老年胆囊结石伴内科并发症围手术期处理
作者：阮景德 张成裕 刘恕
单位：湖南湘雅医院外科,湖南 长沙 410008
关键词：老年人；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除；剖腹胆囊切除
肝胆胰外科杂志000308 [摘 要] 目的:提高老年胆囊结石患者的治疗水平。临床资料：对100例病人进行回顾性总结，结果发现89例完全治愈, 11例症状缓解。结论:根据老年特点, 选择手术方式并加强围手术期处理。
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0123-02
The perioperative management of gallstone accompanied with medical disease in senile patients
, 百拇医药
RUAN Jing-de，ZHANG Cheng-yu,LIU Shu
Department of Surgery, Xiangya Hospital, Changsha 410008.
Abstract： Objective：To improve the curative effect on senile patients with gallstone accompanied with medical disease.Clinical material：100 cases were reviewed.89 cases recovered completely and 11 cases improved. Conclusion：It's advisable to choose the operative method between LC and OC and the perioperative management is to be intensified.
, http://www.100md.com
Key words： senile;gallstone;laparoscopic cholecystectomy;open cholecystectomy
随着人口老龄化的增加, 老年胆囊结石患者也日益增多。我科从1992年开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来, 至1999年12月老年患者已逾1000例, 同期开腹胆囊切除(OC)仍有100余例, 占手术总量近1/10, 本文报告老年胆囊结石并内科合并症进行OC 100例, 就围手术期处理特点及体会, 报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例, 男51例, 女49例, 年龄60～80岁, 平均64岁。胆囊结石91例(其中胆囊急性炎症/慢性炎症急性发作69例, 合并胆总管/总肝管结石15例, 胆囊积脓7例), 胆囊息肉/胆固醇沉着症9例。内科合并症: 68例合并高血压、冠心病、心律失常、动脉硬化等心血管疾患, 21例伴有轻度不同的慢性支气管炎、肺气肿、陈旧性或活动性肺结核, 14例有糖尿病。70岁以上的患者还伴有不同程度骨质疏松症,其余患者还合并中风后遗症、病态肥胖症、营养不良、贫血和慢性肾功能不全等夹杂症。
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1.2 治疗方法 本组85例行常规胆囊切除术。对体型消瘦、胆囊炎症很轻的患者采用小切口胆囊切除术, 胆囊粘连紧密或炎症明显者则采取大部切除加残留胆囊粘膜破坏术, 术后常规置放腹腔引流管。本组无一例行胆囊造瘘术。
1.3 治疗效果 治愈89例, 治愈标准为原有症状消失, 步行出院, 出院后未再复诊者。症状缓解11例, 出院后原有症状基本消失, 偶有消化不良症状。本组术后仅个别病人有伤口感染, 无其他手术并发症, 也无一例因手术或内科合并症死亡。
2 讨论
2.1 老年胆囊结石特点 随着年龄增长, 胆道疾病中最常见的胆囊结石发病率显著提高。Glem报道1组尸检资料, 20岁以下为0, 20～29岁、60～69岁、80～89岁分别为10.2%, 38.6%和53.3%。顾倬云等[1]对4178例老人连续10年进行肝胆部位B超检查共27340人次, 调查结果：小于59岁, 胆结石患病率为10.1%, 80～89岁27.52%, 90岁以上占50%。湘雅医院老年外科收治老年患者, 第一位是各种癌症病人, 第二位为胆囊结石(包括胆管结石), 第三位是外科其他病种(前列腺肥大、股骨颈骨折), 上述材料均显示年龄与胆囊结石呈明显的正相关。
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由于超声诊断的发展及普及, 很多无症状的胆囊结石被发现, 70岁以上老年即使无典型胆囊结石, 如详细询问, 也可能提供一些相关症状, 如摄取脂肪饮食上腹部不适、饱胀、嗳气、反酸等不适, 直径在5mm以下的较小结石, 容易引起症状发作, 而比较大的胆石发作少见,但常有消化不良症状, 如合并感染时, 可继发化脓性胆囊炎、脓肿，甚至坏疽穿孔, 这在老年人中更易发生。由于老年人胆囊收缩功能降低, 胆汁分泌压力下降和胃酸减少, 奥狄氏括约肌功能不良, 容易引起肠内细菌上行而合并胆道感染[2]。
2.2 老年胆囊结石OC与LC如何选择 湘雅医院于1992年开展LC以来, 随着经验的积累, 操作技术的熟练, 90%的胆囊结石均可进行LC, 其中包括一些老年患者。本组100例胆囊结石采取OC的原因一部分是由于患者有严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者, 其它OC指征为: ①胆囊结石疑有癌症者, 合并原发性胆总管结石或胆管狭窄者;②有肝硬化合并门脉高压者;③既往上腹部有多次手术史, 腹腔感染或腹膜炎史;④术前检查有凝血机制障碍及出血者。本组有5例, 由于术中发现胆囊周围粘连严重, Calot氏三角分界不清、分离时难于控制渗血, 或发现有Mirizzi综合征而中转手术, 有2例因术中发现胆总管损伤而中转手术, 加做胆总管探查, T管引流。我们始终从术前估计、术中发现等环节, 严格控制LC的适应证范围。OC在临床上仍有重要地位, LC不能完全代替OC。
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2.3 加强老年胆囊结石围手术期处理 老年胆囊结石患者, 术前进行心、肺、肝、肾和各项代谢、生化检测, 是围手术期处理不可缺少的组成部分。例如术前常规胸片检查, 心胸比值可判断心脏阴影是否扩大, 正常为50%,超过55%则疑有心脏病, 同时还应观察有无主动脉弓突出与钙化, 肺部有无结核、炎症或癌结节等。常规心电图检查可发现ST-T段下移、过早搏动、心室肥大、心房颤动等异常情况, 本组约40%出现不正常心电图改变, 再进一步作运动负荷心电图或其它非侵入性检查, 以对心功能进行更为全面的评估。本组68%合并高血压、冠心病、动脉硬化等心血管疾患, 手术或麻醉刺激可导致心肌缺血、心肌梗死或心律失常, 甚至诱发心源性死亡的危险。有严重高血压(舒张压>15.3kPa)的老年胆囊结石患者, 积极降压治疗, 尽量使舒张压降至15.3Kpa以下方可考虑手术(急诊除外), 并加强心肌保护措施。对肺、肝、肾、糖尿病等较复杂和危重的合并症, 均按本院常规强化围手术处理, 有时与内科配合, 共同处理, 以策安全。
关于麻醉选择, 我们体会连续硬膜外麻醉, 对有内科合并症的老年患者, 有时难以达到有效稳定血压和保持良好肌肉松驰的效果, 也难于克服术中的挤压和牵拉、以及常用辅助药物带来的对呼吸循环和神志等影响, 故本组大多数采用气管内插管的复合麻醉, 并要求术中有稳定血压、良好通气、充分给氧、有效液体和血液补充, 以及足够的尿量。
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关于手术方法, 我们根据病人情况, 绝大部分按常规方法进行开腹胆囊切除(OC), 个别胆囊颈部解剖不清、Calot三角区炎症水肿、疤痕粘连, 难以游离者, 以及个别Mirizzi综合征, 我们采取胆囊大部分切除加残留胆囊粘膜破坏术, 其优点是一次性解决胆囊的急、慢性炎症, 避免胆总管损伤, 比传统的胆囊造瘘术, 以后需要再次手术切除胆囊更为合理, 而且同样达到良好效果。
作者简介： 阮景德 (1957- ) 男, 湖南岳阳人,副教授, 从事肝胆方面治疗和研究。
参考文献
[1] 顾倬云, 张国华.老年外科的危险因素[J]. 腹部外科, 1990, 3:143.
[2] 张秋月,谢绍华,李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理[M].长沙: 湖南科学技术出版社, 1990.64-106.
, 百拇医药
[3] 毛静熙, 陈训如,王世清，等.腹腔镜胆囊切除术750例与剖腹胆囊切除术350例对比分析[J].实用外科杂志, 1993, 13:673.
[4] Joel J Roslyn, Gregory S Binns, Edward FX, et al. Open cholecystectomy. A comtemporary analysis of 42674 patients[J]. Ann Surg，1993, 218:219.
[5] William LF, Chapman WC, Bonau RA, et al. Comparison of laparoscopic with open cholecystectomy in a single center[J]. Am J Surg，1993, 165: 459-465 .
收稿日期：2000-03-21, 百拇医药
单位：湖南湘雅医院外科,湖南 长沙 410008
关键词：老年人；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除；剖腹胆囊切除
肝胆胰外科杂志000308 [摘 要] 目的:提高老年胆囊结石患者的治疗水平。临床资料：对100例病人进行回顾性总结，结果发现89例完全治愈, 11例症状缓解。结论:根据老年特点, 选择手术方式并加强围手术期处理。
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0123-02
The perioperative management of gallstone accompanied with medical disease in senile patients
, 百拇医药
RUAN Jing-de，ZHANG Cheng-yu,LIU Shu
Department of Surgery, Xiangya Hospital, Changsha 410008.
Abstract： Objective：To improve the curative effect on senile patients with gallstone accompanied with medical disease.Clinical material：100 cases were reviewed.89 cases recovered completely and 11 cases improved. Conclusion：It's advisable to choose the operative method between LC and OC and the perioperative management is to be intensified.
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Key words： senile;gallstone;laparoscopic cholecystectomy;open cholecystectomy
随着人口老龄化的增加, 老年胆囊结石患者也日益增多。我科从1992年开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来, 至1999年12月老年患者已逾1000例, 同期开腹胆囊切除(OC)仍有100余例, 占手术总量近1/10, 本文报告老年胆囊结石并内科合并症进行OC 100例, 就围手术期处理特点及体会, 报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例, 男51例, 女49例, 年龄60～80岁, 平均64岁。胆囊结石91例(其中胆囊急性炎症/慢性炎症急性发作69例, 合并胆总管/总肝管结石15例, 胆囊积脓7例), 胆囊息肉/胆固醇沉着症9例。内科合并症: 68例合并高血压、冠心病、心律失常、动脉硬化等心血管疾患, 21例伴有轻度不同的慢性支气管炎、肺气肿、陈旧性或活动性肺结核, 14例有糖尿病。70岁以上的患者还伴有不同程度骨质疏松症,其余患者还合并中风后遗症、病态肥胖症、营养不良、贫血和慢性肾功能不全等夹杂症。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 本组85例行常规胆囊切除术。对体型消瘦、胆囊炎症很轻的患者采用小切口胆囊切除术, 胆囊粘连紧密或炎症明显者则采取大部切除加残留胆囊粘膜破坏术, 术后常规置放腹腔引流管。本组无一例行胆囊造瘘术。
1.3 治疗效果 治愈89例, 治愈标准为原有症状消失, 步行出院, 出院后未再复诊者。症状缓解11例, 出院后原有症状基本消失, 偶有消化不良症状。本组术后仅个别病人有伤口感染, 无其他手术并发症, 也无一例因手术或内科合并症死亡。
2 讨论
2.1 老年胆囊结石特点 随着年龄增长, 胆道疾病中最常见的胆囊结石发病率显著提高。Glem报道1组尸检资料, 20岁以下为0, 20～29岁、60～69岁、80～89岁分别为10.2%, 38.6%和53.3%。顾倬云等[1]对4178例老人连续10年进行肝胆部位B超检查共27340人次, 调查结果：小于59岁, 胆结石患病率为10.1%, 80～89岁27.52%, 90岁以上占50%。湘雅医院老年外科收治老年患者, 第一位是各种癌症病人, 第二位为胆囊结石(包括胆管结石), 第三位是外科其他病种(前列腺肥大、股骨颈骨折), 上述材料均显示年龄与胆囊结石呈明显的正相关。
, 百拇医药
由于超声诊断的发展及普及, 很多无症状的胆囊结石被发现, 70岁以上老年即使无典型胆囊结石, 如详细询问, 也可能提供一些相关症状, 如摄取脂肪饮食上腹部不适、饱胀、嗳气、反酸等不适, 直径在5mm以下的较小结石, 容易引起症状发作, 而比较大的胆石发作少见,但常有消化不良症状, 如合并感染时, 可继发化脓性胆囊炎、脓肿，甚至坏疽穿孔, 这在老年人中更易发生。由于老年人胆囊收缩功能降低, 胆汁分泌压力下降和胃酸减少, 奥狄氏括约肌功能不良, 容易引起肠内细菌上行而合并胆道感染[2]。
2.2 老年胆囊结石OC与LC如何选择 湘雅医院于1992年开展LC以来, 随着经验的积累, 操作技术的熟练, 90%的胆囊结石均可进行LC, 其中包括一些老年患者。本组100例胆囊结石采取OC的原因一部分是由于患者有严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者, 其它OC指征为: ①胆囊结石疑有癌症者, 合并原发性胆总管结石或胆管狭窄者;②有肝硬化合并门脉高压者;③既往上腹部有多次手术史, 腹腔感染或腹膜炎史;④术前检查有凝血机制障碍及出血者。本组有5例, 由于术中发现胆囊周围粘连严重, Calot氏三角分界不清、分离时难于控制渗血, 或发现有Mirizzi综合征而中转手术, 有2例因术中发现胆总管损伤而中转手术, 加做胆总管探查, T管引流。我们始终从术前估计、术中发现等环节, 严格控制LC的适应证范围。OC在临床上仍有重要地位, LC不能完全代替OC。
, 百拇医药
2.3 加强老年胆囊结石围手术期处理 老年胆囊结石患者, 术前进行心、肺、肝、肾和各项代谢、生化检测, 是围手术期处理不可缺少的组成部分。例如术前常规胸片检查, 心胸比值可判断心脏阴影是否扩大, 正常为50%,超过55%则疑有心脏病, 同时还应观察有无主动脉弓突出与钙化, 肺部有无结核、炎症或癌结节等。常规心电图检查可发现ST-T段下移、过早搏动、心室肥大、心房颤动等异常情况, 本组约40%出现不正常心电图改变, 再进一步作运动负荷心电图或其它非侵入性检查, 以对心功能进行更为全面的评估。本组68%合并高血压、冠心病、动脉硬化等心血管疾患, 手术或麻醉刺激可导致心肌缺血、心肌梗死或心律失常, 甚至诱发心源性死亡的危险。有严重高血压(舒张压>15.3kPa)的老年胆囊结石患者, 积极降压治疗, 尽量使舒张压降至15.3Kpa以下方可考虑手术(急诊除外), 并加强心肌保护措施。对肺、肝、肾、糖尿病等较复杂和危重的合并症, 均按本院常规强化围手术处理, 有时与内科配合, 共同处理, 以策安全。
关于麻醉选择, 我们体会连续硬膜外麻醉, 对有内科合并症的老年患者, 有时难以达到有效稳定血压和保持良好肌肉松驰的效果, 也难于克服术中的挤压和牵拉、以及常用辅助药物带来的对呼吸循环和神志等影响, 故本组大多数采用气管内插管的复合麻醉, 并要求术中有稳定血压、良好通气、充分给氧、有效液体和血液补充, 以及足够的尿量。
, http://www.100md.com
关于手术方法, 我们根据病人情况, 绝大部分按常规方法进行开腹胆囊切除(OC), 个别胆囊颈部解剖不清、Calot三角区炎症水肿、疤痕粘连, 难以游离者, 以及个别Mirizzi综合征, 我们采取胆囊大部分切除加残留胆囊粘膜破坏术, 其优点是一次性解决胆囊的急、慢性炎症, 避免胆总管损伤, 比传统的胆囊造瘘术, 以后需要再次手术切除胆囊更为合理, 而且同样达到良好效果。
作者简介： 阮景德 (1957- ) 男, 湖南岳阳人,副教授, 从事肝胆方面治疗和研究。
参考文献
[1] 顾倬云, 张国华.老年外科的危险因素[J]. 腹部外科, 1990, 3:143.
[2] 张秋月,谢绍华,李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理[M].长沙: 湖南科学技术出版社, 1990.64-106.
, 百拇医药
[3] 毛静熙, 陈训如,王世清，等.腹腔镜胆囊切除术750例与剖腹胆囊切除术350例对比分析[J].实用外科杂志, 1993, 13:673.
[4] Joel J Roslyn, Gregory S Binns, Edward FX, et al. Open cholecystectomy. A comtemporary analysis of 42674 patients[J]. Ann Surg，1993, 218:219.
[5] William LF, Chapman WC, Bonau RA, et al. Comparison of laparoscopic with open cholecystectomy in a single center[J]. Am J Surg，1993, 165: 459-465 .
收稿日期：2000-03-21, 百拇医药