预防充血性心衰与治疗无症状左室功能障碍
作者：罗 俊
单位：成都市三医院心内科
关键词：
心血管病学进展000319[Mckelvic RS,Benedict CR,Yusuf S.BMJ,1999,318:1400-1406(英文)]
充血性心力衰竭已作了广泛研究，而识别心衰的高危人群并有效治疗能预防心衰发生并改善预后。本文介绍左室功能障碍的患病率、无症状左室功能障碍的治疗及充血性心衰的预防。
1 左室功能障碍的患病率
无症状左室功能障碍的研究资料甚少，能识别并治疗这些患者能改善其生存质量。Mc Donagh测量1 467例有冠心病危险因素患者的左心射血分数，大部分没有心血管疾病的患者平均射血分数47%，34%的患者低于该值，而有2.9%的患者射血分数是30%而没有临床症状。左室功能障碍的发生率与临床表现对老年患者密切相关。在左室功能障碍的患者中，出现症状的比例随年龄增加；左室功能障碍的患者缺血性心脏病及高血压患病率高于左室功能正常者。
, 百拇医药
2 发生心衰的主要危险因素
高血压是心衰的危险因素，具有其它危险因素的高血压患者发生心衰的危险更大；高血压左室肥厚是心衰的独立危险因素，对伴左室肥厚的年轻患者心衰的相对危险性增加。
吸烟是男性发生心衰独立而显著的危险因素，而女性吸烟者的危险性较低。但老年吸烟女性的危险性增加；高脂血症与心衰的关系不密切，研究显示甘油三酯升高或总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比率增加则心衰发病率升高，且4S研究证实降脂治疗能降低心衰发生的危险。
糖尿病是发生心衰的另一独立危险因素，20%的心衰患者有糖尿病或糖耐受不良。在射血分数≤35%的无症状患者中，糖尿病是心衰与死亡率的独立预测因素。
微量蛋白尿也是心衰的独立预测因素，且也是糖尿病及非糖尿病患者其它心血管事件的独立预测因素。研究中随访1年之后3.2%(198例)的微量蛋白尿患者因心衰而入院，非微量蛋白尿患者仅1.0%入院。
, 百拇医药
高血压患者静息心率增加则发生心衰的危险增加；肥胖也是发生心衰的独立危险因素；无症状左室功能障碍是心血管危险的另一个预测因素，左室射血分数降低而无症状的患者其死亡，发生心衰及心衰住院的危险增加。
3 可预见心衰的病理生理异常
3.1 触发神经内分泌：研究证实无症状及有症状左室功能障碍患者有神经内分泌触发表现，且左室功能障碍的程度与神经激素激活的程度有关。无症状左室功能障碍患者血浆去甲肾上腺素浓度是发生死亡、心衰、心肌缺血及心肌梗死的强有力预测因素。有左室功能障碍症状的患者血浆natriuretic peptides浓度升高也与不良临床结果增加有关。Natriuretic peptides可能对筛选左室功能异常有用，但需进一步研究证实。
3.2 心脏扩大与重构：一旦发生心脏事件即开始心脏扩大与重构，这个过程是进行性发展且可以多年无症状。根据Framinghan心脏研究资料，无症状左室舒张末期及收缩末期内径增大是随后发生心衰的独立预测指标，虽然这些作用对左室重构的确切机制仍未清楚，但心室壁压力增加及激活肾素血管紧张素及醛固酮系统是可能机制。
, http://www.100md.com
4 有症状心衰的预测
虽有研究证实血管紧张素转换酶抑制剂及β阻滞剂能降低有症状心衰患者的死亡率，但这种病变的预后仍很差。这些研究证实预防策略能最有效地降低心衰的发病率及死亡率。
4.1 治疗高血压：治疗高血压能降低发生心衰的危险。新近一项荟萃分析显示小剂量利尿剂、大剂量利尿剂或β阻滞剂能有效地预防高血压心衰的发生，虽然目前资料并不能确定血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压能降低心衰的发病率，但正在进行的一些试验将回答这些问题。
4.2 治疗高脂血症：4S试验证实辛伐他汀治疗能降低心衰危险，这项研究中184例辛伐他汀治疗组与228例安慰剂对照，结果辛伐他汀组心衰危险降低21%。
4.3 预防心肌缺血：研究证实在心衰患者中新发生心肌梗死将增加死亡。发生心绞痛也是不良临床结果的促发因素。这些资料强调应该全面地治疗左室功能障碍的患者，以预防心肌缺血发生。
, 百拇医药
4.4 以血管紧张素转换酶抑制(ACEI)治疗：研究证实ACEI能降低无症状或有症状左室功能障碍患者心衰的发病率及死亡率，因此对左室功能障碍的患者(EF<40%)如果没有ACEI禁忌症应常规应用该药治疗。新近研究资料证实联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或β阻滞剂与ACEI联合治疗能减少左室扩大患者射血分数降低及心衰发生。目前研究正在评价这两类药物的临床意义。这些资料强调肾素-血管紧张素及肾上腺素系统在左室功能障碍过程中的重要性，应该重视阻断这些机制的药物的“心血管保护作用”。
5 结论
有症状心衰的患病率是1.0%～2.0%而发病率是0.5～1.0%。一旦发生心衰，其死亡率及致残率增加且患者的生活质量很差。新近研究资料证实无症状左室功能障碍发生在1%～5%的成年人群中，且与其它心血管危险因素有关。虽然对普通人群尚无筛选方法，却对筛选高危人群很有价值。目前已经证实了心衰发生的许多危险因素，这些危险因素将决定左室功能障碍及心衰的发生，这些高危人群应该接受忠告，改善不良生活习惯、有效控制血压及处理其它可改变的心血管事件的危险因素，对左室功能障碍的患者，应该使用ACEI治疗延缓心衰的发生。由于心衰的预后仍然很差，所以最好的策略是预防心衰的发生。
罗 俊节译 刘运德校, 百拇医药
单位：成都市三医院心内科
关键词：
心血管病学进展000319[Mckelvic RS,Benedict CR,Yusuf S.BMJ,1999,318:1400-1406(英文)]
充血性心力衰竭已作了广泛研究，而识别心衰的高危人群并有效治疗能预防心衰发生并改善预后。本文介绍左室功能障碍的患病率、无症状左室功能障碍的治疗及充血性心衰的预防。
1 左室功能障碍的患病率
无症状左室功能障碍的研究资料甚少，能识别并治疗这些患者能改善其生存质量。Mc Donagh测量1 467例有冠心病危险因素患者的左心射血分数，大部分没有心血管疾病的患者平均射血分数47%，34%的患者低于该值，而有2.9%的患者射血分数是30%而没有临床症状。左室功能障碍的发生率与临床表现对老年患者密切相关。在左室功能障碍的患者中，出现症状的比例随年龄增加；左室功能障碍的患者缺血性心脏病及高血压患病率高于左室功能正常者。
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2 发生心衰的主要危险因素
高血压是心衰的危险因素，具有其它危险因素的高血压患者发生心衰的危险更大；高血压左室肥厚是心衰的独立危险因素，对伴左室肥厚的年轻患者心衰的相对危险性增加。
吸烟是男性发生心衰独立而显著的危险因素，而女性吸烟者的危险性较低。但老年吸烟女性的危险性增加；高脂血症与心衰的关系不密切，研究显示甘油三酯升高或总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比率增加则心衰发病率升高，且4S研究证实降脂治疗能降低心衰发生的危险。
糖尿病是发生心衰的另一独立危险因素，20%的心衰患者有糖尿病或糖耐受不良。在射血分数≤35%的无症状患者中，糖尿病是心衰与死亡率的独立预测因素。
微量蛋白尿也是心衰的独立预测因素，且也是糖尿病及非糖尿病患者其它心血管事件的独立预测因素。研究中随访1年之后3.2%(198例)的微量蛋白尿患者因心衰而入院，非微量蛋白尿患者仅1.0%入院。
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高血压患者静息心率增加则发生心衰的危险增加；肥胖也是发生心衰的独立危险因素；无症状左室功能障碍是心血管危险的另一个预测因素，左室射血分数降低而无症状的患者其死亡，发生心衰及心衰住院的危险增加。
3 可预见心衰的病理生理异常
3.1 触发神经内分泌：研究证实无症状及有症状左室功能障碍患者有神经内分泌触发表现，且左室功能障碍的程度与神经激素激活的程度有关。无症状左室功能障碍患者血浆去甲肾上腺素浓度是发生死亡、心衰、心肌缺血及心肌梗死的强有力预测因素。有左室功能障碍症状的患者血浆natriuretic peptides浓度升高也与不良临床结果增加有关。Natriuretic peptides可能对筛选左室功能异常有用，但需进一步研究证实。
3.2 心脏扩大与重构：一旦发生心脏事件即开始心脏扩大与重构，这个过程是进行性发展且可以多年无症状。根据Framinghan心脏研究资料，无症状左室舒张末期及收缩末期内径增大是随后发生心衰的独立预测指标，虽然这些作用对左室重构的确切机制仍未清楚，但心室壁压力增加及激活肾素血管紧张素及醛固酮系统是可能机制。
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4 有症状心衰的预测
虽有研究证实血管紧张素转换酶抑制剂及β阻滞剂能降低有症状心衰患者的死亡率，但这种病变的预后仍很差。这些研究证实预防策略能最有效地降低心衰的发病率及死亡率。
4.1 治疗高血压：治疗高血压能降低发生心衰的危险。新近一项荟萃分析显示小剂量利尿剂、大剂量利尿剂或β阻滞剂能有效地预防高血压心衰的发生，虽然目前资料并不能确定血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压能降低心衰的发病率，但正在进行的一些试验将回答这些问题。
4.2 治疗高脂血症：4S试验证实辛伐他汀治疗能降低心衰危险，这项研究中184例辛伐他汀治疗组与228例安慰剂对照，结果辛伐他汀组心衰危险降低21%。
4.3 预防心肌缺血：研究证实在心衰患者中新发生心肌梗死将增加死亡。发生心绞痛也是不良临床结果的促发因素。这些资料强调应该全面地治疗左室功能障碍的患者，以预防心肌缺血发生。
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4.4 以血管紧张素转换酶抑制(ACEI)治疗：研究证实ACEI能降低无症状或有症状左室功能障碍患者心衰的发病率及死亡率，因此对左室功能障碍的患者(EF<40%)如果没有ACEI禁忌症应常规应用该药治疗。新近研究资料证实联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或β阻滞剂与ACEI联合治疗能减少左室扩大患者射血分数降低及心衰发生。目前研究正在评价这两类药物的临床意义。这些资料强调肾素-血管紧张素及肾上腺素系统在左室功能障碍过程中的重要性，应该重视阻断这些机制的药物的“心血管保护作用”。
5 结论
有症状心衰的患病率是1.0%～2.0%而发病率是0.5～1.0%。一旦发生心衰，其死亡率及致残率增加且患者的生活质量很差。新近研究资料证实无症状左室功能障碍发生在1%～5%的成年人群中，且与其它心血管危险因素有关。虽然对普通人群尚无筛选方法，却对筛选高危人群很有价值。目前已经证实了心衰发生的许多危险因素，这些危险因素将决定左室功能障碍及心衰的发生，这些高危人群应该接受忠告，改善不良生活习惯、有效控制血压及处理其它可改变的心血管事件的危险因素，对左室功能障碍的患者，应该使用ACEI治疗延缓心衰的发生。由于心衰的预后仍然很差，所以最好的策略是预防心衰的发生。
罗 俊节译 刘运德校, 百拇医药