腹腔镜胆囊切除中转开腹手术352例分析
作者：范育林 徐义仁 王敬民
单位：武警安徽总队医院外一科，合肥 230041
关键词：腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；分析
肝胆胰外科杂志000318 [摘 要] 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中如何把握中转开腹手术的时机以及避免术中并发症发生的操作技巧。方法:总结我院LC中转开腹352例(术中未发现并发症情况下主动中转323例，出现并发症后被动中转29例)的手术效果。结果:主动中转开腹病例均一次性顺利完成手术，术后未出现严重并发症，平均住院天数10.5天，被动中转开腹手术损伤大，甚至改变正常的生理途径，增加了病员痛苦，住院时间长，经费消耗大。结论:LC手术难度超出术者安全有效的操作能力时，应果断中转以避免或减少被动中转的发生。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0145-02
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我院自1992年11月至1999年6月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)15600例。术中中转开腹手术352例 ，中转开腹率2.3% (不包括术后出现并发症早期再手术病例) ， 其中主动中转323例，术中出现并发症后被动中转开腹29例。现结合我院实践，就如何把握中转开腹时机以减少被动中转开腹手术，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女262例，男90例，年龄28～72岁(平均45.6岁)。慢性结石性胆囊炎急性发作260例，慢性结石性胆囊炎68例，急性胆囊炎24例。既往有腹部手术史26例，其中胃大部分切除12例，脾切除术4例，妇科手术10例。
1.2 中转开腹原因 各种原因致气腹不能满意建立4例，其中1例因气腹机故障，3例因腹腔内粘连广泛致腹腔内呈多屏障，多个空腔间隙，行“开放法”建立CO2气腹仍不能满意。胆囊病变严重，Calot三角解剖困难288例，胆囊坏疸、穿孔脓液包裹29例，术中发现胆囊癌2例。在被动中转开腹手术中，因术中出血汹涌，镜下无法彻底止血12例；及时发现胆管损伤12例，其中右肝管撕裂伤2例，胆总管电凝伤3例，撕裂伤1例，横断5例，肝总管撕裂伤1例；十二指肠损伤2例；横结肠损伤2例；胃壁损伤1例；本组病例均经术中证实。
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1.3 结果 本组352例无死亡病例，主动中转开腹病例均一次性完成手术，术后无严重并发症发生，平均住院天数10.5天。在被动中转开腹手术胆道损伤12例中，6例行胆管空肠Roux-Y吻合，4例行胆管端端吻合，T管支撑引流术，2例胆道撕裂口较小行单纯缝合术，肝下引流管引流，出血、胃肠损伤病例经进腹后顺利完成手术。平均住院天数15.5天，无严重术后并发症。
2 讨论
LC以其微创手术的独特的优点迅即在我国各大医院广泛开展。LC占我院同期胆囊切除术的95%。但由LC手术引起的并发症，特别是肝外胆管损伤仍高于开腹胆囊切除术(OC)，在很大程度上阻碍了此项手术的发展。刘国礼统计国内LC 140000例、肝外胆管损伤为0.19%，我院占0.16%(术中发现12例，术后发现13例)。因此，应适时把握中转开腹的时机，避免或减少术中并发症的发生而被迫中转的不利局面。
2.1 术前对手术难易作出充分的估价 包括：①详细的病史采集及认真细致的体格检查；②血液生化的检查；③B超对胆囊的大小、壁的厚度、颈部情况的描述；④胆囊及胆道的造影。我们认为对于多次反复发作，病情较重且急性发作长于72小时，胆囊壁厚大于5mm，胆囊浓缩及收缩功能差，甚至不显影，血象高、血沉快的病例，可作初步筛选。其中对急性发作时间超过72小时者，在本组病例中占72%，手术难度大，中转开腹率高，处理应慎重。
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2.2 良好的操作视野 气腹建立满意后一般维持气腹压在14mmHg，脐下A孔建立后，B、C、D孔的建立均应根据镜下胆囊的具体位置而选择恰当的穿刺点，以利于各器械在腹腔内自如操作，利用牵拉钳使操作部位始终处于理想的伸展状态。电凝过程中致烟雾较浓时，应适当放气重新灌注二氧化碳，以增加清晰度，腹腔镜物镜模糊可在肝脏面或肠管表面浆膜层轻拭不必反复拔出腹腔擦洗，以减少镜面的“冷凝”而影响清晰度，同时减少器械的磨损。
2.3 各器械的正确操作 在LC中要熟练地掌握各器械的功能及娴熟的镜下操作技巧，力度适中，器械准确到位，所有操作均应在视野内进行。本组1例因电凝过程中电凝钩反弹致胃壁损伤，教训深刻。
2.4 粘连的处理 正确游离胆囊外周组织的粘连是LC的重要环节。在良好的气腹下，网膜、肠管、胃壁与胆囊之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，若粘连致密，尤其是急性发作大于72小时分离则较为困难，我们以钝性分离为主，利用冲洗棒头，分离钳紧贴胆囊壁向颈部分离，反复冲洗以清晰视野，电凝或钛夹夹闭止血，若粘连致密无法显露胆囊壁与粘连之间的间隙，对所操作的部分不能确认，心中无把握时应果断中转开腹手术[1]，本组4例肠管损伤即为分离过程中动作粗暴所致。
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2.5 对Calot三角的解剖 胆囊三角的解剖是LC的中心环节，熟悉胆道的常见变异类型尤为重要。Orlando[2]认为中转手术及并发症是伴随着操作者的经验增加而降低的。我们的体会是在解剖之前使用抓钳使胆囊颈部向外下牵引，反复松弛、拉紧，初步观察胆囊三角的解剖关系，力求对胆囊管、胆总管的走行有个初步的了解。沿胆囊颈的外侧分离显露胆囊管，钝性分离胆囊管的内侧，根据Calot三角内空隙有无仔细辨认有无管状结构物，分离中注意变异的右肝管，本组2例因Calot三角粘连致密分离中致右肝管撕裂伤。在分离过程中能辩清“三管一壶腹”关系的一般不会导致并发症的发生，对于脂肪堆积较厚或Calot三角粘连致密显露“三管一壶腹”关系往往较困难。我们认为不必强调向胆总管方向游离而着重沿外侧分离胆囊颈部，找到胆囊颈与胆囊管的衍变处，确认胆囊颈与胆囊管的连续性，离断胆囊管时，调整视角避免未夹闭的组织被离断造成无法控制的术中出血[3]，对于胆囊壁增厚，胆囊三角粘连致密、质地坚韧呈“软骨样”改变的病例应立即中转手术。
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2.6 放宽中转开腹指征 随着LC技术的提高及适应证的扩大，中转开腹有所减少，但LC并发症仍高于OC。因此，为了减少术中术后并发症的发生，我们认为凡是手术的复杂性超出术者安全有效的操作能力时应果断中转。
作者简介：范育林(1969-)，男，安徽全椒人，主治医师。
参考文献
[1] 王秋生，刘静，李恩宽，等.我国普外腹腔镜外科的发展现状[J].腹部外科，1999，1 : 5-6.
[2] Orlado R, Russell JC, Lynch J，et al.Laparoscopic cholecystectomy[J]. Arch surg,1993,128 : 494-499 .
[3] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社， 1994.144-145.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药
单位：武警安徽总队医院外一科，合肥 230041
关键词：腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；分析
肝胆胰外科杂志000318 [摘 要] 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中如何把握中转开腹手术的时机以及避免术中并发症发生的操作技巧。方法:总结我院LC中转开腹352例(术中未发现并发症情况下主动中转323例，出现并发症后被动中转29例)的手术效果。结果:主动中转开腹病例均一次性顺利完成手术，术后未出现严重并发症，平均住院天数10.5天，被动中转开腹手术损伤大，甚至改变正常的生理途径，增加了病员痛苦，住院时间长，经费消耗大。结论:LC手术难度超出术者安全有效的操作能力时，应果断中转以避免或减少被动中转的发生。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0145-02
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我院自1992年11月至1999年6月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)15600例。术中中转开腹手术352例 ，中转开腹率2.3% (不包括术后出现并发症早期再手术病例) ， 其中主动中转323例，术中出现并发症后被动中转开腹29例。现结合我院实践，就如何把握中转开腹时机以减少被动中转开腹手术，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女262例，男90例，年龄28～72岁(平均45.6岁)。慢性结石性胆囊炎急性发作260例，慢性结石性胆囊炎68例，急性胆囊炎24例。既往有腹部手术史26例，其中胃大部分切除12例，脾切除术4例，妇科手术10例。
1.2 中转开腹原因 各种原因致气腹不能满意建立4例，其中1例因气腹机故障，3例因腹腔内粘连广泛致腹腔内呈多屏障，多个空腔间隙，行“开放法”建立CO2气腹仍不能满意。胆囊病变严重，Calot三角解剖困难288例，胆囊坏疸、穿孔脓液包裹29例，术中发现胆囊癌2例。在被动中转开腹手术中，因术中出血汹涌，镜下无法彻底止血12例；及时发现胆管损伤12例，其中右肝管撕裂伤2例，胆总管电凝伤3例，撕裂伤1例，横断5例，肝总管撕裂伤1例；十二指肠损伤2例；横结肠损伤2例；胃壁损伤1例；本组病例均经术中证实。
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1.3 结果 本组352例无死亡病例，主动中转开腹病例均一次性完成手术，术后无严重并发症发生，平均住院天数10.5天。在被动中转开腹手术胆道损伤12例中，6例行胆管空肠Roux-Y吻合，4例行胆管端端吻合，T管支撑引流术，2例胆道撕裂口较小行单纯缝合术，肝下引流管引流，出血、胃肠损伤病例经进腹后顺利完成手术。平均住院天数15.5天，无严重术后并发症。
2 讨论
LC以其微创手术的独特的优点迅即在我国各大医院广泛开展。LC占我院同期胆囊切除术的95%。但由LC手术引起的并发症，特别是肝外胆管损伤仍高于开腹胆囊切除术(OC)，在很大程度上阻碍了此项手术的发展。刘国礼统计国内LC 140000例、肝外胆管损伤为0.19%，我院占0.16%(术中发现12例，术后发现13例)。因此，应适时把握中转开腹的时机，避免或减少术中并发症的发生而被迫中转的不利局面。
2.1 术前对手术难易作出充分的估价 包括：①详细的病史采集及认真细致的体格检查；②血液生化的检查；③B超对胆囊的大小、壁的厚度、颈部情况的描述；④胆囊及胆道的造影。我们认为对于多次反复发作，病情较重且急性发作长于72小时，胆囊壁厚大于5mm，胆囊浓缩及收缩功能差，甚至不显影，血象高、血沉快的病例，可作初步筛选。其中对急性发作时间超过72小时者，在本组病例中占72%，手术难度大，中转开腹率高，处理应慎重。
, http://www.100md.com
2.2 良好的操作视野 气腹建立满意后一般维持气腹压在14mmHg，脐下A孔建立后，B、C、D孔的建立均应根据镜下胆囊的具体位置而选择恰当的穿刺点，以利于各器械在腹腔内自如操作，利用牵拉钳使操作部位始终处于理想的伸展状态。电凝过程中致烟雾较浓时，应适当放气重新灌注二氧化碳，以增加清晰度，腹腔镜物镜模糊可在肝脏面或肠管表面浆膜层轻拭不必反复拔出腹腔擦洗，以减少镜面的“冷凝”而影响清晰度，同时减少器械的磨损。
2.3 各器械的正确操作 在LC中要熟练地掌握各器械的功能及娴熟的镜下操作技巧，力度适中，器械准确到位，所有操作均应在视野内进行。本组1例因电凝过程中电凝钩反弹致胃壁损伤，教训深刻。
2.4 粘连的处理 正确游离胆囊外周组织的粘连是LC的重要环节。在良好的气腹下，网膜、肠管、胃壁与胆囊之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，若粘连致密，尤其是急性发作大于72小时分离则较为困难，我们以钝性分离为主，利用冲洗棒头，分离钳紧贴胆囊壁向颈部分离，反复冲洗以清晰视野，电凝或钛夹夹闭止血，若粘连致密无法显露胆囊壁与粘连之间的间隙，对所操作的部分不能确认，心中无把握时应果断中转开腹手术[1]，本组4例肠管损伤即为分离过程中动作粗暴所致。
, 百拇医药
2.5 对Calot三角的解剖 胆囊三角的解剖是LC的中心环节，熟悉胆道的常见变异类型尤为重要。Orlando[2]认为中转手术及并发症是伴随着操作者的经验增加而降低的。我们的体会是在解剖之前使用抓钳使胆囊颈部向外下牵引，反复松弛、拉紧，初步观察胆囊三角的解剖关系，力求对胆囊管、胆总管的走行有个初步的了解。沿胆囊颈的外侧分离显露胆囊管，钝性分离胆囊管的内侧，根据Calot三角内空隙有无仔细辨认有无管状结构物，分离中注意变异的右肝管，本组2例因Calot三角粘连致密分离中致右肝管撕裂伤。在分离过程中能辩清“三管一壶腹”关系的一般不会导致并发症的发生，对于脂肪堆积较厚或Calot三角粘连致密显露“三管一壶腹”关系往往较困难。我们认为不必强调向胆总管方向游离而着重沿外侧分离胆囊颈部，找到胆囊颈与胆囊管的衍变处，确认胆囊颈与胆囊管的连续性，离断胆囊管时，调整视角避免未夹闭的组织被离断造成无法控制的术中出血[3]，对于胆囊壁增厚，胆囊三角粘连致密、质地坚韧呈“软骨样”改变的病例应立即中转手术。
, http://www.100md.com
2.6 放宽中转开腹指征 随着LC技术的提高及适应证的扩大，中转开腹有所减少，但LC并发症仍高于OC。因此，为了减少术中术后并发症的发生，我们认为凡是手术的复杂性超出术者安全有效的操作能力时应果断中转。
作者简介：范育林(1969-)，男，安徽全椒人，主治医师。
参考文献
[1] 王秋生，刘静，李恩宽，等.我国普外腹腔镜外科的发展现状[J].腹部外科，1999，1 : 5-6.
[2] Orlado R, Russell JC, Lynch J，et al.Laparoscopic cholecystectomy[J]. Arch surg,1993,128 : 494-499 .
[3] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社， 1994.144-145.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药