胆道多次手术原因分析及处理对策
作者：何效东 熊剑平 高静涛 胡兵 李庆怀
单位：何效东 熊剑平 高静涛 胡兵 李庆怀(中国人民解放军第一医院肝胆外科中心,甘肃 兰州 730030)
关键词：胆肠吻合；手术治疗
肝胆胰外科杂志000319 [摘 要] 目的:探讨胆道多次手术的原因及处理对策。方法:对我科过去10 年来收治的胆道三次以上手术者36例进行回顾性分析。结果:胆道多次手术以医源性胆管损伤( 58.3% ) ，肝内、外胆管结石( 41.7% )为主；胆道多次手术原因归纳起来主要有三个方面：① 初次手术本身带来的并发症，② 原手术方式选择不当或未能彻底解除病因，③ 手术后遗留病灶或疾病复发；胆道多次手术治疗以胆肠Roux-Y 吻合疗效可靠，优良率为83.8%(26/31)。结论:医源性胆管损伤后早期诊断及合理处理是避免胆道多次手术的重要方面；肝内外胆管结石的治疗应遵循去除病灶，清除结石，通畅引流的基本原则；胆道多次手术者胆道重建宜选胆肠Roux-Y 吻合术，疗效满意。作者还指出尽量避免急性炎症期胆道探查是防止胆道多次手术的重要举措。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0147-02
胆道手术是腹部外科的常见手术之一, 包括胆囊切除术在内, 现已在各级医院逐渐普及, 若处理不当常遗留这样或那样的问题，致反复胆管炎发作及多次手术治疗。现回顾性总结我科近10 年来收治的三次以上胆道手术者36例，就多次手术原因及防治对策进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例, 男10例, 女26 例, 年龄25～68岁, 平均42.5岁；其中第1～2次手术在县区级医院施行者30例, 其余6例在本院诊治；首次择期手术31例, 急诊5例, 距末次手术时间25天～10年。术前曾查影像诊断中的一项或多项, 包括B 超、PTC 、ERCP 、T管造影、CT 、MRCP及上消化钡餐透视。
1.2 入院前手术处理失败的主要原因 本组36例入院前共行手术75例次。原发病包括医源性胆管损伤21例，肝内或(和)肝外胆管结石及胆总管下端狭窄15例。初次手术失败除医源性胆管损伤外，其余以胆管残余结石、胆管狭窄没有纠正以及急性胆管炎行简单外引流而原发病因未予消除居多。而二次手术失败与术式欠妥(5例)、手术时机选择不当(7例)、胆肠吻合口狭窄(16例)、胆管残余结石或结石再生(4例)及胆管支撑引流时间不足(4例)等因素有关；其中1例 桥袢空肠坏死；3例入院前已行三次手术。
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1.3 主要手术方式 除1 例医源性胆管损伤者无胆道重建条件行T 管引流，2例高位胆管损伤者行镍钛记忆合金胆管内支撑胆肠Roux-Y吻合外，其余病例均行肝门部胆管整形，胆肠Roux-Y吻合或人工乳头式间置空肠胆管十二指肠吻合术。
1.4 疗效 术中显露肝门时门静脉裂伤1 例；术后切口感染2 例, 轻度胆瘘3 例；1 例医源性胆管损伤二次手术T 管支撑后3 个月拔管, 其后反复黄疸发烧导致肝硬化腹水、门脉高压症，第三次手术病人一般情况欠佳, 无胆道重建条件, 再行T 管外引流，1 年后死于肝衰；无手术死亡。随访31例, 平均随访4.2 年,按照参照文献评定手术疗效[1]，优良率为83.8%(26/31)。
2 讨论
2.1 胆道多次手术的原因
2.2.1 医源性胆管损伤后处理不当是本组胆道多次手术的最重要原因，占58.3% 。我科统计资料表明医源性胆管损伤率为0.175 % (7/4000 )[2]。本组医源性胆管损伤后胆道多次手术与以下因素有关：① 技术条件薄弱，伤后未能早期发现，至出现胆漏或黄疸时才得以明确。② 再手术时机选择不当，如在胆漏及胆汁性腹膜炎局部炎性水肿很重条件下行胆道修复或重建, 由于外漏胆汁严重刺激, 造成后期胆管条索状狭窄及闭锁, 本组6 例, 其中1 例炎性水肿明显者修复失败, 结扎了胆总管远端而将近端外引流。 ③ 二次手术技术失误，如胆管切开吻合只满足于狭窄段, 未做胆管广泛切开, 狭窄上下亦常未切开, 即做胆管空肠Y 形吻合, 并且采用胆管空肠对端或端-侧吻合而不行侧-侧或端侧-侧吻合，于末次手术见吻合口多为0.1～ 0.3cm , 本组10例。④ 支撑引流时间太短，本组4 例损伤后即时或二期修复者均因支撑引流不足四月而致胆管狭窄。⑤ 桥袢空肠安排不妥，本组1 例二次手术行胆管空肠Roux-Y 吻合术后桥袢空肠坏死可能与肠袢位置安排不妥或盲端固定不当有关。这些处理失败的原因表明，医生的技术水平及伤后早期合理处治异常重要。刘永雄也强调医源性胆管损伤应早期合理处理，其意义在于在病理改变和并发症形成前恢复胆系的结构和功能，尽可能地减少全身性紊乱, 是防止胆管损伤后狭窄形成的最积极措施[3]。
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2.2.2 肝内、外胆管结石并狭窄是本组胆道多次手术的又一重要原因，约占41.7%。我国胆石病临床调查表明, 肝胆管结石手术残石率达30% , 而30%～40%合并有胆管狭窄, 是影响手术疗效的重要原因[4] 。经分析我们认为本组胆石症多次手术与以下因素有关：① 初次手术急性胆管炎伴黄疸，行简单外引流，病因未清除，本组9例。② 再手术胆肠吻合不规范，如高位胆管狭窄未解除或结石未取干净而在其下做吻合，虽在形式上已行胆肠吻合，但不能达到解除梗阻的目的，致胆管炎复发或继发结石形成，加重了胆管的病理变化，是本组肝内外胆管结石患者多次手术的重要原因，末次手术见涉及吻合口狭窄或结石者10例。③ 术前对胆道系统没有足够地了解，在肝内胆管情况不明的条件下冒然行胆肠吻合, 致肝内胆管结石遗留, 本组有2 例。
2.2 手术治疗对策 我们对医源性胆管损伤的防治体会是：①术中发现损伤, 即时修复, 依伤情不同, 可用细线对端吻合或自体组织修复, 我们曾对Mirizzi 综合征( Csendes Ⅱ、Ⅲ型) 胆管病理性损伤者采用带血管蒂胆囊辨修复疗效满意[5] 。关于胆囊切除误伤胆管的处理，冉瑞图主张即时整形修复，不赞成轻易行胆肠吻合，因为损伤当时胆管多正常，是整形修复的最隹时机，并且保留了Oddi氏括约肌的功能, 可防止上行性胆道感染；甚至再次手术，在条件许可时仍主张修复[6]。文献报道疗效良好[7]。② 术后2～3天发现梗阻性黄疸或胆漏，若以黄疸为主应抓紧进行再手术探查，局部条件利于修复或重建者应力求完成；因损伤后第一次手术修复或胆道重建十分重要，故应在充分准备的基础上争取一次成功， 但在胆管炎症重，全身条件不佳时应分期手术完成；术后胆漏有引流管者如引流通畅，可继续留置，否则重置Y型管肝内胆管外引流，三 个月后再行胆肠Roux-吻合。③ 多次胆道手术者胆道重建宜选胆肠Roux-Y 吻合术, 本组胆道重建多采用该术式。为防空肠环肌挛缩及盲端效应, 我们多行胆管-空肠端侧-侧大口径吻合, 使吻合口不在一个平面, 狭窄机会较少；吻合口直径以不小于2.5cm为宜，并保证吻合口之上无胆管狭窄或结石；抗返流装置我们习惯选用曾氏法半周同步吻合术，桥袢空肠一般取50cm , 远期疗效满意。近年，高位胆管狭窄后期狭窄段之上胆管无扩张者，我们试用镍钛记忆合金于左右狭窄肝管或肝门胆管分别支撑后将空肠与肝门周围组织吻合，本组应用2 例，其中1 例已4 年有余, 效果良好, 另1 例Y 形网状记忆合金肝门胆管内支撑, 近期恢复满意，远期效果有待进一步观察。④ 桥袢空肠应予妥善安排，以防肠管套叠而嵌顿。⑤常规行吻合口支撑引流，支撑时间依吻合口大小及胆管病变情况以三个月至一年为宜；吻合口下放置腹腔引流管，若有胆瘘或感染，可充分引流； 本组轻度胆瘘3 例，经引流均于1 周内消失，避免了不良后果。
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为使胆管结石患者获得良好的疗效，须遵循以下原则：①术前合理选择胆道影像学检查, 力争明确病灶部位；胆管梗阻者推荐MRCP , 它可三维显示胆道全貌, 确定梗阻所在；② 胆管与胆管或胆管与空肠的吻合应做到粘膜对粘膜；③吻合口足够大, 血运良好；④吻合口支撑与确切引流；⑤肝下区充分引流防止胆漏及感染；⑥吻合口之上胆管无狭窄或病灶；⑦ 吻合口之下无盲端或死腔。
胆道多次手术原因复杂，但本组归纳起来主要有以下三个方面：初次手术本身带来的并发症，胆道原发病灶未能彻底解除或手术方式选择不当，术后遗留病灶或疾病复发。
作者简介：何效东(1962-)，男，甘肃会宁人，硕士，主治医师。
参考文献
[1] 李庆怀, 张德洪, 曹家华，等. 先天性胆管囊肿再次手术[J]. 中国普通外科杂志，1994，3(1) :22-23 .
, 百拇医药
[2] 熊剑平, 李庆怀, 孙喜庚, 等.医源性肝外胆管狭窄再手术处理30例[J]. 肝胆胰脾外科杂志，1997，3(1) :24 - 26 .
[3] 刘永雄. 重视胆道损伤后的早期处理[J].中华肝胆外科杂志，1998 ，4(2) ：65 - 67.
[4] 黄志强. 胆道外科近年发展[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2 (2)：129 - 130.
[5] 何效东, 李庆怀, 曹加华, 等.Mirizzi综合征32例临床分析[J]. 中国实用外科杂志， 1996;16(2) : 88 - 89 .
[6] 冉瑞图. 胆道手术医源性损伤防治的我见[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2 (2)：115 - 116 .
[7] 蔡景修,董家鸿,顾红光,等.带蒂脐静脉瓣修复胆管缺损28例[J]. 第三军医大学学报，1997，19(1)：39-41.
收稿日期：2000-05-26, 百拇医药
单位：何效东 熊剑平 高静涛 胡兵 李庆怀(中国人民解放军第一医院肝胆外科中心,甘肃 兰州 730030)
关键词：胆肠吻合；手术治疗
肝胆胰外科杂志000319 [摘 要] 目的:探讨胆道多次手术的原因及处理对策。方法:对我科过去10 年来收治的胆道三次以上手术者36例进行回顾性分析。结果:胆道多次手术以医源性胆管损伤( 58.3% ) ，肝内、外胆管结石( 41.7% )为主；胆道多次手术原因归纳起来主要有三个方面：① 初次手术本身带来的并发症，② 原手术方式选择不当或未能彻底解除病因，③ 手术后遗留病灶或疾病复发；胆道多次手术治疗以胆肠Roux-Y 吻合疗效可靠，优良率为83.8%(26/31)。结论:医源性胆管损伤后早期诊断及合理处理是避免胆道多次手术的重要方面；肝内外胆管结石的治疗应遵循去除病灶，清除结石，通畅引流的基本原则；胆道多次手术者胆道重建宜选胆肠Roux-Y 吻合术，疗效满意。作者还指出尽量避免急性炎症期胆道探查是防止胆道多次手术的重要举措。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0147-02
胆道手术是腹部外科的常见手术之一, 包括胆囊切除术在内, 现已在各级医院逐渐普及, 若处理不当常遗留这样或那样的问题，致反复胆管炎发作及多次手术治疗。现回顾性总结我科近10 年来收治的三次以上胆道手术者36例，就多次手术原因及防治对策进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例, 男10例, 女26 例, 年龄25～68岁, 平均42.5岁；其中第1～2次手术在县区级医院施行者30例, 其余6例在本院诊治；首次择期手术31例, 急诊5例, 距末次手术时间25天～10年。术前曾查影像诊断中的一项或多项, 包括B 超、PTC 、ERCP 、T管造影、CT 、MRCP及上消化钡餐透视。
1.2 入院前手术处理失败的主要原因 本组36例入院前共行手术75例次。原发病包括医源性胆管损伤21例，肝内或(和)肝外胆管结石及胆总管下端狭窄15例。初次手术失败除医源性胆管损伤外，其余以胆管残余结石、胆管狭窄没有纠正以及急性胆管炎行简单外引流而原发病因未予消除居多。而二次手术失败与术式欠妥(5例)、手术时机选择不当(7例)、胆肠吻合口狭窄(16例)、胆管残余结石或结石再生(4例)及胆管支撑引流时间不足(4例)等因素有关；其中1例 桥袢空肠坏死；3例入院前已行三次手术。
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1.3 主要手术方式 除1 例医源性胆管损伤者无胆道重建条件行T 管引流，2例高位胆管损伤者行镍钛记忆合金胆管内支撑胆肠Roux-Y吻合外，其余病例均行肝门部胆管整形，胆肠Roux-Y吻合或人工乳头式间置空肠胆管十二指肠吻合术。
1.4 疗效 术中显露肝门时门静脉裂伤1 例；术后切口感染2 例, 轻度胆瘘3 例；1 例医源性胆管损伤二次手术T 管支撑后3 个月拔管, 其后反复黄疸发烧导致肝硬化腹水、门脉高压症，第三次手术病人一般情况欠佳, 无胆道重建条件, 再行T 管外引流，1 年后死于肝衰；无手术死亡。随访31例, 平均随访4.2 年,按照参照文献评定手术疗效[1]，优良率为83.8%(26/31)。
2 讨论
2.1 胆道多次手术的原因
2.2.1 医源性胆管损伤后处理不当是本组胆道多次手术的最重要原因，占58.3% 。我科统计资料表明医源性胆管损伤率为0.175 % (7/4000 )[2]。本组医源性胆管损伤后胆道多次手术与以下因素有关：① 技术条件薄弱，伤后未能早期发现，至出现胆漏或黄疸时才得以明确。② 再手术时机选择不当，如在胆漏及胆汁性腹膜炎局部炎性水肿很重条件下行胆道修复或重建, 由于外漏胆汁严重刺激, 造成后期胆管条索状狭窄及闭锁, 本组6 例, 其中1 例炎性水肿明显者修复失败, 结扎了胆总管远端而将近端外引流。 ③ 二次手术技术失误，如胆管切开吻合只满足于狭窄段, 未做胆管广泛切开, 狭窄上下亦常未切开, 即做胆管空肠Y 形吻合, 并且采用胆管空肠对端或端-侧吻合而不行侧-侧或端侧-侧吻合，于末次手术见吻合口多为0.1～ 0.3cm , 本组10例。④ 支撑引流时间太短，本组4 例损伤后即时或二期修复者均因支撑引流不足四月而致胆管狭窄。⑤ 桥袢空肠安排不妥，本组1 例二次手术行胆管空肠Roux-Y 吻合术后桥袢空肠坏死可能与肠袢位置安排不妥或盲端固定不当有关。这些处理失败的原因表明，医生的技术水平及伤后早期合理处治异常重要。刘永雄也强调医源性胆管损伤应早期合理处理，其意义在于在病理改变和并发症形成前恢复胆系的结构和功能，尽可能地减少全身性紊乱, 是防止胆管损伤后狭窄形成的最积极措施[3]。
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2.2.2 肝内、外胆管结石并狭窄是本组胆道多次手术的又一重要原因，约占41.7%。我国胆石病临床调查表明, 肝胆管结石手术残石率达30% , 而30%～40%合并有胆管狭窄, 是影响手术疗效的重要原因[4] 。经分析我们认为本组胆石症多次手术与以下因素有关：① 初次手术急性胆管炎伴黄疸，行简单外引流，病因未清除，本组9例。② 再手术胆肠吻合不规范，如高位胆管狭窄未解除或结石未取干净而在其下做吻合，虽在形式上已行胆肠吻合，但不能达到解除梗阻的目的，致胆管炎复发或继发结石形成，加重了胆管的病理变化，是本组肝内外胆管结石患者多次手术的重要原因，末次手术见涉及吻合口狭窄或结石者10例。③ 术前对胆道系统没有足够地了解，在肝内胆管情况不明的条件下冒然行胆肠吻合, 致肝内胆管结石遗留, 本组有2 例。
2.2 手术治疗对策 我们对医源性胆管损伤的防治体会是：①术中发现损伤, 即时修复, 依伤情不同, 可用细线对端吻合或自体组织修复, 我们曾对Mirizzi 综合征( Csendes Ⅱ、Ⅲ型) 胆管病理性损伤者采用带血管蒂胆囊辨修复疗效满意[5] 。关于胆囊切除误伤胆管的处理，冉瑞图主张即时整形修复，不赞成轻易行胆肠吻合，因为损伤当时胆管多正常，是整形修复的最隹时机，并且保留了Oddi氏括约肌的功能, 可防止上行性胆道感染；甚至再次手术，在条件许可时仍主张修复[6]。文献报道疗效良好[7]。② 术后2～3天发现梗阻性黄疸或胆漏，若以黄疸为主应抓紧进行再手术探查，局部条件利于修复或重建者应力求完成；因损伤后第一次手术修复或胆道重建十分重要，故应在充分准备的基础上争取一次成功， 但在胆管炎症重，全身条件不佳时应分期手术完成；术后胆漏有引流管者如引流通畅，可继续留置，否则重置Y型管肝内胆管外引流，三 个月后再行胆肠Roux-吻合。③ 多次胆道手术者胆道重建宜选胆肠Roux-Y 吻合术, 本组胆道重建多采用该术式。为防空肠环肌挛缩及盲端效应, 我们多行胆管-空肠端侧-侧大口径吻合, 使吻合口不在一个平面, 狭窄机会较少；吻合口直径以不小于2.5cm为宜，并保证吻合口之上无胆管狭窄或结石；抗返流装置我们习惯选用曾氏法半周同步吻合术，桥袢空肠一般取50cm , 远期疗效满意。近年，高位胆管狭窄后期狭窄段之上胆管无扩张者，我们试用镍钛记忆合金于左右狭窄肝管或肝门胆管分别支撑后将空肠与肝门周围组织吻合，本组应用2 例，其中1 例已4 年有余, 效果良好, 另1 例Y 形网状记忆合金肝门胆管内支撑, 近期恢复满意，远期效果有待进一步观察。④ 桥袢空肠应予妥善安排，以防肠管套叠而嵌顿。⑤常规行吻合口支撑引流，支撑时间依吻合口大小及胆管病变情况以三个月至一年为宜；吻合口下放置腹腔引流管，若有胆瘘或感染，可充分引流； 本组轻度胆瘘3 例，经引流均于1 周内消失，避免了不良后果。
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为使胆管结石患者获得良好的疗效，须遵循以下原则：①术前合理选择胆道影像学检查, 力争明确病灶部位；胆管梗阻者推荐MRCP , 它可三维显示胆道全貌, 确定梗阻所在；② 胆管与胆管或胆管与空肠的吻合应做到粘膜对粘膜；③吻合口足够大, 血运良好；④吻合口支撑与确切引流；⑤肝下区充分引流防止胆漏及感染；⑥吻合口之上胆管无狭窄或病灶；⑦ 吻合口之下无盲端或死腔。
胆道多次手术原因复杂，但本组归纳起来主要有以下三个方面：初次手术本身带来的并发症，胆道原发病灶未能彻底解除或手术方式选择不当，术后遗留病灶或疾病复发。
作者简介：何效东(1962-)，男，甘肃会宁人，硕士，主治医师。
参考文献
[1] 李庆怀, 张德洪, 曹家华，等. 先天性胆管囊肿再次手术[J]. 中国普通外科杂志，1994，3(1) :22-23 .
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[2] 熊剑平, 李庆怀, 孙喜庚, 等.医源性肝外胆管狭窄再手术处理30例[J]. 肝胆胰脾外科杂志，1997，3(1) :24 - 26 .
[3] 刘永雄. 重视胆道损伤后的早期处理[J].中华肝胆外科杂志，1998 ，4(2) ：65 - 67.
[4] 黄志强. 胆道外科近年发展[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2 (2)：129 - 130.
[5] 何效东, 李庆怀, 曹加华, 等.Mirizzi综合征32例临床分析[J]. 中国实用外科杂志， 1996;16(2) : 88 - 89 .
[6] 冉瑞图. 胆道手术医源性损伤防治的我见[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2 (2)：115 - 116 .
[7] 蔡景修,董家鸿,顾红光,等.带蒂脐静脉瓣修复胆管缺损28例[J]. 第三军医大学学报，1997，19(1)：39-41.
收稿日期：2000-05-26, 百拇医药