局灶性节段性肾小球硬化症
作者：陈惠萍 曾彩虹 周虹
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；周虹(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：局灶性节段性肾小球硬化；组织学；诊断
肾脏病与透折肾移植杂志000223 1 病例报告
患者女性，32岁，因尿检异常21年，夜尿增多、血压升高2年，于1999-02-29入院。患者21年前出现浮肿，无尿少、肉眼血尿，血压16.0/10.7 kPa(120/80 mmHg)，肾功能正常，但尿检发现尿蛋白+～3+，隐血阴性，当时服用中药(不详)，症状缓解，尿蛋白±～+。18年前浮肿又现，尿蛋白2+，仍服中药和少量“强的松”(具体不详)，浮肿消退，尿检异常未见改善，蛋白2+～3+。近5年来间断服用“强的松”5～45 mg/d和“雷公藤多甙”治疗，尿检一直持续异常。2年前开始夜尿增多(1～2次)。并觉头昏、乏力，测血压26.7/16.0 kPa(200/120 mmHg)，血BUN 7.5 mmol/L，SCr 156 μmol/L，当地医院予“心痛定”(10mg，3次/d)、“卡托普利”(25 mg，3次/d)治疗，血压降至16.0/12.0 kPa，然尿检仍未恢复，血Scr波动在120～145 μmol/L之间。病程中无关节痛、皮疹及发热。
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体格检查：体温37℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压16.0/11.3 kPa(服降压药)。一般情况好，发育正常，营养良好，意识清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，心率78次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脾肋下未触及。腹水征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
眼底检查：视盘边界清楚，网膜动脉管径尚正常，静脉充盈迂曲，部分动-静脉交叉处压迹，后极部未见明显出血渗出。
尿液检查：尿沉渣红细胞计数0.4万/ml，尿蛋白定量1.13 g/24h，NAG酶3.1 U/g*cr，C3、α-2M、溶菌酶均阴性，Ccr＝49.2 ml/min，尿酸化pH 5.4，HCO-346 mmol/L，TA 41 mmol/L，NH+4 41 mmol/L，NAC 36 mmol/L，NH+4/TA 0.1。尿渗量560 Osmmol/kg*H2O。
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血常规：Hb 132 g/L，WBC 5.8×109/L，N 0.68，L 0.227，Plt 11.0×109/L。血清学检查：白蛋白47.0 g/L，球蛋白29.7 g/L，GPT 57 U/L，GOT 36 U/L，葡萄糖5.2 mmol/L，BUN 8.2 mmol/L，SCr 136 μmol/L，胆固醇6.22 mmol/L，甘油三酯 1.99 mmol/L，钾4.4 mmol/L，钠 143 mmol/L，氯 107 mmol/L；补体 C3 0.82 g/L，C4 0.23 g/L。RF因子、自身抗体阴性。冷球蛋白<3.14 mg/L，乙肝抗HBs(+)，余均阴性，丙肝抗体阴性。
B型超声波检查：左肾104mm×39mm×46mm，右肾97.5mm×44mm×44mm，。皮髓界限不清楚，双肾结构稍模糊。肝、胆、脾：未见占位。X线检查：心肺无异常。心电图：“窦性心律”。入院后一周，在B超引导下行经皮肾穿刺活组织检查。
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2 肾活检病理
光镜：取材好，镜下1条皮质，1条皮髓交界组织，共21个肾小球。肾小球无分叶，体积大小不一，以局灶节段性病变为特点。其中6个小球呈球性硬化(28.5%)，硬化球中见“透明滴”，包囊壁增厚，囊外纤维化。8个肾小球节段性病变明显，细胞数不多，约100个/球，系膜区明显增宽，内见2～3个系膜细胞(插页图1)，偶见内皮细胞成对，见泡沫变性，袢节段开放，节段塌陷，并与囊壁粘连(插页图2)，3处球门处袢塌陷，入球动脉透明变性(插页图3)，2处丝球体与尿极粘连(插页图4)，开放的袢可见内皮下嗜伊红物(透明滴)(插页图5)。余肾小球病变较轻，体积明显增大(插页图6)，细胞数110个/球，袢开放好，包囊壁节段增厚。肾小管-间质病变中度，灶性小管萎缩、基膜增厚(插页图7)，间质区域增宽，小动脉透明变性(插页图1)。
免疫荧光：IgM+，C3+++，弥漫分布于系膜区和血管袢，IgA、IgG、C4、C1q均阴性(插页图8)
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病理诊断：局灶性节段性肾小球硬化性病变。
3 讨 论
3.1 局灶性节段性肾小球硬化(Focal Segmental Glomerulosclerosis，FSGS) 是一病理形态学诊断名词，它既是特发性FSGS的定义，描述了组织学改变局灶、节段的病变特点，也是其它多种疾病如糖原累积症、获得性免疫缺陷病毒感染、高血压等疾病发展到一定阶段的共同形态学改变[1]。FSGS不是一个独立性疾病，而是一组具有共同病理改变特征的症候群，按其病因，可将FSGS分为原发性和继发性二大类(表1)[2]。
表1 局灶性节段性肾小球硬化的分类 原发性(特发性)FSGS
继发性FSGS
继发于肾单位数量(肾小球)减少
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返流性肾病
肾脏发育异常
肾单位稀少巨大症
病理性肥胖
镰状细胞性贫血
原发性肾小球疾病
继发性遗传性肾脏病
继发于局灶增生性肾小球肾炎
HIV相关肾病
海洛因相关的FSGS
3.2 定义 FSGS的定义指一些(局灶性)而不是全部肾小球“硬化”。肾小球血管丛的某些/某个袢(节段)硬化而不是象老化那样出现整个肾小球的“球性”硬化。一般“局灶性”病变是指有病变的肾小球<50%，“节段”则为累及肾小球的部分毛细血管袢。“硬化性”病变的实质是肾小球毛细血管袢塌陷、基质增加[2～4]。由于发生硬化性病变的病理生理机制不一，因此硬化区域中的无细胞/少细胞的成分也可不相同，在特殊染色时(PAS，PASM或Masson三色染色)，它们常呈阳性反应。
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3.3 组织学分型 根据形态学改变特点可将其分为四种类型：①周边型：肾小球周边硬化，硬化区常与壁层上皮细胞粘连，儿童特发性FSGS多见此型；②混合型：肾小球脐部硬化伴血管极透明变性，病变始于血管极，成人特发性FSGS多见此种类型；③塌陷型：肾小球袢开放不良、皱缩，毛细血管袢广泛塌陷，此型多与病毒感染相关；④结节型：系膜基质增加，形成结节，常伴入球动脉透明变性，是糖尿病肾病典型的形态学改变[2～7]。
3.4 肾脏病理[2～4]
3.4.1 大体标本 早期：肾脏肿胀、苍白，由于小管上皮细胞内存在脂质，因此皮质区可见黄色条纹。晚期：肾脏体积缩小，表面见纤细的颗粒。
3.4.2 光镜 肾小球：关键的组织学改变是一些肾小球丛(<50%)节段硬化，伴系膜区增宽和毛细血管袢腔塌陷。硬化首先发生在血管极，尤其是邻近入球小动脉处，由于硬化区逐渐增加，疾病晚期较多球性废弃。硬化区PAS和PASM染色阳性。
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病变首先发生在皮髓交界处肾小球，以后累及皮质肾小球，未受累的肾小球体积明显增加，甚至肥大，此为FSGS的特征。
肾小球细胞数正常或呈现节段或弥漫细胞增生，覆盖在硬化袢上的脏层上皮细胞肿大、增生，核染色质深染，胞浆嗜碱性，可见PAS阳性的吸收滴，这种上皮细胞病变称为“细胞”病变[8]。病变尚轻的肾小球内皮细胞见泡沫细胞。除了肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性外，FSGS还有些“典型”病变，包括：①顶部病变(tip lesion)[9，10]：肾小球丝球体与源于近端小管的包囊壁粘连。可伴/不伴毛细血管袢塌陷，壁层上皮细胞增生，“顶部”病变在FSGS中最常见，但其它疾病时也可见此类病变。②透明变性(Hyalinosis)：肾小球脐部、硬化灶的周边、毛细血管袢、内皮下腔隙见均质的、嗜伊红的、透明样的物质。有人认为此类物质为血浆蛋白“内渗”至毛细血管壁所致，通常PAS及Masson三色染色阳性，PASM阴性。
肾小管-间质：FSGS患者肾小管及间质病变较重。肾小管上皮细胞可见PAS阳性的吸收滴，早期即可出现局灶小管萎缩、基膜增厚，管腔内见透明管型。间质有/无炎细胞浸润，纤维化明显，重度小管-间质病变的FSGS患者有时难以与慢性间质性肾炎相区分。
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血管：部分患者可见动脉透明变性，管壁增厚。
3.4.3 免疫荧光 肾小球免疫球蛋白和补体染色常阴性，硬化区节段性IgM和C3染色阳性，一般认为其位置相当于血浆蛋白渗出部位(透明滴)，这种现象是非免疫性“滞留”，而不是免疫性损伤的结果。脏层上皮细胞可见白蛋白，免疫球蛋白及C3染色阳性(蛋白吸收的结果)，有时很难和血管袢染色阳性相区别。肾小管白蛋白染色阳性，很可能表示蛋白重吸收。
3.4.4 电镜 脏层上皮细胞足突局灶、节段，偶尔见弥漫融合及微绒毛化，脏层上皮细胞与基膜分离，由于存在新合成的基膜，脏层上皮细胞与基膜分离处可见基膜呈层状改变。内皮细胞胞浆内可见脂质空泡(相当于光镜的泡沫细胞)。硬化区系膜基质和基膜样物质增加。FSGS患者超微结构无特征性改变，其变化与病变轻、重，早、晚，是否存在肾病综合征等因素相关。
3.5 临床表现[2～4] 本病好发于儿童，成人的发病率也呈上升趋势，有统计从1974年至1993年间，FSGS的年发病率已从4%～10%提高到12%～25%。根据我院10 090例成人肾小球疾病病理类型的统计显示，本病占我国原发性肾小球疾病的5.7%，男女之比为2∶1。
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儿童患者肾病综合征的发生率为7%～15%，成人则为10%～20%。25%～75%的患者可以合并有镜下血尿，发生高血压者占30%～50%，少数人虽然蛋白尿突出，但临床上无明显水肿症状，这种干性肾病的患者往往在起病后不久即出现肾功能恶化。有人提出FSGS存在种族差异，美裔非洲族最常见，其次为非洲血统人。
3.6 实验室检查[2～4] FSGS患者一般病程较长，因此确诊时约20%～30%的患者血清肌酐和尿素氮异常，血清补体通常正常，自身抗体等也未见异常。
3.7 鉴别诊断
3.7.1 微小病变肾病(MCD) 可因组织量不足或未取到髓旁肾单位而被误诊。但MCD很少表现高血压和血尿，绝大多数患者对激素治疗敏感。此外，以下病理特点有助于MCD与FSGS之间的区别：①前者肾小球体积增大，而后者肾小球体积大小不一；②前者表现为弥漫性足突融合，而后者呈节段性；③后者可见脏层上皮细胞空泡变性[2，10～12]。
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3.7.2 继发性FSGS 其它疾病导致的继发性FSGS除具有原发病的特征外，其组织学的特点包括：肾小球硬化程度轻重不一，肾小囊壁增厚，球周纤维化，小管间质病变呈斑片状分布，间质还可见大量的炎细胞浸润。
这些组织学上的鉴别诊断存在很大的缺陷，本质上讲不依靠病史，临床表现及实验室检查很难做出正确的鉴别诊断。尤其是原发性和继发生FSGS，靠组织形态学特点不能将它们区分。因此近来有人根据FSGS发病特点提出，脏层上皮细胞的表面标记如Cytokeratins等[11]，可以帮助我们区分原发及继发性FSGS。
3.8 治疗和预后[12，13] 仅10%～15%的患者对激素及免疫抑制剂治疗反应较好，多数无效。一般大量蛋白尿和肾病综合征患者主要采取对症处理，治疗目的是降压，减轻蛋白尿和保护肾功能。因此我们常采用的药物如转换酶抑制剂，雷公藤多甙及保肾片等。
, http://www.100md.com FSGS患者预后并不乐观，约25%～40%的患者在10～15年后进展为终末期肾脏病，即使肾移植后也有20%～30%的患者在移植肾中仍可出现FSGS。FSGS患者预后不良的指标见表2。
表2 FSGS预后不良的指标 社会背景
非洲及西班牙裔患者
成人患者
有FSGS家族史者
HIV感染
滥用海洛因/可卡因
临床参数
肌酐升高
肾病综合征
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急性肾衰发作
形态学参数
塌陷型FSGS
间质纤维化
小结 FSGS是一形态学诊断名词，它既是特发性FSGS的定义，也可以是多种疾病发展到一定阶段共同的形态学改变。FSGS病变最早发生在皮质深层皮、髓交界处的肾小球，早期病变包括肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性等；经典的FSGS为少细胞性肾小球硬化，增生性病变是早期活动性病变的标志。促进FSGS病变进展的诸因素包括：高血压、蛋白尿/高脂血症及生长因子等。要牢记FSGS患者形态学改变与功能变化往往不一致，因此，不能以蛋白尿的多寡来判断其发病机制；特发性FSGS的诊断是排除性的，通常在临床表现、实验室及放射性检查均除外继发性原因后方可确定。
本例无继发性FSGS的病史及实验室检查资料，病程迁延，逐渐出现高血压及肾功能不全，且存在FSGS较特征的组织学改变(如透明滴，顶部病变等)，因此目前仍考虑特发性FSGS之诊断。 参考文献
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1，Korbet SM.Primary focal segmental glomerulosclerosis.J Am Soc Nephrol，1998，9：1333
2，Nadasdy T，Silva FG，Hogg RJ.Minimal change nephrotic syndrome-focal sclerosis complex(including IgM nephropathy and diffuse mesangial hypercellalarity).In：Tisher CC，Brenner BM(eds)，Renal pathology：With clinical and functional correlations，2nd ed，Philadelphia：JB Lippincott，1994.p330
3，Habib R.Focal glomerular sclerosis.Kidney Int，1973，4：355
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4，Schwartz MM，Korbet SM.Primary focal segmental glomerulosclerosis：pathology，Histological variants，and pathogenesis.Am J Kidney Dis，1993，22：874
5，Fogo A，Glick AD，Horn SL et al.Is focal segmental glomerulosclerosis really focal/distribution of lesions in adults and children.Kidney Int，1995，47：1690
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8，Schwartz MM，Lewis EJ.Focal segmental glomerular sclerosis：the cellular lesion.Kidney Int，1985，28：968
9，Howie AJ，Brewer DB.Further studies in the glomerular tip lesion：early and late stages and life table analysis.J Pathol，1985，147：245
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10，Howie AJ.Change at the glomerular tip：a feature of membranous nephropathy and other disorders associated with proteinuria.J Pathol，1986，150：13
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13，Fogo A，Hawkins EP，Berry PL et al.Glomerular hypertrophy in minimal change disease predicts subsequent progression to focal glomerular sclerosis.Kidney Int，1990，38：115
(2000-01-08收稿), 百拇医药
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；周虹(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：局灶性节段性肾小球硬化；组织学；诊断
肾脏病与透折肾移植杂志000223 1 病例报告
患者女性，32岁，因尿检异常21年，夜尿增多、血压升高2年，于1999-02-29入院。患者21年前出现浮肿，无尿少、肉眼血尿，血压16.0/10.7 kPa(120/80 mmHg)，肾功能正常，但尿检发现尿蛋白+～3+，隐血阴性，当时服用中药(不详)，症状缓解，尿蛋白±～+。18年前浮肿又现，尿蛋白2+，仍服中药和少量“强的松”(具体不详)，浮肿消退，尿检异常未见改善，蛋白2+～3+。近5年来间断服用“强的松”5～45 mg/d和“雷公藤多甙”治疗，尿检一直持续异常。2年前开始夜尿增多(1～2次)。并觉头昏、乏力，测血压26.7/16.0 kPa(200/120 mmHg)，血BUN 7.5 mmol/L，SCr 156 μmol/L，当地医院予“心痛定”(10mg，3次/d)、“卡托普利”(25 mg，3次/d)治疗，血压降至16.0/12.0 kPa，然尿检仍未恢复，血Scr波动在120～145 μmol/L之间。病程中无关节痛、皮疹及发热。
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体格检查：体温37℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压16.0/11.3 kPa(服降压药)。一般情况好，发育正常，营养良好，意识清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，心率78次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脾肋下未触及。腹水征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
眼底检查：视盘边界清楚，网膜动脉管径尚正常，静脉充盈迂曲，部分动-静脉交叉处压迹，后极部未见明显出血渗出。
尿液检查：尿沉渣红细胞计数0.4万/ml，尿蛋白定量1.13 g/24h，NAG酶3.1 U/g*cr，C3、α-2M、溶菌酶均阴性，Ccr＝49.2 ml/min，尿酸化pH 5.4，HCO-346 mmol/L，TA 41 mmol/L，NH+4 41 mmol/L，NAC 36 mmol/L，NH+4/TA 0.1。尿渗量560 Osmmol/kg*H2O。
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血常规：Hb 132 g/L，WBC 5.8×109/L，N 0.68，L 0.227，Plt 11.0×109/L。血清学检查：白蛋白47.0 g/L，球蛋白29.7 g/L，GPT 57 U/L，GOT 36 U/L，葡萄糖5.2 mmol/L，BUN 8.2 mmol/L，SCr 136 μmol/L，胆固醇6.22 mmol/L，甘油三酯 1.99 mmol/L，钾4.4 mmol/L，钠 143 mmol/L，氯 107 mmol/L；补体 C3 0.82 g/L，C4 0.23 g/L。RF因子、自身抗体阴性。冷球蛋白<3.14 mg/L，乙肝抗HBs(+)，余均阴性，丙肝抗体阴性。
B型超声波检查：左肾104mm×39mm×46mm，右肾97.5mm×44mm×44mm，。皮髓界限不清楚，双肾结构稍模糊。肝、胆、脾：未见占位。X线检查：心肺无异常。心电图：“窦性心律”。入院后一周，在B超引导下行经皮肾穿刺活组织检查。
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2 肾活检病理
光镜：取材好，镜下1条皮质，1条皮髓交界组织，共21个肾小球。肾小球无分叶，体积大小不一，以局灶节段性病变为特点。其中6个小球呈球性硬化(28.5%)，硬化球中见“透明滴”，包囊壁增厚，囊外纤维化。8个肾小球节段性病变明显，细胞数不多，约100个/球，系膜区明显增宽，内见2～3个系膜细胞(插页图1)，偶见内皮细胞成对，见泡沫变性，袢节段开放，节段塌陷，并与囊壁粘连(插页图2)，3处球门处袢塌陷，入球动脉透明变性(插页图3)，2处丝球体与尿极粘连(插页图4)，开放的袢可见内皮下嗜伊红物(透明滴)(插页图5)。余肾小球病变较轻，体积明显增大(插页图6)，细胞数110个/球，袢开放好，包囊壁节段增厚。肾小管-间质病变中度，灶性小管萎缩、基膜增厚(插页图7)，间质区域增宽，小动脉透明变性(插页图1)。
免疫荧光：IgM+，C3+++，弥漫分布于系膜区和血管袢，IgA、IgG、C4、C1q均阴性(插页图8)
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病理诊断：局灶性节段性肾小球硬化性病变。
3 讨 论
3.1 局灶性节段性肾小球硬化(Focal Segmental Glomerulosclerosis，FSGS) 是一病理形态学诊断名词，它既是特发性FSGS的定义，描述了组织学改变局灶、节段的病变特点，也是其它多种疾病如糖原累积症、获得性免疫缺陷病毒感染、高血压等疾病发展到一定阶段的共同形态学改变[1]。FSGS不是一个独立性疾病，而是一组具有共同病理改变特征的症候群，按其病因，可将FSGS分为原发性和继发性二大类(表1)[2]。
表1 局灶性节段性肾小球硬化的分类 原发性(特发性)FSGS
继发性FSGS
继发于肾单位数量(肾小球)减少
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返流性肾病
肾脏发育异常
肾单位稀少巨大症
病理性肥胖
镰状细胞性贫血
原发性肾小球疾病
继发性遗传性肾脏病
继发于局灶增生性肾小球肾炎
HIV相关肾病
海洛因相关的FSGS
3.2 定义 FSGS的定义指一些(局灶性)而不是全部肾小球“硬化”。肾小球血管丛的某些/某个袢(节段)硬化而不是象老化那样出现整个肾小球的“球性”硬化。一般“局灶性”病变是指有病变的肾小球<50%，“节段”则为累及肾小球的部分毛细血管袢。“硬化性”病变的实质是肾小球毛细血管袢塌陷、基质增加[2～4]。由于发生硬化性病变的病理生理机制不一，因此硬化区域中的无细胞/少细胞的成分也可不相同，在特殊染色时(PAS，PASM或Masson三色染色)，它们常呈阳性反应。
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3.3 组织学分型 根据形态学改变特点可将其分为四种类型：①周边型：肾小球周边硬化，硬化区常与壁层上皮细胞粘连，儿童特发性FSGS多见此型；②混合型：肾小球脐部硬化伴血管极透明变性，病变始于血管极，成人特发性FSGS多见此种类型；③塌陷型：肾小球袢开放不良、皱缩，毛细血管袢广泛塌陷，此型多与病毒感染相关；④结节型：系膜基质增加，形成结节，常伴入球动脉透明变性，是糖尿病肾病典型的形态学改变[2～7]。
3.4 肾脏病理[2～4]
3.4.1 大体标本 早期：肾脏肿胀、苍白，由于小管上皮细胞内存在脂质，因此皮质区可见黄色条纹。晚期：肾脏体积缩小，表面见纤细的颗粒。
3.4.2 光镜 肾小球：关键的组织学改变是一些肾小球丛(<50%)节段硬化，伴系膜区增宽和毛细血管袢腔塌陷。硬化首先发生在血管极，尤其是邻近入球小动脉处，由于硬化区逐渐增加，疾病晚期较多球性废弃。硬化区PAS和PASM染色阳性。
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病变首先发生在皮髓交界处肾小球，以后累及皮质肾小球，未受累的肾小球体积明显增加，甚至肥大，此为FSGS的特征。
肾小球细胞数正常或呈现节段或弥漫细胞增生，覆盖在硬化袢上的脏层上皮细胞肿大、增生，核染色质深染，胞浆嗜碱性，可见PAS阳性的吸收滴，这种上皮细胞病变称为“细胞”病变[8]。病变尚轻的肾小球内皮细胞见泡沫细胞。除了肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性外，FSGS还有些“典型”病变，包括：①顶部病变(tip lesion)[9，10]：肾小球丝球体与源于近端小管的包囊壁粘连。可伴/不伴毛细血管袢塌陷，壁层上皮细胞增生，“顶部”病变在FSGS中最常见，但其它疾病时也可见此类病变。②透明变性(Hyalinosis)：肾小球脐部、硬化灶的周边、毛细血管袢、内皮下腔隙见均质的、嗜伊红的、透明样的物质。有人认为此类物质为血浆蛋白“内渗”至毛细血管壁所致，通常PAS及Masson三色染色阳性，PASM阴性。
肾小管-间质：FSGS患者肾小管及间质病变较重。肾小管上皮细胞可见PAS阳性的吸收滴，早期即可出现局灶小管萎缩、基膜增厚，管腔内见透明管型。间质有/无炎细胞浸润，纤维化明显，重度小管-间质病变的FSGS患者有时难以与慢性间质性肾炎相区分。
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血管：部分患者可见动脉透明变性，管壁增厚。
3.4.3 免疫荧光 肾小球免疫球蛋白和补体染色常阴性，硬化区节段性IgM和C3染色阳性，一般认为其位置相当于血浆蛋白渗出部位(透明滴)，这种现象是非免疫性“滞留”，而不是免疫性损伤的结果。脏层上皮细胞可见白蛋白，免疫球蛋白及C3染色阳性(蛋白吸收的结果)，有时很难和血管袢染色阳性相区别。肾小管白蛋白染色阳性，很可能表示蛋白重吸收。
3.4.4 电镜 脏层上皮细胞足突局灶、节段，偶尔见弥漫融合及微绒毛化，脏层上皮细胞与基膜分离，由于存在新合成的基膜，脏层上皮细胞与基膜分离处可见基膜呈层状改变。内皮细胞胞浆内可见脂质空泡(相当于光镜的泡沫细胞)。硬化区系膜基质和基膜样物质增加。FSGS患者超微结构无特征性改变，其变化与病变轻、重，早、晚，是否存在肾病综合征等因素相关。
3.5 临床表现[2～4] 本病好发于儿童，成人的发病率也呈上升趋势，有统计从1974年至1993年间，FSGS的年发病率已从4%～10%提高到12%～25%。根据我院10 090例成人肾小球疾病病理类型的统计显示，本病占我国原发性肾小球疾病的5.7%，男女之比为2∶1。
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儿童患者肾病综合征的发生率为7%～15%，成人则为10%～20%。25%～75%的患者可以合并有镜下血尿，发生高血压者占30%～50%，少数人虽然蛋白尿突出，但临床上无明显水肿症状，这种干性肾病的患者往往在起病后不久即出现肾功能恶化。有人提出FSGS存在种族差异，美裔非洲族最常见，其次为非洲血统人。
3.6 实验室检查[2～4] FSGS患者一般病程较长，因此确诊时约20%～30%的患者血清肌酐和尿素氮异常，血清补体通常正常，自身抗体等也未见异常。
3.7 鉴别诊断
3.7.1 微小病变肾病(MCD) 可因组织量不足或未取到髓旁肾单位而被误诊。但MCD很少表现高血压和血尿，绝大多数患者对激素治疗敏感。此外，以下病理特点有助于MCD与FSGS之间的区别：①前者肾小球体积增大，而后者肾小球体积大小不一；②前者表现为弥漫性足突融合，而后者呈节段性；③后者可见脏层上皮细胞空泡变性[2，10～12]。
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3.7.2 继发性FSGS 其它疾病导致的继发性FSGS除具有原发病的特征外，其组织学的特点包括：肾小球硬化程度轻重不一，肾小囊壁增厚，球周纤维化，小管间质病变呈斑片状分布，间质还可见大量的炎细胞浸润。
这些组织学上的鉴别诊断存在很大的缺陷，本质上讲不依靠病史，临床表现及实验室检查很难做出正确的鉴别诊断。尤其是原发性和继发生FSGS，靠组织形态学特点不能将它们区分。因此近来有人根据FSGS发病特点提出，脏层上皮细胞的表面标记如Cytokeratins等[11]，可以帮助我们区分原发及继发性FSGS。
3.8 治疗和预后[12，13] 仅10%～15%的患者对激素及免疫抑制剂治疗反应较好，多数无效。一般大量蛋白尿和肾病综合征患者主要采取对症处理，治疗目的是降压，减轻蛋白尿和保护肾功能。因此我们常采用的药物如转换酶抑制剂，雷公藤多甙及保肾片等。
, http://www.100md.com FSGS患者预后并不乐观，约25%～40%的患者在10～15年后进展为终末期肾脏病，即使肾移植后也有20%～30%的患者在移植肾中仍可出现FSGS。FSGS患者预后不良的指标见表2。
表2 FSGS预后不良的指标 社会背景
非洲及西班牙裔患者
成人患者
有FSGS家族史者
HIV感染
滥用海洛因/可卡因
临床参数
肌酐升高
肾病综合征
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急性肾衰发作
形态学参数
塌陷型FSGS
间质纤维化
小结 FSGS是一形态学诊断名词，它既是特发性FSGS的定义，也可以是多种疾病发展到一定阶段共同的形态学改变。FSGS病变最早发生在皮质深层皮、髓交界处的肾小球，早期病变包括肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性等；经典的FSGS为少细胞性肾小球硬化，增生性病变是早期活动性病变的标志。促进FSGS病变进展的诸因素包括：高血压、蛋白尿/高脂血症及生长因子等。要牢记FSGS患者形态学改变与功能变化往往不一致，因此，不能以蛋白尿的多寡来判断其发病机制；特发性FSGS的诊断是排除性的，通常在临床表现、实验室及放射性检查均除外继发性原因后方可确定。
本例无继发性FSGS的病史及实验室检查资料，病程迁延，逐渐出现高血压及肾功能不全，且存在FSGS较特征的组织学改变(如透明滴，顶部病变等)，因此目前仍考虑特发性FSGS之诊断。 参考文献
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(2000-01-08收稿), 百拇医药