术前经阴道超声和彩色多普勒血流成像鉴别卵巢肿瘤良恶性质的研究现状
http://www.100md.com
国外医学妇产科学分册 1999年第26卷第6期
山东省立医院妇产科(250021)
万小平综述 苏应宽 刘新民审校
摘要 术前对卵巢肿瘤定性诊断以区别良恶是现代妇科临床处理的重要组成部分。超声形态学诊断方法的标准化和彩色多普勒血流成像技术的日臻完善使卵巢癌术前诊断准确性不断提高。由于某些诊断指标存在交叉现象，需拓宽研究领域，以大幅度提高阳性预测值。
关键词：阴道超声 彩色多普勒成像术 卵巢肿瘤
随着各种新的诊断方法和外科技术在妇科肿瘤领域内的应用和开展，临床处理卵巢肿瘤的观念正在经历巨大的变化。术前准确判断卵巢肿瘤的良恶性质对处理方式(手术干预或期待观察[1])、手术途径(剖腹探查或腹腔镜手术[2])、甚至腹部切口的选择(横切口或纵切口[3])具有重要意义。此外，迄今卵巢癌筛查中所采用的技术和指标无不来自先前对术前病人的研究[4]。
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术前无创伤卵巢肿瘤定性诊断技术有：血清肿瘤标志物测定，经腹或经阴道超声(TVUS)，彩色多普勒血流成像(CDFI)，磁共振成像(MRI)和正电子断层成像(PET)。本文介绍当今TVUS诊断标准化的进展及其对诊断效果的影响，CDFI作为诊断或辅助诊断方法的作用和意义。
经阴道超声扫描(TVUS)
以往卵巢肿瘤的超声研究仅根据检查者的经验进行描述，未提出可供他人重复的客观标准，各种资料之间难以比较。自90年代开始，国外各大研究机构相继报道了各具特色的形态学评分系统，卵巢癌诊断的准确性也相应有了较大幅度的提高。
Bromley等应用Benacerraf氏超声评分法(见表1)，前瞻性研究了33例卵巢肿瘤(21例良性，12例恶性)，敏感性和特异性分别为91%和52%[5]。Tingulstad等[6]对Jacobs氏恶性危险指数(RMI)评分系统(表2)的诊断效果进行了验证。173例附件包块者，以RMI>200为临界，29例晚期卵巢癌仅2例漏诊，但评分>200的Ⅰ期和Ⅱ期癌症患者中有59%被误诊为良性肿瘤。Morgante等[7]最近在一项研究中证实，如果以RMI=125为临界值，其鉴别卵巢肿瘤良恶性质的敏感性，特异性和阳性预测值分别达到81%，90%和74%。
, 百拇医药
表1 Benacerraf超声评分系统[5]
超声特征
评分
单纯囊肿<3cm
1
单纯囊肿≥3cm
2
囊内轻度不规则
3
囊肿伴有均匀低回声或囊肿内有一薄隔
4
卵巢增大呈实性或边界不规则或属非特异
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性卵巢包块
5～6
多隔或囊内呈结节状
(小结节评7分，多结节或多隔评9分)
7～9
超声特征同评7～9分者，但伴有腹水
10
诊断标准：≤4分提示良性，>4分可疑恶性
DePriest所制定的超声评分系统(表3)主要用于卵巢癌筛查。3 220例被筛查者中44例(1.4%)存在卵巢形态或体积异常。其中评分>5的有9例行剖腹探查，3例术后病理证实为卵巢癌(此3例患者的CA125值均在正常范围)[8]。
, 百拇医药
表2 Jacobs 恶性危险指数(RMI)评分系统[6]
1.RMI=超声×绝经状态×血清CA125水平
2.超声评分 下列各项分别加1分：①实性区域；②转移表现；③腹水；
④多房；⑤双侧卵巢受累。
注：如果超声评分=0，公式中超声项=1；
如果超声评分=1，公式中超声项=1；
如果超声评分=2-5，公式中超声项=3；
3.如果未绝经，绝经状态=1
如果属绝经后，绝经状态=3
, 百拇医药
4.计算举例：某一育龄妇女(未绝经，绝经状态=1)，CA125水平为40U/ml，超声有两项异常(例如有实性区域和转移表现，超声评
分2分，在分式中超声项=3)，其RMI=3×1×40=120
5.诊断标准：RMI≥200为可疑恶性肿瘤
表3 DePriest超声评分系统[8]
评分肿瘤体积(cm3)
囊壁结构
囊内隔结构
0
<10
光滑，厚<3mm
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无隔
1
10～50
光滑，厚>3mm
薄隔，厚<3mm
2
>50～200
乳头，<3mm
厚隔，厚3～10mm
3
>200～500
乳头，>3mm
实性区≥10mm
, 百拇医药
4
>500
主要由实性构成
主要由实性构成
最近，Prompeler等[9]介绍了一种更为客观、细致的所谓“恶性可能性”(malignant probability)估算法(表4)。以可能性(prob)=0.1为临界，判断育龄患者附件包块性质敏感性、特异性和准确性分别为86.5%,92.6%和92.0%。判断绝经后附件包块各相应值分别为93.0%，82.7%和86.6%.
表4 Prompeler的“恶性可能性”计算方法[9]
1.恶性可能性=exp(指数)/1-exp(指数)
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2.绝经前指数
=-5.39+4.00×ASC+2.49×SOL=2.37×STR+1.82×TDM
3.绝经后指数
=-4.50+3.69×ASC+3.65×SOL+2.07×CYS+1.55×SUR
4.有腹水者ASC=1，无腹水者ASC=0
结构回声不均但无阴影者SOL=1；反之，SOL=0；
实性区≥30%者，STR=1，实性区<30%者STR=0；
肿瘤直径≥10cm者，TDM=1，直径<10cm者，TDM=0；
多房肿瘤CYS=1，其他情况CYS=0；
, 百拇医药
肿瘤外表不规则，SUR=1；表面光滑SUR=0；
*注 ：表中ASC，SOL，STR，TDM，CYS和SUR分别代表腹水，透声，实性结构，肿瘤直径，囊性结构和肿瘤表面形态
超声评分法术前预测卵巢肿瘤良恶性质的基本原则是，肿瘤结构愈复杂，恶性可能性愈大。然而，卵巢肿瘤中结构最复杂的却是良性畸胎瘤。目前的研究没有很好地解决由此引起的阳性预测值低或假阳性率高的问题(表5)。虽然个别研究中阳性预测值超过了80%，但均以牺牲部分敏感性为代价。卵巢肿瘤的超声形态学研究确实已取得相当成就，欲再提高其准确性却受到超声技术自身的限制。在临床践中，即使开腹切下某些结构复杂的良性肿瘤，仅根据标本巨检有时也难以区别良恶。因此，超声诊断卵巢癌准确性的提高还需结合其他辅助诊断技术，例如彩色多普勒血流成像。
表5 不同作者报告的卵巢肿瘤超声诊断参数
, 百拇医药
作者
例数
敏感性(%)
特异性(%)
阳性预测值(%)
阳性预测值(%)
Timor[15]
115
94
87
60
-
Bromley[5]
, 百拇医药
33
91
52
-
-
Caruso[10]
122
100
75
48
100
Strigini[11]
109
, http://www.100md.com
84
95
80
97
Roman[12]
226
88.4
86.9
61.3
97
Prömpeler[9]
754
, 百拇医药
绝经前
86.5
92.6
54.0
98.5
绝经后
93.0
82.7
75.3
95.4
彩色多普勒血流成像(CDF1)
实体肿瘤由实质和间质两个相对独立的部分构成。恶性肿瘤的生长和转移潜能依赖于其间质的血管生成状态[13]。与良性肿瘤比较，恶性肿瘤内血管有如下特点：①血管走行不规则，管径缺乏逐渐变细的过程。②动-静脉短路较多。③血管平滑肌含量少[1，3]。动-静脉吻合使血流压力梯度剧增，导致血流速度加快。血管壁相对缺乏肌性成分的结果是血流阻力下降，收缩与舒张变异减少。此为应用CDFI鉴别卵巢肿瘤性质的理论基础。用作了解血流阻力的CDFI其主要指标是阻力指数(RI)和脉冲指数(PI)。一般认为RI和PI所代表的意义相同，即RI和PI值的减少表示血流阻力降低，肿瘤属恶性的可能性增大。
, 百拇医药
Weiner等[14]研究的52例卵巢肿瘤(其中17例卵巢癌)中，以PI<1为临界值，诊断的敏感性和特异性分别高达94%和97%，超过了同时进行的B超诊断的特异性(69%)。Timor等[15]研究的82例样本中，RI的敏感性，特异性和阳性预测值分别为94%，99%和94%，较阴道超声诊断的各相应值(94%，87%和60%)表现要好。
然而，某些作者却对CDF1在鉴别卵巢肿瘤性质中的作用持怀疑态度。Bromley等的研究中，以RI=0.6为临界，CDFI与TVUS的诊断效果无明显差异即使TVUS与CDFI联合诊断，仍有1例卵巢癌漏诊(敏感性66%，特异性81%)[5]。Valentin等[16]也注意到卵巢良、恶性肿瘤之间RI或PI值存在相当程度的交叉现象。
为了克服上述交叉现象，Strigini等[11]比较了TVUS，CDFI和CA125水平两-两联合诊断的效果。超声形态和PI值均异常时，特异性虽高达95%，但敏感性仅为69%。超声检查或CA125值有其中一项异常者，敏感性和特异性分别为92%和86%。超声检查或PI值其中一项异常者，敏感性和特异性分别为92%和86%。提示CDFI有助于超声特异性的改善。Caruso等[10]自行设计了一种CDFI诊断评分标准(表6)。良性肿瘤和恶性肿瘤的平均血管评分分别是1.06±1.97和8.34±1.12(P<0.001)。规定评分≥5者为可疑卵巢癌。诊断的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别是100%。
, 百拇医药
表6 Caruso彩色多普勒血流和频谱分析评分[10]
血管
缺乏
0
存在
1
血管位置
周边
0
隔上
1
乳头内或实性区内
2
, 百拇医药
血管分布
有规则地散开
0
随机而零乱
2
血流波形
“尖锐波形”或有后舒张
期切迹
0
“光滑波形”或无后舒张期切迹
2
最小RI值
≥0.43
, 百拇医药
0
<0.43
2
总之，虽然CDFI在卵巢肿瘤定性诊断中的主导地位尚未确立，但在辅助超声形态学诊断中具有重要作用。在当今超声形态学诊断中具有重要作用。在当今超声形态学诊断技术发展至近颠峰状态仍未能明显降低假阳性率的背景下，人们期望CDFI能有所作为[17]。进一步研究将会集中在下述领域：①寻找新的、更能反映肿瘤内血管新生的CDFI特异性诊断指标。②CDFI与超声形态学评分系统，血清肿瘤标志物测定联合应用，使不同技术相互补充，达到显著提高诊断准确性的目的。
参考文献
1 Levine D.Clin Padiol,1998;53:1-9
2 Canis M et al.Obstet Gynecol,1997;89;679-683
, 百拇医药
3 Nevin J et al.Br J Obstet Gynaecol,1998; 105:137-139
4 Emery J et al.Lancet,1999;354:509-510
5 Bromley B et al.Obstet Gynecol,1994;83;434-437
6 Tingulstad S et al.Br J Obstet Gynaecol,1996;103:826-831
7 Morgante G et al.Br J Obstet Gynaecol,1999;106:524-527
8 DePriest P et al.Gynecol Oncol,1993;51:205-209
, 百拇医药
9 Prömpeler HJ et al.Obstet Gynecol,1997;89:428-433
10 Caruso A et al.Gynecol Oncol,1996;63:184-191
11 Strigini FA et al.Gynecol Oncol,1996;61:68-72
12 Roman LD et al.Obstet Gynecol,1997;89;493-500
13 Folkman J.N Engl J Med,1995;333;1757-1762
14 Weiner Z et al.Obstet Gynecol,1992;79:159-162
, 百拇医药
15 Timor-Tritsch IE et al.Am J Obstet Gynecol,1993;168:909-913
16 Valentin L et al.Obstet Gynecol,1994;83:425-433
17 Heller DN et al.Cur Probl Obstet Gynecol Fertil,1997;16:142-151
收稿日期：1998-12-15 修回日期：1999-03-25
校对时间: 2000-03-11 14:46 董静, http://www.100md.com
万小平综述 苏应宽 刘新民审校
摘要 术前对卵巢肿瘤定性诊断以区别良恶是现代妇科临床处理的重要组成部分。超声形态学诊断方法的标准化和彩色多普勒血流成像技术的日臻完善使卵巢癌术前诊断准确性不断提高。由于某些诊断指标存在交叉现象，需拓宽研究领域，以大幅度提高阳性预测值。
关键词：阴道超声 彩色多普勒成像术 卵巢肿瘤
随着各种新的诊断方法和外科技术在妇科肿瘤领域内的应用和开展，临床处理卵巢肿瘤的观念正在经历巨大的变化。术前准确判断卵巢肿瘤的良恶性质对处理方式(手术干预或期待观察[1])、手术途径(剖腹探查或腹腔镜手术[2])、甚至腹部切口的选择(横切口或纵切口[3])具有重要意义。此外，迄今卵巢癌筛查中所采用的技术和指标无不来自先前对术前病人的研究[4]。
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术前无创伤卵巢肿瘤定性诊断技术有：血清肿瘤标志物测定，经腹或经阴道超声(TVUS)，彩色多普勒血流成像(CDFI)，磁共振成像(MRI)和正电子断层成像(PET)。本文介绍当今TVUS诊断标准化的进展及其对诊断效果的影响，CDFI作为诊断或辅助诊断方法的作用和意义。
经阴道超声扫描(TVUS)
以往卵巢肿瘤的超声研究仅根据检查者的经验进行描述，未提出可供他人重复的客观标准，各种资料之间难以比较。自90年代开始，国外各大研究机构相继报道了各具特色的形态学评分系统，卵巢癌诊断的准确性也相应有了较大幅度的提高。
Bromley等应用Benacerraf氏超声评分法(见表1)，前瞻性研究了33例卵巢肿瘤(21例良性，12例恶性)，敏感性和特异性分别为91%和52%[5]。Tingulstad等[6]对Jacobs氏恶性危险指数(RMI)评分系统(表2)的诊断效果进行了验证。173例附件包块者，以RMI>200为临界，29例晚期卵巢癌仅2例漏诊，但评分>200的Ⅰ期和Ⅱ期癌症患者中有59%被误诊为良性肿瘤。Morgante等[7]最近在一项研究中证实，如果以RMI=125为临界值，其鉴别卵巢肿瘤良恶性质的敏感性，特异性和阳性预测值分别达到81%，90%和74%。
, 百拇医药
表1 Benacerraf超声评分系统[5]
超声特征
评分
单纯囊肿<3cm
1
单纯囊肿≥3cm
2
囊内轻度不规则
3
囊肿伴有均匀低回声或囊肿内有一薄隔
4
卵巢增大呈实性或边界不规则或属非特异
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性卵巢包块
5～6
多隔或囊内呈结节状
(小结节评7分，多结节或多隔评9分)
7～9
超声特征同评7～9分者，但伴有腹水
10
诊断标准：≤4分提示良性，>4分可疑恶性
DePriest所制定的超声评分系统(表3)主要用于卵巢癌筛查。3 220例被筛查者中44例(1.4%)存在卵巢形态或体积异常。其中评分>5的有9例行剖腹探查，3例术后病理证实为卵巢癌(此3例患者的CA125值均在正常范围)[8]。
, 百拇医药
表2 Jacobs 恶性危险指数(RMI)评分系统[6]
1.RMI=超声×绝经状态×血清CA125水平
2.超声评分 下列各项分别加1分：①实性区域；②转移表现；③腹水；
④多房；⑤双侧卵巢受累。
注：如果超声评分=0，公式中超声项=1；
如果超声评分=1，公式中超声项=1；
如果超声评分=2-5，公式中超声项=3；
3.如果未绝经，绝经状态=1
如果属绝经后，绝经状态=3
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4.计算举例：某一育龄妇女(未绝经，绝经状态=1)，CA125水平为40U/ml，超声有两项异常(例如有实性区域和转移表现，超声评
分2分，在分式中超声项=3)，其RMI=3×1×40=120
5.诊断标准：RMI≥200为可疑恶性肿瘤
表3 DePriest超声评分系统[8]
评分肿瘤体积(cm3)
囊壁结构
囊内隔结构
0
<10
光滑，厚<3mm
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无隔
1
10～50
光滑，厚>3mm
薄隔，厚<3mm
2
>50～200
乳头，<3mm
厚隔，厚3～10mm
3
>200～500
乳头，>3mm
实性区≥10mm
, 百拇医药
4
>500
主要由实性构成
主要由实性构成
最近，Prompeler等[9]介绍了一种更为客观、细致的所谓“恶性可能性”(malignant probability)估算法(表4)。以可能性(prob)=0.1为临界，判断育龄患者附件包块性质敏感性、特异性和准确性分别为86.5%,92.6%和92.0%。判断绝经后附件包块各相应值分别为93.0%，82.7%和86.6%.
表4 Prompeler的“恶性可能性”计算方法[9]
1.恶性可能性=exp(指数)/1-exp(指数)
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2.绝经前指数
=-5.39+4.00×ASC+2.49×SOL=2.37×STR+1.82×TDM
3.绝经后指数
=-4.50+3.69×ASC+3.65×SOL+2.07×CYS+1.55×SUR
4.有腹水者ASC=1，无腹水者ASC=0
结构回声不均但无阴影者SOL=1；反之，SOL=0；
实性区≥30%者，STR=1，实性区<30%者STR=0；
肿瘤直径≥10cm者，TDM=1，直径<10cm者，TDM=0；
多房肿瘤CYS=1，其他情况CYS=0；
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肿瘤外表不规则，SUR=1；表面光滑SUR=0；
*注 ：表中ASC，SOL，STR，TDM，CYS和SUR分别代表腹水，透声，实性结构，肿瘤直径，囊性结构和肿瘤表面形态
超声评分法术前预测卵巢肿瘤良恶性质的基本原则是，肿瘤结构愈复杂，恶性可能性愈大。然而，卵巢肿瘤中结构最复杂的却是良性畸胎瘤。目前的研究没有很好地解决由此引起的阳性预测值低或假阳性率高的问题(表5)。虽然个别研究中阳性预测值超过了80%，但均以牺牲部分敏感性为代价。卵巢肿瘤的超声形态学研究确实已取得相当成就，欲再提高其准确性却受到超声技术自身的限制。在临床践中，即使开腹切下某些结构复杂的良性肿瘤，仅根据标本巨检有时也难以区别良恶。因此，超声诊断卵巢癌准确性的提高还需结合其他辅助诊断技术，例如彩色多普勒血流成像。
表5 不同作者报告的卵巢肿瘤超声诊断参数
, 百拇医药
作者
例数
敏感性(%)
特异性(%)
阳性预测值(%)
阳性预测值(%)
Timor[15]
115
94
87
60
-
Bromley[5]
, 百拇医药
33
91
52
-
-
Caruso[10]
122
100
75
48
100
Strigini[11]
109
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84
95
80
97
Roman[12]
226
88.4
86.9
61.3
97
Prömpeler[9]
754
, 百拇医药
绝经前
86.5
92.6
54.0
98.5
绝经后
93.0
82.7
75.3
95.4
彩色多普勒血流成像(CDF1)
实体肿瘤由实质和间质两个相对独立的部分构成。恶性肿瘤的生长和转移潜能依赖于其间质的血管生成状态[13]。与良性肿瘤比较，恶性肿瘤内血管有如下特点：①血管走行不规则，管径缺乏逐渐变细的过程。②动-静脉短路较多。③血管平滑肌含量少[1，3]。动-静脉吻合使血流压力梯度剧增，导致血流速度加快。血管壁相对缺乏肌性成分的结果是血流阻力下降，收缩与舒张变异减少。此为应用CDFI鉴别卵巢肿瘤性质的理论基础。用作了解血流阻力的CDFI其主要指标是阻力指数(RI)和脉冲指数(PI)。一般认为RI和PI所代表的意义相同，即RI和PI值的减少表示血流阻力降低，肿瘤属恶性的可能性增大。
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Weiner等[14]研究的52例卵巢肿瘤(其中17例卵巢癌)中，以PI<1为临界值，诊断的敏感性和特异性分别高达94%和97%，超过了同时进行的B超诊断的特异性(69%)。Timor等[15]研究的82例样本中，RI的敏感性，特异性和阳性预测值分别为94%，99%和94%，较阴道超声诊断的各相应值(94%，87%和60%)表现要好。
然而，某些作者却对CDF1在鉴别卵巢肿瘤性质中的作用持怀疑态度。Bromley等的研究中，以RI=0.6为临界，CDFI与TVUS的诊断效果无明显差异即使TVUS与CDFI联合诊断，仍有1例卵巢癌漏诊(敏感性66%，特异性81%)[5]。Valentin等[16]也注意到卵巢良、恶性肿瘤之间RI或PI值存在相当程度的交叉现象。
为了克服上述交叉现象，Strigini等[11]比较了TVUS，CDFI和CA125水平两-两联合诊断的效果。超声形态和PI值均异常时，特异性虽高达95%，但敏感性仅为69%。超声检查或CA125值有其中一项异常者，敏感性和特异性分别为92%和86%。超声检查或PI值其中一项异常者，敏感性和特异性分别为92%和86%。提示CDFI有助于超声特异性的改善。Caruso等[10]自行设计了一种CDFI诊断评分标准(表6)。良性肿瘤和恶性肿瘤的平均血管评分分别是1.06±1.97和8.34±1.12(P<0.001)。规定评分≥5者为可疑卵巢癌。诊断的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别是100%。
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表6 Caruso彩色多普勒血流和频谱分析评分[10]
血管
缺乏
0
存在
1
血管位置
周边
0
隔上
1
乳头内或实性区内
2
, 百拇医药
血管分布
有规则地散开
0
随机而零乱
2
血流波形
“尖锐波形”或有后舒张
期切迹
0
“光滑波形”或无后舒张期切迹
2
最小RI值
≥0.43
, 百拇医药
0
<0.43
2
总之，虽然CDFI在卵巢肿瘤定性诊断中的主导地位尚未确立，但在辅助超声形态学诊断中具有重要作用。在当今超声形态学诊断中具有重要作用。在当今超声形态学诊断技术发展至近颠峰状态仍未能明显降低假阳性率的背景下，人们期望CDFI能有所作为[17]。进一步研究将会集中在下述领域：①寻找新的、更能反映肿瘤内血管新生的CDFI特异性诊断指标。②CDFI与超声形态学评分系统，血清肿瘤标志物测定联合应用，使不同技术相互补充，达到显著提高诊断准确性的目的。
参考文献
1 Levine D.Clin Padiol,1998;53:1-9
2 Canis M et al.Obstet Gynecol,1997;89;679-683
, 百拇医药
3 Nevin J et al.Br J Obstet Gynaecol,1998; 105:137-139
4 Emery J et al.Lancet,1999;354:509-510
5 Bromley B et al.Obstet Gynecol,1994;83;434-437
6 Tingulstad S et al.Br J Obstet Gynaecol,1996;103:826-831
7 Morgante G et al.Br J Obstet Gynaecol,1999;106:524-527
8 DePriest P et al.Gynecol Oncol,1993;51:205-209
, 百拇医药
9 Prömpeler HJ et al.Obstet Gynecol,1997;89:428-433
10 Caruso A et al.Gynecol Oncol,1996;63:184-191
11 Strigini FA et al.Gynecol Oncol,1996;61:68-72
12 Roman LD et al.Obstet Gynecol,1997;89;493-500
13 Folkman J.N Engl J Med,1995;333;1757-1762
14 Weiner Z et al.Obstet Gynecol,1992;79:159-162
, 百拇医药
15 Timor-Tritsch IE et al.Am J Obstet Gynecol,1993;168:909-913
16 Valentin L et al.Obstet Gynecol,1994;83:425-433
17 Heller DN et al.Cur Probl Obstet Gynecol Fertil,1997;16:142-151
收稿日期：1998-12-15 修回日期：1999-03-25
校对时间: 2000-03-11 14:46 董静, http://www.100md.com