腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄
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作者：李火金 杜江榕 周峰
单位：李火金(广东省深圳市红十字会医院外科，深圳 518029)；杜江榕 周峰(广东省深圳市中心医院外科，深圳 518029)
关键词：幽门狭窄；肥厚性；先天性；腹腔镜术；婴儿；外科；手术
中国现代手术学杂志000207 [摘要] 目的 探讨小儿先天性肥厚性幽门狭窄经腹腔镜手术治疗。 方法 本组19例，具有典型呕吐病史，上腹部摸到肿块。均经钡餐X线检查和腹部B超检查确诊。气管插管全麻，CO2气腹，腹部三点穿刺，腹腔镜下施行幽门肌切开术。 结果 全部手术成功，随访3个月～2年，近远期效果良好。 结论 作者认为腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄是将内镜先进的技术运用于小儿腹部外科手术的一种新方法。具有创伤小，痛苦少，恢复快等优点。
[中图分类号] R726.566 [文献标识码] A
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[文章编号]1009-2188(2000)02-0101-03
Laparoscopic Surgery in the Treatment of Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis in Newborns
LI Huo-jin DU Jiang-rong ZHOU Feng
(Department of General Surgery,Shenzhen Red Cross Hospital,Shenzhen 518029,Guangdong,China)
Abstract: Objective To study the effect of laparoscopic surgery in the treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS). Methods 19 newborns with a typical vomiting history were diagnosed with the sign of a mass in the upper abdominal part and the findings of X-ray and B-ultrosonic. With laparoscopy, pylorotomy was performed with general anesthesia and the 3-point puncture in the abdominal cavity. Results All operations were successful with excellent recent and distant effects after a follow up of 3-12 months. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of CHPS is a new method applying advanced endoscopic technology to pediatric surgery with an advantage of less trauma and pain and rapid recovery.
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Key words: pyloric stenosis,hypertropic,congenital； laparoscopy； infant； surgery,operative
先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis， CHPS)是婴儿常见病。由于幽门环肌肥厚而致胃输出道梗阻，以呕吐、上腹部肿块为主要临床特征。经钡餐和腹部B超检查可确定诊断。治疗上应及早行幽门肌切开术。此病发现已有二百多年的历史，但治疗方法仍是传统的开腹手术。作者自1995年1月～1998年10月期间，使用腹腔镜对19例患儿先天性肥厚性幽门狭窄施行幽门肌切开术，经随访观察，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组19例患婴，均为足月产婴儿，男婴16例，女婴3例。婴儿周龄分别为1周2例，2周2例，2周～3周5例，3～4周8例，4周以上2例。多在3～4周出现临床症状，其中1例7周时出现症状。右上腹部均可摸到肿块，经钡餐检查和腹部B超检查确定诊断。
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1.2 手术方法
术前积极支持疗法，包括补液，输血或血浆等方法以纠正由于幽门梗阻所造成的水电解质紊乱及其营养不良。手术日晨放置胃管(用6-8号导尿管代替)，抽净胃内容物。
使用日本产Olympus腹腔镜全套设备。取仰卧位，气管插管全麻，沿脐环或脐上作垂直于正中线皮肤切口约1.0cm，切开腹白线，提起腹壁，将气腹针插入腹腔，缓慢注入CO2气体。使腹压达1.2～1.5kPa，进气量达1.5～2升。气腹建立后，原切口插入第一枚曲卡(Tract)，然后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下，选择剑突下至左右肋弓水平线，于锁骨中线垂直于左右肋弓水平线中点，分别切开皮肤约0.5～1.0cm两个切口，插入第二枚和第三枚曲卡。调整腹腔镜角度和视野的同时，置入左右侧操作抓钳。探查肝、胆囊、胃及十二指肠、横结肠及其网膜的附着部，左右结肠区。在术者和助手密切配合下，沿胃体下端找到类似于橄榄形的肥大幽门肿块，钳夹位于幽门前上方无血管区将其位置固定，使用微型刀或钩刀沿幽门纵轴全长切开浆膜、肌层(图1)，更换弯型尖嘴分离钳，插入肌层切口，钝性逐次分离幽门肌全层(图2)，肉眼可见幽门粘膜向外膨出达浆膜水平。如果肌层切口有轻微出血，用温盐水冲洗或纱球压迫后多能止血。切口活动性出血点，可能为小血管破裂，则使用点状电凝止血。吸尽腹腔内冲洗液，并检查切口及其周围证实无渗漏，逐个拔出曲卡，放出CO2气体，消除气腹，腹部三个切口消毒后，创口贴拉紧对合切口固定，手术完成。
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图1 切开浆膜及肌层
图2 分离肌层，使粘膜膨出
术后持续低流量给氧，观察至婴儿完全清醒，一般在6小时后逐渐停止给氧。当日需补液体中加入适量抗生素，以预防术后感染。多于8小时后经口摄入糖水适量，如无呕吐，即开始少量多次给奶50ml，48小时后恢复正常喂奶。在2～3天内未发现心肺等系统的并发症即可出院。
1.3 结果
本组19例，手术均一次性获得成功，无1例中转开腹。平均手术时间45(30～60)分钟。随访3个月～2年。患儿恢复正常喂养后，营养不良很快得到改善，体重迅速增加，生长发育与同年龄的正常儿相同。无一例发生术后并发症。
2 讨 论
2.1 CHPS的诊断
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CHPS是新生儿常见病，占消化道畸形的第三位[1]。男婴较女婴发率高，一般为5∶1左右。发病原因尚不清楚；但与下列三种因素有关：①遗传因素：本病有家族性发生倾向，目前认为是一种多基因遗传，男性基因阀值较女性为低，故易发病，可见于同胞兄弟或双生儿；②胃肠激素紊乱：近年来国内外采用免疫组织化学研究患儿幽门环肌中的脑啡呔、P物质和血管活性肠肽，发现三种肽能神经纤维有不同程度稀疏直至缺如。有报道患儿血清胃泌素明显增高，这些胃肠道激素分泌的紊乱导致幽门肌收缩加强，久后平滑肌发生肥厚增生；③先天性因素：认为幽门肥厚是先天性的，在胚胎期第一月末至第二月初幽门部发育过度，致使幽门肥厚而引起狭窄。临床诊断最重要的是典型的呕吐病史，即在出生后3～4周出现呕吐进行加重呈喷射状，吐出物为奶和奶块，不含胆汁。通过耐心仔细的检查，于右上腹部可扪及肿块，应高度怀疑为CHPS。未能摸到肿块的病例，应做钡餐检查，可发现典型的X线改变。透视下可见胃扩张，钡剂经过幽门排出时间延长，胃排空时间延长，观察可见幽门管伸长，管腔狭窄如线状是唯一的确定诊断征象。但B超可作为首选方法，先给患儿服少量糖水，取右侧卧位，横切面上，肥厚肌层为一环形低回声区，测量到幽门肌厚度4～8mm，幽门管的长度大于3cm。典型的右上腹肿块或在B超下发现幽门肌增厚，幽门管腔变窄。诊断过程中尚须与幽门痉挛，幽门前瓣膜，胃扭转，贲门失驰缓疾病加以鉴别[2]。
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2.2 腹腔镜手术治疗CHPS的操作要点
2.2.1 切口选择 即腹部切口三点穿刺法。选择剑突下至左右肋弓水平线与锁骨中线垂直于水平线的中点，作为上腹部两个曲卡穿刺点，加上脐部的穿刺形成了三点穿刺方法。选择上腹部切口曲卡的穿刺点，于肋弓水平与锁骨中线垂直中点作为两曲卡的穿刺部位，胃的幽门置于操作器械的中心区。即使胃的幽门部通常位于上腹部略偏右，也有利于手术操作[3]。
2.2.2 手术重要步骤 腹腔镜手术重要步骤的操作是手术成功的关键。如插入气腹针建立气腹时，要注意避免用力过猛，轻柔地牵拉腹壁，使腹壁与腹腔内脏保持距离。否则，用力不当，仍有刺入大血管或腹内脏器的危险。腹腔内注入CO2气体过程中，应缓慢地进行，避免CO2气体快速进入腹腔内造成过高压状态而致CO2气体过快地吸收，或体内蓄积中毒出现心脑等严重的并发症[4]。
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2.2.3 操作要点 术中操作钳牵拉胃幽门部时，沿胃体向右顺行找到幽门肥大处，避免盲目过多地牵拉胃及十二指肠，使胃幽门痉挛和蠕动增加，而不利于手术操作。应于胃幽门部的自然位置将其固定，并在保持牵引力的情况下，针刀沿幽门轴一次性切开浆膜、肌层达其全长，使用弯型尖嘴分离钳插入切口轻轻地，均匀用力逐次钝分离幽门肌全层，看到膨出之粘膜达到浆膜水平，说明幽门肌切开有效。观察切口有无出血或漏出液体，特别要注意观察粘膜处有无破裂，必要时用操作钳挤压胃体，观察幽门切口有无气液体漏出，或用生理水冲洗切口。如有切口点状出血时，则使用电凝器点状止血。对于切口多量出血或不能辨认液体漏出时，禁止用电凝器盲目烧灼膨出粘膜，以免导致穿孔。即在幽门肌切开关键部位的操作过程中，要求术者和助手密切配合，完成每个动作，粗暴或急于求成易造成切口处血管和粘膜损伤。如果粘膜破裂或切口出血，不但会影响术野的清晰度更会使手术步骤操作复杂化，反而延长手术时间，或需要中转开腹手术。
[作者简介] 李火金，男，47岁，学士，深圳市红十字会医院外科主治医师，近十年来主要从事腹部外科腹腔镜手术方法的临床应用。
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[参考文献]
[1] 李明磊,施诚仁,李敏,等.一氧化氮在先天性肥厚性幽门狭窄肥厚肌和血中改变的研究[J].中华小儿外科杂志,1997,6:33.
[2] 李正.先天性肥厚性幽门狭窄.小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,1995.124.
[3] 陈铎,马文锋.腹膜腔与腹腔脏器.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1995.86.
[4] 范建英,白云红,王玉山,等.腹腔镜胆囊切除术去大脑皮质综合症一例[J].中国普通外科杂志,1995，4(3)：274.
[收稿日期] 2000-02-01，[修回日期] 2000-04-06, http://www.100md.com