胆道内引流术治疗难以切除的胰胆管癌
作者：金唐林 徐云林 高永忠 曾德才
单位：上海市金山区中心医院外科，上海 201500
关键词：胆、胰管癌；难以切除；胆道内引流术；胆肠吻合；肝脏开窗；置管架桥
肝胆胰外科杂志000305 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0119-02
晚期胆、胰管癌常伴有重度梗阻性黄疸，还可发生急性胆管炎，且相当部分高龄患者伴有严重心、肺、肝、肾、糖尿病等并发症，处理颇感困难。我们自1994年5月至1999年12月采用胆道内引流术治疗难以切除的胰、胆管癌45例，效果较为满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共45例，男28例，女17例，年龄39～87岁。病变部位：胰头癌12例，肝门胆管癌17例，胆管中、下段癌16例。均有肝或腹腔内其他脏器转移，并发急性胆管炎2例。发病距就诊时间1周至3个月，主要表现：消瘦43例，消化道症状45例，黄疸45例，上腹部不适4例，背部疼痛21例，陶土样大便12例，皮肤搔痒38例。全部病例均有不同程度梗阻性黄疸。B超、CT及ERCP检查示：肝内胆管扩张17例，肝内、肝外胆管均扩张28例，胆总管最大直径达4.5cm。
, http://www.100md.com
1.2 胆道引流方式 胆囊或胆管空肠吻合17例，肝脏开窗、肝内胆管空肠吻合19例，肝脏开窗肝内胆管置硅胶管经腹壁外空肠转流1例，胆管空肠置管架桥引流8例。
1.3 治疗结果 45例黄疸患者术后2周内明显消退35例，4周内明显消退9例。本组无近期死亡，无胆瘘、肠瘘、应激性溃疡、腹腔感染、肝、肾功能衰竭，消化道出血等并发症。术后随访分别生存6～25个月，平均12个月，并发上行性胆道感染4例，均为胆囊空肠吻合术后，经抗生素治疗后能控制。1例肝内胆管经腹壁外空肠转流内置入空肠内导管2周脱落出改为外引流。
2 讨论
2.1 关于胆、胰管癌的诊断 一般根据临床表现如无痛性黄疸，全身皮肤搔痒，陶土样大便，结合B超可作出诊断。ERCP、PTC检查对胰癌的诊断更具优越性，可显示病变确切部位，累及范围，有助于术前作出能否根治性切除的判断以及手术方案的制定。MRCP检查能明确有否胆道梗阻存在，梗阻部位，且无损伤、无过敏反应，不受肝功能及并发急性胆管炎、胰腺炎所限制，以往已行消化道重建者仍可作本检查。GI可发现胃、肠道受压等间接诊断依据，本组病例除并发急性梗阻性化脓性胆管炎(4例)急诊手术外，其余41例均经上述检查，术前明确诊断。
, 百拇医药
2.2 引流时机及方式的选择 难以切除的胆、胰管癌的治疗方法主要是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻黄疸。手术方式的选择根据患者全身情况及梗阻部位采用相应的引流术式，手术时机除有严重胆管炎症状者外均应择期手术，对重度黄疸应予适当减黄治疗，全身情况较差或有严重合并症者予以适当纠正，这是避免或减少并发症的关键。引流方式以胆道梗阻部位为依据，高位胆道梗阻、肝门部或肝内胆管癌肝十二指肠韧带被癌肿组织侵犯所“冻结”，胆囊亦呈塌陷或萎缩，解剖肝门颇为困难者，我们采用肝脏开窗切开肝内胆管，行肝内胆管置管， 经腹壁外转流入空肠，该法优点为胆汁不丢失，但缺点是因腹腔外管道段接头处易脱落，置入空肠内导管脱出腹腔，使胆汁不能转流入空肠，且易发生逆行性胆管炎，术后管理亦欠方便，故未作继续推广。本组行肝脏开窗、肝内胆管空肠套入吻合16例，手术方法是：于肝圆韧带左缘或在影像检查胆管扩张最明显处，经穿刺获得胆汁后切开肝脏及肝内胆管，剔除切口周围肝组织直径约3cm，肝管切口亦作相应扩大，肝管切缘与相邻肝组织作外翻缝数针，提起空肠靠近“肝窗口”处，距屈氏韧带15～20cm处对系膜缘作一3cm切口，套于“肝窗口”处间断缝合，直至缝合满意为止，必要时利用肝圆韧带缚绕于吻合口周围固定数针，可防止胆、肠瘘的发生，距胆肠吻合口下30～40cm处作空肠侧侧吻合，可避免逆流性胆管炎发生。由于肝内胆管扩张明显，最大直径达3cm，引流效果好，术后减黄明显。低位胆、胰管癌通常胆囊肿大，肝内、外胆管均有扩张，对此类病人，我们曾行胆管置管架桥引流(8例)和胆囊或胆空肠吻合(16例)。但胆囊空肠吻合需经口径较细的胆囊管转流胆汁、减黄效果相对较差，除非患者条件限制，尽可能减少此类内引流术应用。为此我们自1998年下半年以来，采用胆管空肠置管架桥式引流术共施行8例，效果优于前二种内引流术。该法手术步骤：切除胆囊，切开梗阻近端胆管，放置24号T管，缝合胆囊床，T管长臂截留5cm并剪开2～3个侧孔，选择屈氏韧带下15～20cm空肠提至肝门处，在对系膜缘处作一荷包缝线，于荷包缝线内截一小孔，将T管长臂置空肠输出襻，收紧荷包缝线结扎，然后将空肠与肝十二指肠紧贴并缝合数针，使空肠紧贴于肝门处，最后于T管置入空肠下方30～40m作空肠侧侧吻合，置管材料的选择应以反应少，口径大不易阻塞为原则，本组均采用24号T管，由于口径大，未发生引流阻塞及传统胆肠内引流所致吻合口狭窄，且对肿瘤浸润有较强的支撑能力、术后恢复快、减黄效果明显，2周内黄疸基本消退，无胆瘘及肠瘘发生。因此我们认为，对于难以切除的胆、胰管癌，高位胆道梗阻则采用肝脏开窗、肝内胆管空肠吻合，对于低位胆道梗阻，胆管空肠置管桥式引流术减黄效果好，是延长生存期、提高生存质量最为理想的术式。
作者简介：金唐林(1952-)男，上海市人，副主任医师。
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com
单位：上海市金山区中心医院外科，上海 201500
关键词：胆、胰管癌；难以切除；胆道内引流术；胆肠吻合；肝脏开窗；置管架桥
肝胆胰外科杂志000305 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0119-02
晚期胆、胰管癌常伴有重度梗阻性黄疸，还可发生急性胆管炎，且相当部分高龄患者伴有严重心、肺、肝、肾、糖尿病等并发症，处理颇感困难。我们自1994年5月至1999年12月采用胆道内引流术治疗难以切除的胰、胆管癌45例，效果较为满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共45例，男28例，女17例，年龄39～87岁。病变部位：胰头癌12例，肝门胆管癌17例，胆管中、下段癌16例。均有肝或腹腔内其他脏器转移，并发急性胆管炎2例。发病距就诊时间1周至3个月，主要表现：消瘦43例，消化道症状45例，黄疸45例，上腹部不适4例，背部疼痛21例，陶土样大便12例，皮肤搔痒38例。全部病例均有不同程度梗阻性黄疸。B超、CT及ERCP检查示：肝内胆管扩张17例，肝内、肝外胆管均扩张28例，胆总管最大直径达4.5cm。
, http://www.100md.com
1.2 胆道引流方式 胆囊或胆管空肠吻合17例，肝脏开窗、肝内胆管空肠吻合19例，肝脏开窗肝内胆管置硅胶管经腹壁外空肠转流1例，胆管空肠置管架桥引流8例。
1.3 治疗结果 45例黄疸患者术后2周内明显消退35例，4周内明显消退9例。本组无近期死亡，无胆瘘、肠瘘、应激性溃疡、腹腔感染、肝、肾功能衰竭，消化道出血等并发症。术后随访分别生存6～25个月，平均12个月，并发上行性胆道感染4例，均为胆囊空肠吻合术后，经抗生素治疗后能控制。1例肝内胆管经腹壁外空肠转流内置入空肠内导管2周脱落出改为外引流。
2 讨论
2.1 关于胆、胰管癌的诊断 一般根据临床表现如无痛性黄疸，全身皮肤搔痒，陶土样大便，结合B超可作出诊断。ERCP、PTC检查对胰癌的诊断更具优越性，可显示病变确切部位，累及范围，有助于术前作出能否根治性切除的判断以及手术方案的制定。MRCP检查能明确有否胆道梗阻存在，梗阻部位，且无损伤、无过敏反应，不受肝功能及并发急性胆管炎、胰腺炎所限制，以往已行消化道重建者仍可作本检查。GI可发现胃、肠道受压等间接诊断依据，本组病例除并发急性梗阻性化脓性胆管炎(4例)急诊手术外，其余41例均经上述检查，术前明确诊断。
, 百拇医药
2.2 引流时机及方式的选择 难以切除的胆、胰管癌的治疗方法主要是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻黄疸。手术方式的选择根据患者全身情况及梗阻部位采用相应的引流术式，手术时机除有严重胆管炎症状者外均应择期手术，对重度黄疸应予适当减黄治疗，全身情况较差或有严重合并症者予以适当纠正，这是避免或减少并发症的关键。引流方式以胆道梗阻部位为依据，高位胆道梗阻、肝门部或肝内胆管癌肝十二指肠韧带被癌肿组织侵犯所“冻结”，胆囊亦呈塌陷或萎缩，解剖肝门颇为困难者，我们采用肝脏开窗切开肝内胆管，行肝内胆管置管， 经腹壁外转流入空肠，该法优点为胆汁不丢失，但缺点是因腹腔外管道段接头处易脱落，置入空肠内导管脱出腹腔，使胆汁不能转流入空肠，且易发生逆行性胆管炎，术后管理亦欠方便，故未作继续推广。本组行肝脏开窗、肝内胆管空肠套入吻合16例，手术方法是：于肝圆韧带左缘或在影像检查胆管扩张最明显处，经穿刺获得胆汁后切开肝脏及肝内胆管，剔除切口周围肝组织直径约3cm，肝管切口亦作相应扩大，肝管切缘与相邻肝组织作外翻缝数针，提起空肠靠近“肝窗口”处，距屈氏韧带15～20cm处对系膜缘作一3cm切口，套于“肝窗口”处间断缝合，直至缝合满意为止，必要时利用肝圆韧带缚绕于吻合口周围固定数针，可防止胆、肠瘘的发生，距胆肠吻合口下30～40cm处作空肠侧侧吻合，可避免逆流性胆管炎发生。由于肝内胆管扩张明显，最大直径达3cm，引流效果好，术后减黄明显。低位胆、胰管癌通常胆囊肿大，肝内、外胆管均有扩张，对此类病人，我们曾行胆管置管架桥引流(8例)和胆囊或胆空肠吻合(16例)。但胆囊空肠吻合需经口径较细的胆囊管转流胆汁、减黄效果相对较差，除非患者条件限制，尽可能减少此类内引流术应用。为此我们自1998年下半年以来，采用胆管空肠置管架桥式引流术共施行8例，效果优于前二种内引流术。该法手术步骤：切除胆囊，切开梗阻近端胆管，放置24号T管，缝合胆囊床，T管长臂截留5cm并剪开2～3个侧孔，选择屈氏韧带下15～20cm空肠提至肝门处，在对系膜缘处作一荷包缝线，于荷包缝线内截一小孔，将T管长臂置空肠输出襻，收紧荷包缝线结扎，然后将空肠与肝十二指肠紧贴并缝合数针，使空肠紧贴于肝门处，最后于T管置入空肠下方30～40m作空肠侧侧吻合，置管材料的选择应以反应少，口径大不易阻塞为原则，本组均采用24号T管，由于口径大，未发生引流阻塞及传统胆肠内引流所致吻合口狭窄，且对肿瘤浸润有较强的支撑能力、术后恢复快、减黄效果明显，2周内黄疸基本消退，无胆瘘及肠瘘发生。因此我们认为，对于难以切除的胆、胰管癌，高位胆道梗阻则采用肝脏开窗、肝内胆管空肠吻合，对于低位胆道梗阻，胆管空肠置管桥式引流术减黄效果好，是延长生存期、提高生存质量最为理想的术式。
作者简介：金唐林(1952-)男，上海市人，副主任医师。
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com