腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的临床意义
作者：张红卫 陈积圣 巴明臣 陈训如 毛静熙 周正东
单位：张红卫 陈积圣(中山医科大学孙逸仙纪念医院普外科，广州 510120)；巴明臣 陈训如 毛静熙 周正东(成都军区昆明总医院肝胆外科，昆明 650032)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；腹腔镜引流管；并发症
肝胆胰外科杂志000311 [摘 要] 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)中放置腹腔引流管的意义。方法:对我院1991年9月～1999年8月6500例LC术中827例放置腹腔引流管患者进行回顾分析。结果:807例患者(96.5%)腹腔引流管无明显液体引出，或仅有少量腹腔冲洗液，术后24～48小时拔出；3例术后腹腔引流出大量鲜血，且有失血性休克症状，剖腹探查证实，2例为胆囊动脉分支出血，1例为钳夹胆囊动脉的钛夹脱落。17例患者术后出现胆漏，3例漏胆较多，再手术证实为胆总管横断损伤；14例漏胆较少，放置8天～1个月后拔除。结论:LC术后定期观察腹腔引流物的色泽、性质，对及早发现手术并发症、防止膈下脓肿的发生具有一定意义。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1954(2000)03-0130-03
The significance of placing peritoneal cavity drainage tube during laparoscopic cholecystectomy
BA Ming-chen*，ZHANG Hong-wei,CHEN Xun-ru et, al
Hepatobiliary surgery, Kunming General Hospital ,Chengdu Military Region，Kunming 650032
Abstract： Objective：To investigate the significance of placing peritoneal cavity drainage tube during laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods：Between September 1991 and August 1999, 827 cases with the placement of peritoneal cavity drainage tube in 6500 patients for LC were retrospectively analysed in our unit.Results：In this group， peritoneal cavity drainage tubes of 807 (96.5%) patients were relieved for no fluid or only a little blood fluid,drawn off 24～48 hours post-operatively. In 3 cases,a great deal of fresh blood was drained off ,and these patients had shock signs of losing blood. Testified by laparotomy, one case was cystic artery bleeding for Titanium clip dropping off, and 2 cases were cystic artery branches bleeding. In 17 cases bile leakage for various reasons was found.3 patients had much biliary leakage, who were confirmed by operation to be common bile duct consected injury and 14 patients had little biliary leakage,whose peritoneal cavity drainage tubes were relieved 8～30 days post-operative.Conclusion：The placement of peritoneal drainage tube with careful management is of great significance in earlier finding of operation complication and the prevention of the concurrence of subdiaphragmatic abscess post LC.
, 百拇医药
Key words： laparoscopy; cholecystectomy; complication; peritoneal cavity drainage tube
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)因其创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法[1]。由于其与开腹胆囊切除术存在的差异，因各种原因术中放置腹腔引流管的患者约为8%～20%[2]，但迄今国内外有关LC术中放置腹腔引流意义的文献报道不多，本文仅对其作一简要探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1991年9月～1999年8月6500例LC术中827例放置腹腔引流管的患者，其中男248例，女579例，年龄23～76岁，平均47.3岁。本组病例急性胆囊炎并结石患者283例，慢性胆囊炎并结石患者543例，胆囊息肉患者1例，其中167例患者有腹部手术史。
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1.2 结果 本组827例患者，807例(96.5%)术后腹腔无明显液体引出，或仅有10～20ml淡血性液体，多为腹腔冲洗液，患者恢复好，24～48小时后拔除。2例患者术后3小时内腹腔引流出鲜红色血液，有失血性休克症状，再手术证实分别为胆囊动脉钛夹脱落出血及胆囊动脉分支出血，1例术后2小时腹腔无液体引出，但有失血性休克症状，向外拔除引流管2cm后有大量新鲜血液，再手术证实为胆囊动脉分支出血。17例患者出现胆漏，3例量较多，日500～800ml，2例有呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆。经再手术证实：2例胆总管横断损伤，1例黄疸患者为胆总管被夹闭、胆囊管残端漏；2例术后24小时内腹腔引流出胆汁300ml及400ml，48小时后无胆汁引出，5天后拔除；12例胆汁引流较少，日200～300ml，病人恢复尚可，无明显腹部不适，6例5天后无胆汁引出，1周后拔除；3例10天后引流量明显减少，2周后拔除；2例持续有胆汁引出，每日100～200ml，3周后逐渐退出引流管；1例胆漏患者术后20天经引流管造影证实为右肝管侧壁撕裂，引流量减少后逐渐退出引流管，1月后拔除。其中1例术后5天拔管患者出现膈下积液，经理疗痊愈。
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2 讨论
由于LC与开腹胆囊切除术存在着方法上的差异，术后Winslow氏孔附近常放置引流管作为安全保证。LC术中放置腹腔引流管原因可分为如下几类：①急性胆囊炎LC术，手术野有较多渗血；②LC术中胆囊分破致胆汁或石漏入腹腔；③因胆囊管较细小，术中辨别困难导致夹闭不可靠；④胆囊与周围大网膜存在广泛粘连，游离胆囊时手术野有较多渗血[2]。LC术中如手术野无渗血、肝外胆管解剖结构清晰、胆囊管及胆囊动脉夹闭牢固可靠、无胆囊分破及胆汁结石漏入腹腔，一般不需要放置腹腔引流管。LC术后应将腹腔引流管用粗丝线固定于腹壁，加强保护，避免脱落；术后应定期观察腹腔引流物的色泽、性质并定时记录引流量，保持引流管通畅，手术24小时后腹腔引流管若无明显液体引出或仅有少量淡血性液体时可拔除。
2.1 腹腔引流管与LC术后胆囊动脉出血 LC术后腹腔出血多由于夹闭胆囊动脉或其分支的钛夹脱落或术中未能将其识别夹闭而电凝止血，术后随着气腹压力消失及腹腔血液循环的恢复再出血。LC术后胆囊动脉或分支出血多发生在术后8小时内，可见腹腔引流出鲜血，出血600ml以上者患者多有血压不稳、心率增快。LC术后胆囊动脉出血一经确诊，应急诊剖腹探查止血，防止失血性休克的发生，有失血性休克症状出现时，更应该急诊剖腹止血。LC术后1～4小时内患者出现血压下降、心率增快或心前区不适，如腹腔无液体引出，应及时检查腹部体征，如叩诊有移动性浊音，或B超证实腹腔大量积液，可将腹腔引流管适当向外拔1～2cm，如腹腔引流管堵塞，此时多可见鲜红色血液引出，但腹腔无血液引出并不能排除胆囊动脉或其分支出血的诊断。我院就曾有一例慢性胆囊炎并结石行LC术患者，术后2小时出现血压下降、心率增快、心前区不适，静滴升压药后血压回升，但心率仍快，4小时再次出现类似症状，查口唇稍苍白，腹部叩诊满腹浊音，但腹腔无液体引出，轻拔引流管后有鲜血持续引出，再手术证实为胆囊动脉分支出血，腹腔积血2000ml。
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2.2 腹腔引流管与LC术后胆漏 LC术后漏胆原因可分为以下几类：①胆总管横断损伤；②胆囊管残端钛夹脱落或残端电凝钩烧灼致部分凝固性坏死；③胆总管壁被电凝钩烧灼至坏死穿孔；④副肝管或Luckes肝管损伤[3]。LC术后如腹腔引流管有胆汁引出，患者恢复尚好，大便、呕吐物颜色正常，腹腔引流量不多，可暂时观察，B超证实无膈下积液、腹腔无液体引出，2天后拔管，或手术20天后逐渐向外退出，每日1～2cm，最后拔除。如腹腔每日引流胆汁300ml以上， 患者恢复欠佳，大便颜色变浅或呕吐物不含胆汁，应高度怀疑胆总管横断损伤或被夹闭。LC术后胆漏鉴别诊断困难，一般说来，胆总管横断损伤漏胆较多，通常在300ml以上，术后患者恢复较差，腹胀及全身无力等，有时伴皮肤巩膜黄染，生化检查可见直接胆红素升高[4]。胆囊管残端钛夹脱落早期胆漏仍较多，以后随着病人胃肠功能的恢复，腹腔引流量逐渐减少。我院LC术中曾遇6例在游离出胆囊壶腹及胆囊体后未寻及胆囊动脉及胆囊管的所谓“无胆囊管”病例，2例术中在肝门区盲补钛夹1～2枚；4例未处理，术后无出血、漏胆发生，考虑为因胆囊动脉及胆囊管均细小，LC术中电凝可烧灼成焦疤而自行闭合。胆总管戳孔引起的胆漏由于戳孔大小的不同存在较大差异，一般在100～300ml.；副肝管或Luckes胆管引起胆漏的差别很大，有些相当多，可达400ml以上，早期为胆汁与血性渗液的混合物，以后逐渐减少，1周以后大多再无胆汁引出。我院曾遇2例LC术后第1天腹腔有较多胆汁出，分别为300ml及400ml，48小时后即无胆汁引出，原因不明，考虑为胆总管侧壁或Luckes胆管损伤，随着胃肠道功能的恢复及胆道内压力降低而自行闭合。必须强调的是：只从腹腔引流胆汁的多少鉴别诊断胆漏的原因较困难，需结合临床综合考虑，经瘘管、腹腔引流管造影或ERCP检查对胆漏的鉴别诊断有重要意义。LC术后手术切口多无明显不适，腹腔引流管刺激所引起的疼痛就成为患者的主诉，有些相当严重，切不可因此过早拔管，胆漏的发生多在术后12小时以上出现。我院就曾遇1例LC术后诉引流管刺激引起腹部剧痛，术后6小拔除，5天后B超发现腹腔积液，再手术证实为胆管横断损伤，腹腔内积聚胆汁2500ml。LC术后胆漏的治疗有关文献多有探讨，本文不再赘述。
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总之，LC术后定期观察腹腔引流物色泽、性质、记录引流量，对于及早发现术后胆囊动脉出血、胆管损伤等并发症，防止膈下脓肿的发生具有一定的意义。
作者简介：巴明臣(1968-)，男，河南郸城人，医学博士，专长于肝癌免疫治疗，腹腔镜术。
参考文献
[1] Kane RL, Larte N, Borbas C, et al. The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg. 1995;180:136～145 .
[2] 陈训如主编. 腹腔镜术并发症与对策[M].云南科学技术出版社，1997.86～92.
[3] 陈训如，罗丁，李胜宏，等. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J]. 中华医学杂志1997，76：391～393.
[4] 陈训如，毛静熙，周正东，等. 腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J]. 中华外科杂志，1994，32：275～277.
收稿日期：2000-05-23, 百拇医药
单位：张红卫 陈积圣(中山医科大学孙逸仙纪念医院普外科，广州 510120)；巴明臣 陈训如 毛静熙 周正东(成都军区昆明总医院肝胆外科，昆明 650032)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；腹腔镜引流管；并发症
肝胆胰外科杂志000311 [摘 要] 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)中放置腹腔引流管的意义。方法:对我院1991年9月～1999年8月6500例LC术中827例放置腹腔引流管患者进行回顾分析。结果:807例患者(96.5%)腹腔引流管无明显液体引出，或仅有少量腹腔冲洗液，术后24～48小时拔出；3例术后腹腔引流出大量鲜血，且有失血性休克症状，剖腹探查证实，2例为胆囊动脉分支出血，1例为钳夹胆囊动脉的钛夹脱落。17例患者术后出现胆漏，3例漏胆较多，再手术证实为胆总管横断损伤；14例漏胆较少，放置8天～1个月后拔除。结论:LC术后定期观察腹腔引流物的色泽、性质，对及早发现手术并发症、防止膈下脓肿的发生具有一定意义。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1954(2000)03-0130-03
The significance of placing peritoneal cavity drainage tube during laparoscopic cholecystectomy
BA Ming-chen*，ZHANG Hong-wei,CHEN Xun-ru et, al
Hepatobiliary surgery, Kunming General Hospital ,Chengdu Military Region，Kunming 650032
Abstract： Objective：To investigate the significance of placing peritoneal cavity drainage tube during laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods：Between September 1991 and August 1999, 827 cases with the placement of peritoneal cavity drainage tube in 6500 patients for LC were retrospectively analysed in our unit.Results：In this group， peritoneal cavity drainage tubes of 807 (96.5%) patients were relieved for no fluid or only a little blood fluid,drawn off 24～48 hours post-operatively. In 3 cases,a great deal of fresh blood was drained off ,and these patients had shock signs of losing blood. Testified by laparotomy, one case was cystic artery bleeding for Titanium clip dropping off, and 2 cases were cystic artery branches bleeding. In 17 cases bile leakage for various reasons was found.3 patients had much biliary leakage, who were confirmed by operation to be common bile duct consected injury and 14 patients had little biliary leakage,whose peritoneal cavity drainage tubes were relieved 8～30 days post-operative.Conclusion：The placement of peritoneal drainage tube with careful management is of great significance in earlier finding of operation complication and the prevention of the concurrence of subdiaphragmatic abscess post LC.
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Key words： laparoscopy; cholecystectomy; complication; peritoneal cavity drainage tube
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)因其创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法[1]。由于其与开腹胆囊切除术存在的差异，因各种原因术中放置腹腔引流管的患者约为8%～20%[2]，但迄今国内外有关LC术中放置腹腔引流意义的文献报道不多，本文仅对其作一简要探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1991年9月～1999年8月6500例LC术中827例放置腹腔引流管的患者，其中男248例，女579例，年龄23～76岁，平均47.3岁。本组病例急性胆囊炎并结石患者283例，慢性胆囊炎并结石患者543例，胆囊息肉患者1例，其中167例患者有腹部手术史。
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1.2 结果 本组827例患者，807例(96.5%)术后腹腔无明显液体引出，或仅有10～20ml淡血性液体，多为腹腔冲洗液，患者恢复好，24～48小时后拔除。2例患者术后3小时内腹腔引流出鲜红色血液，有失血性休克症状，再手术证实分别为胆囊动脉钛夹脱落出血及胆囊动脉分支出血，1例术后2小时腹腔无液体引出，但有失血性休克症状，向外拔除引流管2cm后有大量新鲜血液，再手术证实为胆囊动脉分支出血。17例患者出现胆漏，3例量较多，日500～800ml，2例有呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆。经再手术证实：2例胆总管横断损伤，1例黄疸患者为胆总管被夹闭、胆囊管残端漏；2例术后24小时内腹腔引流出胆汁300ml及400ml，48小时后无胆汁引出，5天后拔除；12例胆汁引流较少，日200～300ml，病人恢复尚可，无明显腹部不适，6例5天后无胆汁引出，1周后拔除；3例10天后引流量明显减少，2周后拔除；2例持续有胆汁引出，每日100～200ml，3周后逐渐退出引流管；1例胆漏患者术后20天经引流管造影证实为右肝管侧壁撕裂，引流量减少后逐渐退出引流管，1月后拔除。其中1例术后5天拔管患者出现膈下积液，经理疗痊愈。
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2 讨论
由于LC与开腹胆囊切除术存在着方法上的差异，术后Winslow氏孔附近常放置引流管作为安全保证。LC术中放置腹腔引流管原因可分为如下几类：①急性胆囊炎LC术，手术野有较多渗血；②LC术中胆囊分破致胆汁或石漏入腹腔；③因胆囊管较细小，术中辨别困难导致夹闭不可靠；④胆囊与周围大网膜存在广泛粘连，游离胆囊时手术野有较多渗血[2]。LC术中如手术野无渗血、肝外胆管解剖结构清晰、胆囊管及胆囊动脉夹闭牢固可靠、无胆囊分破及胆汁结石漏入腹腔，一般不需要放置腹腔引流管。LC术后应将腹腔引流管用粗丝线固定于腹壁，加强保护，避免脱落；术后应定期观察腹腔引流物的色泽、性质并定时记录引流量，保持引流管通畅，手术24小时后腹腔引流管若无明显液体引出或仅有少量淡血性液体时可拔除。
2.1 腹腔引流管与LC术后胆囊动脉出血 LC术后腹腔出血多由于夹闭胆囊动脉或其分支的钛夹脱落或术中未能将其识别夹闭而电凝止血，术后随着气腹压力消失及腹腔血液循环的恢复再出血。LC术后胆囊动脉或分支出血多发生在术后8小时内，可见腹腔引流出鲜血，出血600ml以上者患者多有血压不稳、心率增快。LC术后胆囊动脉出血一经确诊，应急诊剖腹探查止血，防止失血性休克的发生，有失血性休克症状出现时，更应该急诊剖腹止血。LC术后1～4小时内患者出现血压下降、心率增快或心前区不适，如腹腔无液体引出，应及时检查腹部体征，如叩诊有移动性浊音，或B超证实腹腔大量积液，可将腹腔引流管适当向外拔1～2cm，如腹腔引流管堵塞，此时多可见鲜红色血液引出，但腹腔无血液引出并不能排除胆囊动脉或其分支出血的诊断。我院就曾有一例慢性胆囊炎并结石行LC术患者，术后2小时出现血压下降、心率增快、心前区不适，静滴升压药后血压回升，但心率仍快，4小时再次出现类似症状，查口唇稍苍白，腹部叩诊满腹浊音，但腹腔无液体引出，轻拔引流管后有鲜血持续引出，再手术证实为胆囊动脉分支出血，腹腔积血2000ml。
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2.2 腹腔引流管与LC术后胆漏 LC术后漏胆原因可分为以下几类：①胆总管横断损伤；②胆囊管残端钛夹脱落或残端电凝钩烧灼致部分凝固性坏死；③胆总管壁被电凝钩烧灼至坏死穿孔；④副肝管或Luckes肝管损伤[3]。LC术后如腹腔引流管有胆汁引出，患者恢复尚好，大便、呕吐物颜色正常，腹腔引流量不多，可暂时观察，B超证实无膈下积液、腹腔无液体引出，2天后拔管，或手术20天后逐渐向外退出，每日1～2cm，最后拔除。如腹腔每日引流胆汁300ml以上， 患者恢复欠佳，大便颜色变浅或呕吐物不含胆汁，应高度怀疑胆总管横断损伤或被夹闭。LC术后胆漏鉴别诊断困难，一般说来，胆总管横断损伤漏胆较多，通常在300ml以上，术后患者恢复较差，腹胀及全身无力等，有时伴皮肤巩膜黄染，生化检查可见直接胆红素升高[4]。胆囊管残端钛夹脱落早期胆漏仍较多，以后随着病人胃肠功能的恢复，腹腔引流量逐渐减少。我院LC术中曾遇6例在游离出胆囊壶腹及胆囊体后未寻及胆囊动脉及胆囊管的所谓“无胆囊管”病例，2例术中在肝门区盲补钛夹1～2枚；4例未处理，术后无出血、漏胆发生，考虑为因胆囊动脉及胆囊管均细小，LC术中电凝可烧灼成焦疤而自行闭合。胆总管戳孔引起的胆漏由于戳孔大小的不同存在较大差异，一般在100～300ml.；副肝管或Luckes胆管引起胆漏的差别很大，有些相当多，可达400ml以上，早期为胆汁与血性渗液的混合物，以后逐渐减少，1周以后大多再无胆汁引出。我院曾遇2例LC术后第1天腹腔有较多胆汁出，分别为300ml及400ml，48小时后即无胆汁引出，原因不明，考虑为胆总管侧壁或Luckes胆管损伤，随着胃肠道功能的恢复及胆道内压力降低而自行闭合。必须强调的是：只从腹腔引流胆汁的多少鉴别诊断胆漏的原因较困难，需结合临床综合考虑，经瘘管、腹腔引流管造影或ERCP检查对胆漏的鉴别诊断有重要意义。LC术后手术切口多无明显不适，腹腔引流管刺激所引起的疼痛就成为患者的主诉，有些相当严重，切不可因此过早拔管，胆漏的发生多在术后12小时以上出现。我院就曾遇1例LC术后诉引流管刺激引起腹部剧痛，术后6小拔除，5天后B超发现腹腔积液，再手术证实为胆管横断损伤，腹腔内积聚胆汁2500ml。LC术后胆漏的治疗有关文献多有探讨，本文不再赘述。
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总之，LC术后定期观察腹腔引流物色泽、性质、记录引流量，对于及早发现术后胆囊动脉出血、胆管损伤等并发症，防止膈下脓肿的发生具有一定的意义。
作者简介：巴明臣(1968-)，男，河南郸城人，医学博士，专长于肝癌免疫治疗，腹腔镜术。
参考文献
[1] Kane RL, Larte N, Borbas C, et al. The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg. 1995;180:136～145 .
[2] 陈训如主编. 腹腔镜术并发症与对策[M].云南科学技术出版社，1997.86～92.
[3] 陈训如，罗丁，李胜宏，等. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J]. 中华医学杂志1997，76：391～393.
[4] 陈训如，毛静熙，周正东，等. 腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J]. 中华外科杂志，1994，32：275～277.
收稿日期：2000-05-23, 百拇医药