腹腔镜超声在胰腺壶腹部肿瘤分期诊断和治疗中的价值
作者：彭和平 陈德 邵子力 胡以则 黄仲初
单位：
关键词：胰腺肿瘤；癌；腹腔镜术；超声检查
中国现代手术学杂志000209 [摘要] 目的 评价腹腔镜超声技术(LapUS)在胰腺和壶腹部癌肿分期诊断和治疗中的临床应用价值。 方法 自1996年12月～1999年12月连续对46例怀疑胰腺和壶腹部肿瘤病人进行腹腔镜和腹腔镜超声分期诊断，并与术前影像学检查、手术中发现及术后标本病理学检查进行前瞻对比研究。着重检查肿瘤范围、周围血管侵犯、周围淋巴结转移、浆膜浸润和肝、邻近脏器转移；对可疑病变和肿大的淋巴结进行腹腔镜超声引导下穿刺活检，判断肿瘤切除性。 结果 46例病人中，LapUS发现肿块性病灶44例，2例阻塞性黄疸确诊为壶腹部结石嵌顿排除肿瘤，44例肿块性病变中41例为恶性肿瘤，3例为炎性病变，肿瘤诊断正确率为93.2%。本组未发生腹腔镜和腹腔镜超声检查有关并发症。 结论 腹腔镜和腹腔镜超声检查应列为重要的分期诊断工具，剖腹探查前常规应用可明显提高诊断正确率、完善肿瘤分期诊断和可切除性判断，可避免不必要的剖腹探查术，在微创外科诊治中具有重要的临床应用价值。
, 百拇医药
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0107-03
Value of Laparoscopic Ultrasonography in Staging and Palliation of Pancreatic and Periampullary Malignancy
PENG He-ping CHEN De SHAO Zi-li
(Department of General Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510260,Guangdong, China)
Abstract: Objective To evaluate the value of laparoscopic ultrasonography (LapUS) in the diagnostic staging and palliation of peripancreatic malignancy. Methods Laparoscopic ultrasonography has been used from December 1996 to December 1999 in 46 consecutive patients with suspected peripancreatic malignancy, and was prospectively compared with other preoperative diagnostic imaging modalities, intraoperative findings and histopathology. We focused on detection of tumor extent , infiltration to surrounding vascular structure and metastases to peritoneum, liver and lymph nodes; biopsies of suspected metastatic lesions and enlarged lymph nodes were taken under laparoscopic or LapUS-guidance using biopsy forceps or core-cutting biopsy needles for judgment of tumor resectability. Results LapUS found tumor lesions in 44 out of 46 patients and another 2 cases of impacted stones in ampulla of Vater , and the correct diagnosis of malignancy was obtained by LapUS in 41 of 44 patients, with diagnostic accuracy of 93.2%. There were no intraoperativeor postoperative complications related to the laparoscopic procedure. Conclusion Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography is an important component in the staging of pancreatic and periampullary tumors, and will improve diagnostic accuracy, optimize resectability, and avoid unnecessary laparotomy when routinely performed before exploration.
, 百拇医药
Key words: pancreatic neoplasms; carcinoma; laparoscopy； ultrasonography
作者自1996年12月～1999年12月连续对46例疑为胰腺和壶腹部肿瘤的梗阻性黄疸病人进行腹腔镜检查和腹腔镜超声分期诊断、并与术前影像学检查、手术中发现及术后病理检查进行前瞻对比研究，旨在探讨腹腔镜超声(LapUS)在胰腺和壶腹部肿瘤分期诊断和治疗中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组46例病人中男性26例、女性20例，平均年龄56.6(35～78)岁。全部表现为梗阻性黄疸。所有病例术前均常规进行腹部B超、CT检查，其中行ERCP 23例、 PTC 10例、SAG 12例，在拟剖腹探查前常规行腹腔镜检查和腹腔镜超声分期诊断，判断肿瘤切除性，决定手术治疗方案。所有病例均经手术病检确诊：胰头癌22例，Vater壶腹癌13例，十二指肠乳头癌4例，胆总管下段癌2例，壶腹部结石嵌顿2例，慢性阻塞性胰腺炎2例，胰腺结核1例。
, 百拇医药
1.2 方法
本组采用以色列夏普兰腹腔镜超声成像系统 (8mHz腹腔镜超声专用探头及10mHz术中探头)。分期腹腔镜检查为全麻下于脐部Veres针闭合法或开放法建立人工气腹，插入10mm套管，采用30度腹腔镜进入腹腔检查，并在直视下于剑突下插入第二个10mm套管，必要时在右锁骨中线肋缘下插入5mm套管作辅助操作通道。先用腹腔镜进行系统探查：注意壁层腹膜、膈肌、肝脏膈面脏面及侧面，大网膜、横结肠系膜及盆腔有无转移病灶，必要时打开胃结肠韧带进入小网膜腔，检查胰腺病变、胰周及腹腔动脉周围淋巴结。腹腔镜超声检查将专用探头经腹壁剑突下通道或脐部通道置于腹腔，在腹腔镜视野配合下使超声传感器与被检器官组织直接接触扫查，必要时注入生理盐水行间接扫查。系统扫查肝脏以便发现肝内隐匿转移病灶及其与周围血管关系，扫查肿瘤局部病变时应判断肿瘤与周围血管关系，如胆管癌侵犯门静脉或肝动脉，胰腺壶腹部肿瘤接近、压迫及浸润门静脉、肠系膜上动静脉，对肝门部、胰腺周围、主动脉及腹腔动脉周围>10mm的淋巴结、局部可疑病灶及肝内病灶可用腹腔镜超声穿刺探头进行超声引导下穿刺活检。据此判断肿块的可切除性，指导选择手术治疗方式。选择剖腹探查时，术中通过仔细触诊、解剖分离并结合术中超声进一步决定肿块的切除性。
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2 结 果
本组46例中，LapUS发现肿块病灶44例， 2例确诊为壶腹部结石嵌顿排除肿瘤，经胆管切开取石T管引流治愈。44例肿块中有二例慢性肿块型胰腺炎:1例LapUS活检证实，另1例判断为胰头癌行胰十二指肠切除术后病理证实为慢性炎症。另有1例判断为胰腺癌，术中病检为胰腺腹腔结核，余41例恶性肿瘤发现肝脏转移病灶5例，经穿刺活检证实为转移腺癌; 发现胰腺周围及腹膜受累15例、门静脉浸润、受压、癌栓13例；19例判断淋巴结转移经活检证实16例阳性 (诊断正确率84.2%)。 44例肿块性病灶中41例为恶性肿瘤，3例为炎性病变，肿瘤诊断正确率为93.2%%。44例中26例LapUS判断肿块不能切除，其中20例经剖腹探查证实18例癌肿不能切除、手术行姑息胆肠和胃肠吻合，一例行根治术，另一例病检为胰腺结核行胆管空肠吻合缓解黄疸；有二例则在腹腔镜下行胆囊空肠Braun氏吻合，另4例术前已经内镜放置胆道支架，从而避免了不必要的剖腹探查术。18例肿块判断为可根治切除，剖腹探查发现除一例肿瘤侵犯门静脉不能根治、一例活检证实为胰腺炎症外，其余16例证实可根治切除。结果行胆管空肠ROUX-Y吻合术2例，十二指肠乳头癌局部切除术2例，胰十二指肠切除术14例。本组未发生腹腔镜检和腹腔镜超声检查并发症。
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3 讨 论
胰腺癌及壶腹周围癌的最有效治疗方法仍是外科根治切除术，早期发现、确诊病变是获得治愈性切除的关键。对不能作根治术的晚期病人采取姑息性手术或非手术治疗可减少不必要的剖腹探查术。因此，手术前准确的分期诊断对外科治疗决策制定、手术切除率的提高和病人预后的的判断显得尤为重要。影像学技术的发展为肿瘤的诊断分期提供了有价值的诊断信息，评价和比较各种影像学检查手段对胰腺癌及壶腹周围癌的分期诊断价值有助于临床医师合理地选择检查方法。
许多术前检查如腹部常规B超、CT、SAG、MRI 等已广泛用于肿瘤的术前诊断，虽对肿瘤诊断可提供有用的诊断信息，但在评价肿瘤扩散和决定能否根治切除方面较难提供准确而可靠的依据，因此外科医师常通过开腹手术来确诊和治疗。Warshaw[1]报道根据术前检查认为可切除的胰腺癌病人在剖腹探查或腹腔镜检查时有35%的病例可发现肝脏小转移灶和腹膜表面转移，而已有远隔转移或已浸润周围重要血管或脏器的晚期癌肿则应避免不必要的手术探查。腹腔镜因能直接观察腹腔内脏器病理改变, 可发现肝脏和腹膜转移，腹腔肿大淋巴结的解剖定位，直视下穿刺或切取活检获得病理诊断，为治疗提供可靠依据，可减少不必要的剖腹探查术，现已广泛应用于肿瘤分期诊断[1，2]。然而腹腔镜难以显示胰腺壶腹部原发肿瘤和腹膜后肿瘤局部浸润情况，特别是胰腺周围、腹主动脉旁淋巴结和血管侵犯。术中超声(IOUS)和内镜超声(EUS )已成功用于胰腺外科诊断和治疗。术中超声可以定位、定性胰腺内不能触及的小病灶，并能明确肿瘤与胰腺周围血管、管道结构关系以及指导细针穿刺活检。EUS在判断肿瘤大小、淋巴结转移和门静脉系统受侵方面优于术前常规检查[1]。然而EUS不能检查腹腔有无腹膜转移和肝脏有无转移,因此EUS分期诊断不够完善。腹腔镜超声技术(LapUS)充分发挥腹腔镜和术中超声及内镜超声之优势，能直观地显示癌灶的形态、大小、境界、内部回声和其周围血管的关系，能鉴别胰腺良恶性病变、定位囊肿和明确炎症改变，尚能确定肿瘤范围、血管受累和发现肝脏转移，因此可进行完整的分期诊断[3-7]。John[3]等对40例术前检查认为可切除的胰腺壶腹部癌进行腹腔镜、腹腔镜超声分期诊断，结果显示腹腔镜结合超声检查比单用腹腔镜预测肿瘤能否切除具有更高的敏感性和诊断正确率(分别为88%比50%、89%比65%)。最近John[4]等对50例胰腺癌进行腹腔镜和腹腔镜超声TNM分期诊断,结果显示腹腔镜超声检查判断胰腺肿瘤能否切除的价值优于CT扫描(97%：79%)，是判断不能切除的最可靠检查方法，其总阳性和阴性判断值分别为97%和96%。Minnard研究结果证实腹腔镜超声可评价胰腺原发肿瘤和胰周血管解剖，可改善胰腺癌的术前分期[5]。Espat报道经腹腔镜检联合腹腔镜超声分期判断为不能切除的绝大多数胰腺癌不需进一步剖腹行胆道和胃的转流术，其中胆道减压可经内镜置支撑管完成，内镜胃造口可以缓解胃梗阻[6]。因此，腹腔镜和腹腔镜超声应成为胰腺外科诊断和治疗的重要手段，作者建议临床上术前影像学检查认为肿瘤可以切除的病例，先行腹腔镜检联合腹腔镜超声检查，排除影像学检查难以发现的转移病变，确定病变局部扩散范围、壶腹周围淋巴结肿大和邻近脏器血管的关系，对诊断困难的可疑病变和淋巴结可引导穿刺活检、可提供快速安全的诊断结果[7，8]。当判断肿瘤不能切除时，可开展腹腔镜下胆囊、胆管或胃空肠吻合术，或采用石碳酸、无水酒精内脏神经封闭术，或行内镜支架达到姑息治疗目的，减轻了病人的痛苦，提高了生存质量。本组研究结果表明胰腺壶腹部肿瘤在剖腹探查前常规应用腹腔镜和腹腔镜超声检查可明确肿瘤的定位诊断、提高分期诊断正确率、完善肿瘤可切除性判断，提高手术切除率、避免无益的剖腹探查术，而腹腔镜胆肠、胃肠转流术及皮下置泵区域化疗等姑息治疗，起到诊断和治疗一体化的双重作用，为胰腺壶腹部肿瘤微创外科诊治提供了新的安全有效途径，具有重要的临床应用价值。
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值得注意的是，LapUS发现的胰头部肿块并非一定是恶性肿瘤，本组44例中有3例为炎性病变，提示在该区即使有了很好的影像学检查，其肿块性病变的鉴别诊断还是有困难的。
[作者简介] 彭和平，男，38岁，广州医学院第二附属医院普外科主任、教授，主要从事肝胆胰外科和腹腔镜外科专业。广州 510260
[参考文献]
[1] Warshaw AL, Gu ZY, Wittenberg J, et al. Preoperative staging and assesectability of pancreatic cancer[J]. Arch Surg, 1990, 125: 230-233.
[2] Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, et al. The value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially resectable peripancreatic malignancy[J]. Ann Surg, 1996, 223(2): 134-140.
, 百拇医药
[3] John TG, Greig JD, Carter DC, et al. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region: tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography[J]. Ann Surg, 1995, 221: 156-164.
[4] John TG, Wright A, Allan PL, et al. Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography in the TNM staging of pancreatic carcinoma[J]. World J Surg, 1999, 23(9): 870-881.
[5] Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer[J]. Ann Surg, 1998, 228(2): 182-187.
, http://www.100md.com
[6] Espat NJ, Brennan MF, Conlon KC. Patients with laparoscopically staged unresectable pancreatic adenocarcinoma do not require subsequent surgical biliary or gastric bypass[J]. J Am Coll Surg, 1999, 188(6): 649-657.
[7] Strasberg SM, Middleton WD, Teefey SA, et al. Management of diagnostic dilemmas of the pancreas by ultrasonographically guided laparoscopic biopsy[J]. Surgery, 1999, 126(4):736-743.
[8] 彭和平,胡以则,黄仲初. 腹腔镜超声影像技术在腹内恶性肿瘤诊治中的价值[J]. 中内镜杂志, 1998; 4(5): 15-17.6.
[收稿日期] 2000-04-15，[修回日期]2000-05-02, 百拇医药
单位：
关键词：胰腺肿瘤；癌；腹腔镜术；超声检查
中国现代手术学杂志000209 [摘要] 目的 评价腹腔镜超声技术(LapUS)在胰腺和壶腹部癌肿分期诊断和治疗中的临床应用价值。 方法 自1996年12月～1999年12月连续对46例怀疑胰腺和壶腹部肿瘤病人进行腹腔镜和腹腔镜超声分期诊断，并与术前影像学检查、手术中发现及术后标本病理学检查进行前瞻对比研究。着重检查肿瘤范围、周围血管侵犯、周围淋巴结转移、浆膜浸润和肝、邻近脏器转移；对可疑病变和肿大的淋巴结进行腹腔镜超声引导下穿刺活检，判断肿瘤切除性。 结果 46例病人中，LapUS发现肿块性病灶44例，2例阻塞性黄疸确诊为壶腹部结石嵌顿排除肿瘤，44例肿块性病变中41例为恶性肿瘤，3例为炎性病变，肿瘤诊断正确率为93.2%。本组未发生腹腔镜和腹腔镜超声检查有关并发症。 结论 腹腔镜和腹腔镜超声检查应列为重要的分期诊断工具，剖腹探查前常规应用可明显提高诊断正确率、完善肿瘤分期诊断和可切除性判断，可避免不必要的剖腹探查术，在微创外科诊治中具有重要的临床应用价值。
, 百拇医药
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0107-03
Value of Laparoscopic Ultrasonography in Staging and Palliation of Pancreatic and Periampullary Malignancy
PENG He-ping CHEN De SHAO Zi-li
(Department of General Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510260,Guangdong, China)
Abstract: Objective To evaluate the value of laparoscopic ultrasonography (LapUS) in the diagnostic staging and palliation of peripancreatic malignancy. Methods Laparoscopic ultrasonography has been used from December 1996 to December 1999 in 46 consecutive patients with suspected peripancreatic malignancy, and was prospectively compared with other preoperative diagnostic imaging modalities, intraoperative findings and histopathology. We focused on detection of tumor extent , infiltration to surrounding vascular structure and metastases to peritoneum, liver and lymph nodes; biopsies of suspected metastatic lesions and enlarged lymph nodes were taken under laparoscopic or LapUS-guidance using biopsy forceps or core-cutting biopsy needles for judgment of tumor resectability. Results LapUS found tumor lesions in 44 out of 46 patients and another 2 cases of impacted stones in ampulla of Vater , and the correct diagnosis of malignancy was obtained by LapUS in 41 of 44 patients, with diagnostic accuracy of 93.2%. There were no intraoperativeor postoperative complications related to the laparoscopic procedure. Conclusion Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography is an important component in the staging of pancreatic and periampullary tumors, and will improve diagnostic accuracy, optimize resectability, and avoid unnecessary laparotomy when routinely performed before exploration.
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Key words: pancreatic neoplasms; carcinoma; laparoscopy； ultrasonography
作者自1996年12月～1999年12月连续对46例疑为胰腺和壶腹部肿瘤的梗阻性黄疸病人进行腹腔镜检查和腹腔镜超声分期诊断、并与术前影像学检查、手术中发现及术后病理检查进行前瞻对比研究，旨在探讨腹腔镜超声(LapUS)在胰腺和壶腹部肿瘤分期诊断和治疗中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组46例病人中男性26例、女性20例，平均年龄56.6(35～78)岁。全部表现为梗阻性黄疸。所有病例术前均常规进行腹部B超、CT检查，其中行ERCP 23例、 PTC 10例、SAG 12例，在拟剖腹探查前常规行腹腔镜检查和腹腔镜超声分期诊断，判断肿瘤切除性，决定手术治疗方案。所有病例均经手术病检确诊：胰头癌22例，Vater壶腹癌13例，十二指肠乳头癌4例，胆总管下段癌2例，壶腹部结石嵌顿2例，慢性阻塞性胰腺炎2例，胰腺结核1例。
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1.2 方法
本组采用以色列夏普兰腹腔镜超声成像系统 (8mHz腹腔镜超声专用探头及10mHz术中探头)。分期腹腔镜检查为全麻下于脐部Veres针闭合法或开放法建立人工气腹，插入10mm套管，采用30度腹腔镜进入腹腔检查，并在直视下于剑突下插入第二个10mm套管，必要时在右锁骨中线肋缘下插入5mm套管作辅助操作通道。先用腹腔镜进行系统探查：注意壁层腹膜、膈肌、肝脏膈面脏面及侧面，大网膜、横结肠系膜及盆腔有无转移病灶，必要时打开胃结肠韧带进入小网膜腔，检查胰腺病变、胰周及腹腔动脉周围淋巴结。腹腔镜超声检查将专用探头经腹壁剑突下通道或脐部通道置于腹腔，在腹腔镜视野配合下使超声传感器与被检器官组织直接接触扫查，必要时注入生理盐水行间接扫查。系统扫查肝脏以便发现肝内隐匿转移病灶及其与周围血管关系，扫查肿瘤局部病变时应判断肿瘤与周围血管关系，如胆管癌侵犯门静脉或肝动脉，胰腺壶腹部肿瘤接近、压迫及浸润门静脉、肠系膜上动静脉，对肝门部、胰腺周围、主动脉及腹腔动脉周围>10mm的淋巴结、局部可疑病灶及肝内病灶可用腹腔镜超声穿刺探头进行超声引导下穿刺活检。据此判断肿块的可切除性，指导选择手术治疗方式。选择剖腹探查时，术中通过仔细触诊、解剖分离并结合术中超声进一步决定肿块的切除性。
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2 结 果
本组46例中，LapUS发现肿块病灶44例， 2例确诊为壶腹部结石嵌顿排除肿瘤，经胆管切开取石T管引流治愈。44例肿块中有二例慢性肿块型胰腺炎:1例LapUS活检证实，另1例判断为胰头癌行胰十二指肠切除术后病理证实为慢性炎症。另有1例判断为胰腺癌，术中病检为胰腺腹腔结核，余41例恶性肿瘤发现肝脏转移病灶5例，经穿刺活检证实为转移腺癌; 发现胰腺周围及腹膜受累15例、门静脉浸润、受压、癌栓13例；19例判断淋巴结转移经活检证实16例阳性 (诊断正确率84.2%)。 44例肿块性病灶中41例为恶性肿瘤，3例为炎性病变，肿瘤诊断正确率为93.2%%。44例中26例LapUS判断肿块不能切除，其中20例经剖腹探查证实18例癌肿不能切除、手术行姑息胆肠和胃肠吻合，一例行根治术，另一例病检为胰腺结核行胆管空肠吻合缓解黄疸；有二例则在腹腔镜下行胆囊空肠Braun氏吻合，另4例术前已经内镜放置胆道支架，从而避免了不必要的剖腹探查术。18例肿块判断为可根治切除，剖腹探查发现除一例肿瘤侵犯门静脉不能根治、一例活检证实为胰腺炎症外，其余16例证实可根治切除。结果行胆管空肠ROUX-Y吻合术2例，十二指肠乳头癌局部切除术2例，胰十二指肠切除术14例。本组未发生腹腔镜检和腹腔镜超声检查并发症。
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3 讨 论
胰腺癌及壶腹周围癌的最有效治疗方法仍是外科根治切除术，早期发现、确诊病变是获得治愈性切除的关键。对不能作根治术的晚期病人采取姑息性手术或非手术治疗可减少不必要的剖腹探查术。因此，手术前准确的分期诊断对外科治疗决策制定、手术切除率的提高和病人预后的的判断显得尤为重要。影像学技术的发展为肿瘤的诊断分期提供了有价值的诊断信息，评价和比较各种影像学检查手段对胰腺癌及壶腹周围癌的分期诊断价值有助于临床医师合理地选择检查方法。
许多术前检查如腹部常规B超、CT、SAG、MRI 等已广泛用于肿瘤的术前诊断，虽对肿瘤诊断可提供有用的诊断信息，但在评价肿瘤扩散和决定能否根治切除方面较难提供准确而可靠的依据，因此外科医师常通过开腹手术来确诊和治疗。Warshaw[1]报道根据术前检查认为可切除的胰腺癌病人在剖腹探查或腹腔镜检查时有35%的病例可发现肝脏小转移灶和腹膜表面转移，而已有远隔转移或已浸润周围重要血管或脏器的晚期癌肿则应避免不必要的手术探查。腹腔镜因能直接观察腹腔内脏器病理改变, 可发现肝脏和腹膜转移，腹腔肿大淋巴结的解剖定位，直视下穿刺或切取活检获得病理诊断，为治疗提供可靠依据，可减少不必要的剖腹探查术，现已广泛应用于肿瘤分期诊断[1，2]。然而腹腔镜难以显示胰腺壶腹部原发肿瘤和腹膜后肿瘤局部浸润情况，特别是胰腺周围、腹主动脉旁淋巴结和血管侵犯。术中超声(IOUS)和内镜超声(EUS )已成功用于胰腺外科诊断和治疗。术中超声可以定位、定性胰腺内不能触及的小病灶，并能明确肿瘤与胰腺周围血管、管道结构关系以及指导细针穿刺活检。EUS在判断肿瘤大小、淋巴结转移和门静脉系统受侵方面优于术前常规检查[1]。然而EUS不能检查腹腔有无腹膜转移和肝脏有无转移,因此EUS分期诊断不够完善。腹腔镜超声技术(LapUS)充分发挥腹腔镜和术中超声及内镜超声之优势，能直观地显示癌灶的形态、大小、境界、内部回声和其周围血管的关系，能鉴别胰腺良恶性病变、定位囊肿和明确炎症改变，尚能确定肿瘤范围、血管受累和发现肝脏转移，因此可进行完整的分期诊断[3-7]。John[3]等对40例术前检查认为可切除的胰腺壶腹部癌进行腹腔镜、腹腔镜超声分期诊断，结果显示腹腔镜结合超声检查比单用腹腔镜预测肿瘤能否切除具有更高的敏感性和诊断正确率(分别为88%比50%、89%比65%)。最近John[4]等对50例胰腺癌进行腹腔镜和腹腔镜超声TNM分期诊断,结果显示腹腔镜超声检查判断胰腺肿瘤能否切除的价值优于CT扫描(97%：79%)，是判断不能切除的最可靠检查方法，其总阳性和阴性判断值分别为97%和96%。Minnard研究结果证实腹腔镜超声可评价胰腺原发肿瘤和胰周血管解剖，可改善胰腺癌的术前分期[5]。Espat报道经腹腔镜检联合腹腔镜超声分期判断为不能切除的绝大多数胰腺癌不需进一步剖腹行胆道和胃的转流术，其中胆道减压可经内镜置支撑管完成，内镜胃造口可以缓解胃梗阻[6]。因此，腹腔镜和腹腔镜超声应成为胰腺外科诊断和治疗的重要手段，作者建议临床上术前影像学检查认为肿瘤可以切除的病例，先行腹腔镜检联合腹腔镜超声检查，排除影像学检查难以发现的转移病变，确定病变局部扩散范围、壶腹周围淋巴结肿大和邻近脏器血管的关系，对诊断困难的可疑病变和淋巴结可引导穿刺活检、可提供快速安全的诊断结果[7，8]。当判断肿瘤不能切除时，可开展腹腔镜下胆囊、胆管或胃空肠吻合术，或采用石碳酸、无水酒精内脏神经封闭术，或行内镜支架达到姑息治疗目的，减轻了病人的痛苦，提高了生存质量。本组研究结果表明胰腺壶腹部肿瘤在剖腹探查前常规应用腹腔镜和腹腔镜超声检查可明确肿瘤的定位诊断、提高分期诊断正确率、完善肿瘤可切除性判断，提高手术切除率、避免无益的剖腹探查术，而腹腔镜胆肠、胃肠转流术及皮下置泵区域化疗等姑息治疗，起到诊断和治疗一体化的双重作用，为胰腺壶腹部肿瘤微创外科诊治提供了新的安全有效途径，具有重要的临床应用价值。
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值得注意的是，LapUS发现的胰头部肿块并非一定是恶性肿瘤，本组44例中有3例为炎性病变，提示在该区即使有了很好的影像学检查，其肿块性病变的鉴别诊断还是有困难的。
[作者简介] 彭和平，男，38岁，广州医学院第二附属医院普外科主任、教授，主要从事肝胆胰外科和腹腔镜外科专业。广州 510260
[参考文献]
[1] Warshaw AL, Gu ZY, Wittenberg J, et al. Preoperative staging and assesectability of pancreatic cancer[J]. Arch Surg, 1990, 125: 230-233.
[2] Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, et al. The value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially resectable peripancreatic malignancy[J]. Ann Surg, 1996, 223(2): 134-140.
, 百拇医药
[3] John TG, Greig JD, Carter DC, et al. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region: tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography[J]. Ann Surg, 1995, 221: 156-164.
[4] John TG, Wright A, Allan PL, et al. Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography in the TNM staging of pancreatic carcinoma[J]. World J Surg, 1999, 23(9): 870-881.
[5] Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer[J]. Ann Surg, 1998, 228(2): 182-187.
, http://www.100md.com
[6] Espat NJ, Brennan MF, Conlon KC. Patients with laparoscopically staged unresectable pancreatic adenocarcinoma do not require subsequent surgical biliary or gastric bypass[J]. J Am Coll Surg, 1999, 188(6): 649-657.
[7] Strasberg SM, Middleton WD, Teefey SA, et al. Management of diagnostic dilemmas of the pancreas by ultrasonographically guided laparoscopic biopsy[J]. Surgery, 1999, 126(4):736-743.
[8] 彭和平,胡以则,黄仲初. 腹腔镜超声影像技术在腹内恶性肿瘤诊治中的价值[J]. 中内镜杂志, 1998; 4(5): 15-17.6.
[收稿日期] 2000-04-15，[修回日期]2000-05-02, 百拇医药