腹腔镜胆囊切除术致血管损伤的原因及预防
作者：瞿文荧 黄志清
单位：江苏省太仓市第二人民医院外科,江苏 太仓 215400
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；血管损伤
肝胆胰外科杂志000334 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0165-01
腹腔镜胆囊切除术致血管损伤是LC的严重并发症之一。虽然腹腔镜手术所致的血管损伤与开腹手术有许多雷同，但也不无特殊之处，其严重程度和处理难度均大于开腹手术。国外文献报道为0.25%～0.65%[1]。国内陈训如等[2]报道为0.25%。我院自1995～1999年行LC512例，血管损伤2例(0.39%)，1例损伤紧贴胆囊管后的胆囊动脉，1例损伤来自胆囊床的动脉，均开腹中转手术止血成功。现结合文献对LC血管损伤的原因及预防进行总结。
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1 胆囊动脉损伤
胆囊动脉的解剖结构和位置不恒定，变异较多。尤其是急性炎症期，胆囊及胆囊三角区水肿、充血，组织和血管脆弱，分离胆囊三角区时稍不留神，则可损伤胆囊动脉主干或分支导致出血。故急性炎症期行LC，因出血原因中转开腹者远比择期手术多。
1.1 胆囊动脉过早分成两支 如果误将前支当成主干钳夹切断，很可能导致后支的误伤出血。因此当处理一支胆囊动脉后，在提起胆囊颈部剥离时，如遇跳动的血管，应想到后支的存在，应以钛夹夹闭后离断。
1.2 胆囊三角区未见胆囊动脉 胆囊动脉自肝右动脉的高位发出，经胆囊床的肝实质直接进入胆囊壁。我们曾遇1例在胆囊三角区未见胆囊动脉，却在分离胆囊床离断一条索状组织时发生动脉出血，断端回缩至肝组织内，腹腔镜下电凝及填塞明胶海绵无效，中转开腹缝扎止血，痊愈出院。我们认为分离胆囊床时，应在粘膜下疏松组织间隙进行，电凝组织不宜过多、过厚，若遇异常增粗的血管应先用钛夹钳闭后再切断。
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1.3 起源异常的胆囊动脉 来自胃十二指肠的胆囊动脉多经胆总管右缘至胆囊管下缘进入胆囊颈部，分离胆囊周围时容易忽略，我们遇1例胆囊动脉贴近胆囊管沿胆囊管后面进入胆囊颈部，在剪断胆囊管时损伤胆囊管后面的胆囊动脉，断端回缩至胆总管后面，立即中转开腹止血。对于起源异常的胆囊动脉最好远离起始部，在其进入胆囊壁分支前处理，以防损伤。一旦遇到变异胆囊动脉出血时，我们可采取纱布条或明胶海绵压住出血部位，再将视野内血液反复冲洗吸净，逐步松开纱布条，看清出血点，准确施夹，出血停止后，仔细检查出血部位，看钛夹夹闭是否牢固，有没损伤肝外胆管。如不能通过腹腔镜有效控制出血，或出血的动脉回缩，无法上钛夹，应果断中转开腹。
2 肝动脉的损伤
肝动脉的损伤主要与肝动脉分叉位置较低、肝右动脉横过胆囊三角区的上缘入肝有关。在LC术中解剖胆囊三角区时，尤其是胆囊三角区粘连时有可能损伤，导致大出血。我们在LC术中曾见到2例低位肝右动脉在胆囊三角上部通过，因事先有所警惕未发生损伤。
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3 门静脉的损伤
这一损伤临床上较为罕见，但其后果十分严重。有时将胆总管误认为胆囊管，将肝门区的门静脉和肝动脉间的组织误认为胆囊三角区进行解剖、分离、电灼、电凝而损伤。因此我们处理胆囊三角时，应始终遵循从胆囊壶腹部开始分离，在分离胆囊管时，组织很致密，且易渗血，可能是把胆总管分离出来了，此时更应谨慎仔细辨认以免盲目分离，损伤门静脉。
4 其他血管的损伤
4.1 腹主动脉、下腔静脉，肠系膜血管及大网膜血管的损伤 已有文献报道，由于气腹针或套管鞘穿剌用力过猛损伤腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、大网膜血管及髂动脉导致大出血及死亡的病例[3]。这一并发症虽然不多，但后果十分严重。我们可采用有保护功能的Trocar，作脐下缘穿时缓缓旋转穿入腹腔，切忌暴力，确保安全。
4.2 腹壁上动脉及腹直肌腱划处血管的损伤 当置入剑突下Trocar时，若不注意方向及角度有可能损伤腹壁上动脉或腹直肌腱划处血管，此时腹腔镜下止血较为困难，有时甚至因此而不得不中转手术。我们选择剑突右下旁正中切口，当Trocar垂直通过肌层后，在腹腔镜导引监视下向右倾斜至肝圆韧带右侧进入腹腔，选择既可避免损伤腹壁血管，同时可避免肥厚的肝圆韧带的影响。
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综上所述，虽然腹腔镜胆囊切除术血管损伤的并发症低于1%，但其原因较多，程度轻重不等，处理相对较为困难。因此我们应采取积极有效的措施加以预防，不断总结将血管损伤并发症的发生率控制在最低范围内，使腹腔镜胆囊切除手术更安全、更完善。
作者简介：瞿文荧(1969-)，男，江苏太仓人，主治医师。
参考文献
[1] Deziel DJ,Mllika KW,Economou SG,et al. Complication of laparoscopic cholecystectomy：a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases[J]. Am J Surg ,1993,165:9.
[2] 周兴立，陈训如.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤[J].中国实用外科杂志，1994,14(11):649-651.
[3] 荀祖武，杨玉华.腹腔镜胆囊切除术484例体会[J].现代医学杂志，1992,2(特刊):51.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com
单位：江苏省太仓市第二人民医院外科,江苏 太仓 215400
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；血管损伤
肝胆胰外科杂志000334 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0165-01
腹腔镜胆囊切除术致血管损伤是LC的严重并发症之一。虽然腹腔镜手术所致的血管损伤与开腹手术有许多雷同，但也不无特殊之处，其严重程度和处理难度均大于开腹手术。国外文献报道为0.25%～0.65%[1]。国内陈训如等[2]报道为0.25%。我院自1995～1999年行LC512例，血管损伤2例(0.39%)，1例损伤紧贴胆囊管后的胆囊动脉，1例损伤来自胆囊床的动脉，均开腹中转手术止血成功。现结合文献对LC血管损伤的原因及预防进行总结。
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1 胆囊动脉损伤
胆囊动脉的解剖结构和位置不恒定，变异较多。尤其是急性炎症期，胆囊及胆囊三角区水肿、充血，组织和血管脆弱，分离胆囊三角区时稍不留神，则可损伤胆囊动脉主干或分支导致出血。故急性炎症期行LC，因出血原因中转开腹者远比择期手术多。
1.1 胆囊动脉过早分成两支 如果误将前支当成主干钳夹切断，很可能导致后支的误伤出血。因此当处理一支胆囊动脉后，在提起胆囊颈部剥离时，如遇跳动的血管，应想到后支的存在，应以钛夹夹闭后离断。
1.2 胆囊三角区未见胆囊动脉 胆囊动脉自肝右动脉的高位发出，经胆囊床的肝实质直接进入胆囊壁。我们曾遇1例在胆囊三角区未见胆囊动脉，却在分离胆囊床离断一条索状组织时发生动脉出血，断端回缩至肝组织内，腹腔镜下电凝及填塞明胶海绵无效，中转开腹缝扎止血，痊愈出院。我们认为分离胆囊床时，应在粘膜下疏松组织间隙进行，电凝组织不宜过多、过厚，若遇异常增粗的血管应先用钛夹钳闭后再切断。
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1.3 起源异常的胆囊动脉 来自胃十二指肠的胆囊动脉多经胆总管右缘至胆囊管下缘进入胆囊颈部，分离胆囊周围时容易忽略，我们遇1例胆囊动脉贴近胆囊管沿胆囊管后面进入胆囊颈部，在剪断胆囊管时损伤胆囊管后面的胆囊动脉，断端回缩至胆总管后面，立即中转开腹止血。对于起源异常的胆囊动脉最好远离起始部，在其进入胆囊壁分支前处理，以防损伤。一旦遇到变异胆囊动脉出血时，我们可采取纱布条或明胶海绵压住出血部位，再将视野内血液反复冲洗吸净，逐步松开纱布条，看清出血点，准确施夹，出血停止后，仔细检查出血部位，看钛夹夹闭是否牢固，有没损伤肝外胆管。如不能通过腹腔镜有效控制出血，或出血的动脉回缩，无法上钛夹，应果断中转开腹。
2 肝动脉的损伤
肝动脉的损伤主要与肝动脉分叉位置较低、肝右动脉横过胆囊三角区的上缘入肝有关。在LC术中解剖胆囊三角区时，尤其是胆囊三角区粘连时有可能损伤，导致大出血。我们在LC术中曾见到2例低位肝右动脉在胆囊三角上部通过，因事先有所警惕未发生损伤。
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3 门静脉的损伤
这一损伤临床上较为罕见，但其后果十分严重。有时将胆总管误认为胆囊管，将肝门区的门静脉和肝动脉间的组织误认为胆囊三角区进行解剖、分离、电灼、电凝而损伤。因此我们处理胆囊三角时，应始终遵循从胆囊壶腹部开始分离，在分离胆囊管时，组织很致密，且易渗血，可能是把胆总管分离出来了，此时更应谨慎仔细辨认以免盲目分离，损伤门静脉。
4 其他血管的损伤
4.1 腹主动脉、下腔静脉，肠系膜血管及大网膜血管的损伤 已有文献报道，由于气腹针或套管鞘穿剌用力过猛损伤腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、大网膜血管及髂动脉导致大出血及死亡的病例[3]。这一并发症虽然不多，但后果十分严重。我们可采用有保护功能的Trocar，作脐下缘穿时缓缓旋转穿入腹腔，切忌暴力，确保安全。
4.2 腹壁上动脉及腹直肌腱划处血管的损伤 当置入剑突下Trocar时，若不注意方向及角度有可能损伤腹壁上动脉或腹直肌腱划处血管，此时腹腔镜下止血较为困难，有时甚至因此而不得不中转手术。我们选择剑突右下旁正中切口，当Trocar垂直通过肌层后，在腹腔镜导引监视下向右倾斜至肝圆韧带右侧进入腹腔，选择既可避免损伤腹壁血管，同时可避免肥厚的肝圆韧带的影响。
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综上所述，虽然腹腔镜胆囊切除术血管损伤的并发症低于1%，但其原因较多，程度轻重不等，处理相对较为困难。因此我们应采取积极有效的措施加以预防，不断总结将血管损伤并发症的发生率控制在最低范围内，使腹腔镜胆囊切除手术更安全、更完善。
作者简介：瞿文荧(1969-)，男，江苏太仓人，主治医师。
参考文献
[1] Deziel DJ,Mllika KW,Economou SG,et al. Complication of laparoscopic cholecystectomy：a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases[J]. Am J Surg ,1993,165:9.
[2] 周兴立，陈训如.腹腔镜胆囊切除术中血管损伤[J].中国实用外科杂志，1994,14(11):649-651.
[3] 荀祖武，杨玉华.腹腔镜胆囊切除术484例体会[J].现代医学杂志，1992,2(特刊):51.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com