早出现左右心室的扩张、肥厚、心肌收缩力下降以及心功能衰竭。就其对心脏功能的影响上看，由于PD与一些代谢性因素(如肥胖、高血脂症、高血糖)的关系较HD更为密切，因而也从某种程度上更增加了合并心血管系统疾病的机会。在一组大系列的观察中发现，糖尿病与心血管系统的并发症关系非常密切(表1)。在PD的初期，糖尿病患者中合并缺血性心脏病、末梢血管病及心衰等心脏病危险因素的发生率均明显高于非糖尿病患者。而且，长期随访结果显示，合并这些危险因素的多少直接关系到患者预后的好坏。最近的研究表明，糖尿病患者PD过程中，血液中纤维蛋白原及其它非脂质危险因素与HD患者有明显的差别。前者血浆肾素、醛固酮及儿茶酚胺水平明显高于容量状态稳定的HD患者。动物实验也发现，食入大量碳水化合物后，可以促进外周血去甲肾上腺素水平的增高，而限制其摄入则反之。PD治疗实际上使糖尿病患者始终处于一种碳水化合物过饱和状态，由此认为这种状态可能与PD患者的心血管系统合并症高发有关，特别是老年PD患者。因此，在临床上应该注意密切观察这类问题，积极预防和处置这类合并症。
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表1 开始CAPD治疗时的心脏危险因素
非糖尿病
患者
(n＝201)
糖尿病
患者
(n＝52)
贫血(Hct<28%)
89
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高血压(>18.7/12.0 kPa)
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需降压治疗
55
92
高胆固醇血症(ch>7.28mmol/L)
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心脏病
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末梢性血管疾病
31
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X线心胸比例<0.5
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1.5 感染 近年来PD患者的感染合并症已明显减少，但在糖尿病透析中感染的现象仍不时发生，尤其是与透析导管相关的感染(如窦道感染)，发生率明显高于腹膜炎。这些因素也常常是导致糖尿病PD患者透析失败、拔管甚至死亡的重要原因。
1.6 脂质代谢紊乱 PD发生脂质紊乱的机会明显多于HD，尤其表现为总胆固醇、甘油三酯及载脂蛋白B(Apo B)水平的升高，以及低高密度脂蛋白血症。可能与前者在透析过程中过多的葡萄糖被吸收后转化，以及低白蛋白血症较HD更普遍，促进肝脏合成增加有关。脂质代谢紊乱可能是PD患者，尤其是老年患者合并高心血管系统并发症的重要原因之一。
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1.7 高血压 糖尿病透析患者合并高血压极为普遍，但PD患者与HD患者在控制血压方面有所差别。前者依赖腹透液持续地超滤作用降低血压，而后者则通过间隙性快速超滤机制控制血压，但仍有不少患者血压还是难以控制。因此，掌握高血压的治疗时机及合理选择降压的药物对于临床医师来说尤为重要。事实上临床上多数患者发现血压增高是通过其主诉，因此早期极易被忽视。降压药选择不当也会造成PD患者残余肾功能丧失或下降，影响透析充分性，糖尿病合并充血性心衰患者的预后与降压药的使用亦有明显的关系。所以，对于糖尿病患者来说，定期地监测患者的血压，合理地选择降压药物，使之既能保护残余肾功能，又可以减轻心脏功能负荷也将引起临床医师的重视。
1.8 其它 也有不少PD患者常常合并末梢血管病，尤其是使用促红细胞生成素(EPO)后，可能与血液粘滞度增加有关。2 糖尿病患者腹透治疗的未来展望
糖尿病PD患者与非糖尿病PD患者的治疗无根本差别，但前者更强调血糖的控制，以预防和减少这类患者各种合并症的发生。因此，改变腹透液的成分，使之更加适应糖尿病患者的生理状态是未来发展的方向。目前可作为透析液渗透剂的原料很多，但已用于临床或试用于临床的有以下几种(表2)。
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表2 透析液中渗透剂的类型及优缺点 渗透剂
分子量
特 点
小分子渗透剂
葡萄糖
182
价廉，易产生腹膜刺激及高血脂、肥胖、高胰岛素血症
氨基酸
100～200
可增加渗透性，有助于氮平衡，但易导致酸中毒
大分子渗透剂
葡聚糖
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60 000～200 000
渗透性强，但易出现腹腔内出血、超滤作用差
多聚糖
250～20 000
渗透作用维持时间长，但会导致麦芽糖滞留
肽类
1 000～2 000
超滤作用好，可增加氨基酸水平，但易产生过敏
2.1 氨基酸 目前试用于临床的有1.1%的氨基酸透析液(Nutrineal＠；Baxter，Deerfield IL，USA)。该透析液的特点是以氨基酸作为渗透剂(每袋2L可提供22g氨基酸)，不含有葡萄糖成分，其渗透压与标准的2.5%葡萄糖腹透液相类似(365 Osmmol/L vs 396 Osmmol/L)。不仅可以产生超滤作用，还可以直接补充人体所缺乏的营养物质，特别适用于糖尿病PD患者，尤其是合并有营养不良的透析患者[2，3]。也有人采用2.7%氨基酸与0.5%葡萄糖混合后制成腹透液，可以达到减少葡萄糖的用量，又可以增加营养成分补充的目的。有研究表明，PD患者中营养不良的发生率高达18%～56%，主要好发于老年及糖尿病患者。采用Nutrineal后，相当于每天向70kg的成年人提供0.3g/(kg*d)的氨基酸。CAPD患者使用氨基酸透析液后，多数患者负氮平衡逆转，血清转铁蛋白、白蛋白显著升高，营养状况明显改善。但是，有些患者使用这类透析液后会产生或加重酸中毒，对于一些有酮症倾向的患者使用时要慎重。
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2.2 多聚糖(polyglucose) 以多聚糖作为透析液的渗透剂。多聚糖是由淀粉水解后产生的一种分子量较大的低聚糖分子，它呈等渗状态，其超滤作用是通过胶体渗透压来获得的。目前试用于临床的产品有Extraneal＠(7.5% Icodextrin，Baxter Healthcare)。Extraneal＠所含多聚糖具有较长的分子链，平均分子量为16 000，约为葡萄糖分子量的100倍。这类透析液的特点是：①渗透压维持时间长。多聚糖维持腹腔内的渗透压浓度一般可达12h之久，无论是超滤作用的维持时间还是超滤量均较葡萄糖优越；②透析效能较普通透析液好。使用Icodextrin的患者24h透析液肌酐清除率均明显增加；③AGEs形成少。无论是体内还是体内实验都表明，Icodextrin作为透析液，仅25%可以被腹膜吸收，此间无论是血液中还是透出液中的AGEs含量均明显少于普通腹透液透析患者，这对于糖尿病PD患者来讲是非常有益的；④安全性较好。Extraneal自1988年首次进入临床试用，至今已长达十余年之久，从长期的前瞻性观察表明，每天使用一次多聚糖透析液，未发现有任何副作用；⑤麦芽糖积聚。多聚糖在体内代谢后生成大量的麦芽糖，虽然从超滤作用的角度看，麦芽糖起着非常重要的作用，但持续高麦芽糖血症究竟会对机体产生何种影响，目前尚未观察到。迄今为止，不少患者已连续使用超过4年，其中包括有糖尿病患者，未见任何异常现象，尤其是高血糖状态[4～8]。因此，有人建议对于超滤不良的CAPD患者或APD患者，当白天需要“干腹”状态时，可采用多聚糖透析液透析，发挥其超滤时间较长的作用。但是，在合并腹膜炎状态下，由于腹膜充血肿胀，腹膜孔径堵塞，不宜使用多聚糖透析液。
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由于以上两种透析液仅仅处于临床试用阶段，其确切的治疗效果目前还没有最后定论。但从理论上及初步临床运用的情况看，这些透析液无论在改善透析效能方面还是对腹膜损伤等方面的影响，均要较目前临床上所普遍使用的葡萄糖透析液优越，尤其是对糖尿病患者，所以值得临床医师加以关注。 参考文献
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(2000-02-29收稿), 百拇医药