胆总管空肠Roux-Y吻合术式的改进
作者：王连东 魏秀华 孙其峰 康颂科 马民 郭新银 李同绪
单位：山东省莱芜市人民医院，山东 莱芜 271100
关键词：胆肠Roux-Y吻合术；并发症；术式改进；空肠袖套式吻合
肝胆胰外科杂志000302 [中图分类号] R657.4；R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0114-02
为了防止胆总管空肠Roux-Y吻合术后胆肠返流，徐氏[1]设计了空肠袖套式吻合并进行了动物实验和临床应用。我们在此基础上进行了改进，并通过18例临床应用观察，效果满意，现介绍如下。
1 术式设计与操作
将近端空肠断端套入并缝合于距胆总管空肠吻合口40cm的远端空肠，使“Y”形吻合口处形成一个单向活瓣， 肠内容物不能返流于近胆管段空肠。其吻合方法见图1～4。
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图1 肠壁弧形切口与近端空肠S形断端 图2 切口上唇与近端空肠断端对系胰则重叠缝合
图3 舌状肠瓣尖部与对应处肠壁缝合固定 图4 吻合完成
在距胆肠吻合口40cm空肠对系膜缘弧形全层剪开其周径的2/5，此切口的上唇呈舌状，近端空肠断端剪成“S”状， 将弧形切口上唇与空肠“S”形断端对系膜侧浆膜对浆膜边缘重叠缝合， 将舌状肠瓣的顶部，通过弧形切口在相应平面或稍下方，自肠腔内做2～3针间断缝合固定(缝合前先切开对应部位的粘膜及部分肌层， 使舌状肠瓣顶部嵌入此切口)，再将弧形切口的下端与近端空肠“S”形断端的剩余缘间断全层内翻缝合，最后间断缝合弧形切口上唇返折处与套入的近端空肠相应处的浆肌层，使两肠曲成约20～30度的锐角，如此两个肠曲的套入吻合处两侧各留有1/5周径的空肠未缝合而开放以引流胆汁,且有单向瓣膜作用。所有的缝合均用丝线，针距3mm，边距4mm。
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2 临床应用
1990年至1998年，我科共行空肠袖套式吻合18例。男7例，女11例；年龄32～59岁；胆总管及肝内胆管多发性结石7例，复发性胆总管结石再手术9例(并胆总管下端炎性狭窄3例)，胰头癌2例。18例中12例有不同程度的黄疸，术前行B超或CT检查，胆总管直径1.8～3.5cm，适当准备后施术(其中胰头肿瘤1例已行胆总管T管引流术)，手术吻合口理想，达到设计要求。术时常规切除胆囊。
术后恢复顺利，黄疸多在7～16天消退，无相关并发症发生， 平均住院时间18.5天，术后随访17例10个月～8年(平均3.5年)，除2例胰头癌于术后8个月和11个月因肿瘤死亡外，15例均未出现腹痛、发热、黄疸，14例行钡餐造影X线检查间断观察10小时，并行腹部加压，均未见钡剂向胆管段空肠返流，吻合口通畅；B超检查胆总管直径在 0.8～ 1.4cm，3例有肝内胆管结石。
3 讨论
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临床应用的各种胆肠内引流术因失去了Oddi括约肌的生理机能，术后在不同程度上造成了肠内容物向胆管的返流。虽然目前已形成了多种术式，改进的焦点集中在预防术后逆行感染上[2]， 但终究没有得到理想的解决。目前对众多胆肠吻合术式的选择，已多倾向于胆总管空肠Roux-Y吻合术， 这种术式是在胆肠直接吻合术基础上演变而来的一种胆汁内引流术式，它有一定的防止胆肠返流作用。确切地说Roux-Y吻合原用于胃肠道的重建，是由Wolfler及Socin提出设计，Roux实施并于1893年报告他的研究而得名[2],经典的Roux-Y吻合术，应用于胆肠内引流发生胆肠逆流感染的在临床上并非少见，因而已有多种不同的改良术式。本文术式是在徐氏介绍的空肠袖套式吻合术基础上的改良，它既保存了用套入的近段空肠舌状肠瓣遮断了远段空肠向上的通道，又克服了原术式中套入的空肠部分浆膜裸露于肠腔内——胆汁及肠液的作用环境中，不难理解它可产生充血水肿、增生、肥厚、纤维化或自身消化变形等，从而失去原设计作用，不能有效地控制肠胆返流或出现吻合口狭窄、梗阻。改良的术式在套入肠腔的部分肠瓣为双层，无浆膜面裸露于肠腔，呈舌状倾斜于肠腔内，具有类似心脏瓣膜作用，且牢固持久，这样就比较有效地达到了防止肠胆返流的目的。本组术后随访钡餐造影X线检查， 腹部加压后也未见钡剂返流情况,达到了设计要求。 徐氏用动物实验行空肠袖套式吻合术后肠腔测压和染色试验与对照组比有确切的防逆流作用，临床应用28例效果满意。其次原术式中横行切开肠管周径的 1/3将近端空肠套入似乎少了一点，我们做模型也可证明。本改良术式临床应用病例虽较少，但不失为一种较理想的胆肠吻合术式，此术式也可应用于其他需防返流的消化道重建术。
作者简介：王连东(1960-)，男，山东莱芜人，副主任医师。
参考文献
[1] 徐荣楠，王永征，柴仲培，等.空肠袖套式吻合防止胆总管空肠Y形吻合术后胆肠返流[J].中华外科杂志，1988,28(4):218.
[2] 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学[M].沈阳: 辽宁科学技术出版社,1987.128.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：山东省莱芜市人民医院，山东 莱芜 271100
关键词：胆肠Roux-Y吻合术；并发症；术式改进；空肠袖套式吻合
肝胆胰外科杂志000302 [中图分类号] R657.4；R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0114-02
为了防止胆总管空肠Roux-Y吻合术后胆肠返流，徐氏[1]设计了空肠袖套式吻合并进行了动物实验和临床应用。我们在此基础上进行了改进，并通过18例临床应用观察，效果满意，现介绍如下。
1 术式设计与操作
将近端空肠断端套入并缝合于距胆总管空肠吻合口40cm的远端空肠，使“Y”形吻合口处形成一个单向活瓣， 肠内容物不能返流于近胆管段空肠。其吻合方法见图1～4。
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图1 肠壁弧形切口与近端空肠S形断端 图2 切口上唇与近端空肠断端对系胰则重叠缝合
图3 舌状肠瓣尖部与对应处肠壁缝合固定 图4 吻合完成
在距胆肠吻合口40cm空肠对系膜缘弧形全层剪开其周径的2/5，此切口的上唇呈舌状，近端空肠断端剪成“S”状， 将弧形切口上唇与空肠“S”形断端对系膜侧浆膜对浆膜边缘重叠缝合， 将舌状肠瓣的顶部，通过弧形切口在相应平面或稍下方，自肠腔内做2～3针间断缝合固定(缝合前先切开对应部位的粘膜及部分肌层， 使舌状肠瓣顶部嵌入此切口)，再将弧形切口的下端与近端空肠“S”形断端的剩余缘间断全层内翻缝合，最后间断缝合弧形切口上唇返折处与套入的近端空肠相应处的浆肌层，使两肠曲成约20～30度的锐角，如此两个肠曲的套入吻合处两侧各留有1/5周径的空肠未缝合而开放以引流胆汁,且有单向瓣膜作用。所有的缝合均用丝线，针距3mm，边距4mm。
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2 临床应用
1990年至1998年，我科共行空肠袖套式吻合18例。男7例，女11例；年龄32～59岁；胆总管及肝内胆管多发性结石7例，复发性胆总管结石再手术9例(并胆总管下端炎性狭窄3例)，胰头癌2例。18例中12例有不同程度的黄疸，术前行B超或CT检查，胆总管直径1.8～3.5cm，适当准备后施术(其中胰头肿瘤1例已行胆总管T管引流术)，手术吻合口理想，达到设计要求。术时常规切除胆囊。
术后恢复顺利，黄疸多在7～16天消退，无相关并发症发生， 平均住院时间18.5天，术后随访17例10个月～8年(平均3.5年)，除2例胰头癌于术后8个月和11个月因肿瘤死亡外，15例均未出现腹痛、发热、黄疸，14例行钡餐造影X线检查间断观察10小时，并行腹部加压，均未见钡剂向胆管段空肠返流，吻合口通畅；B超检查胆总管直径在 0.8～ 1.4cm，3例有肝内胆管结石。
3 讨论
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临床应用的各种胆肠内引流术因失去了Oddi括约肌的生理机能，术后在不同程度上造成了肠内容物向胆管的返流。虽然目前已形成了多种术式，改进的焦点集中在预防术后逆行感染上[2]， 但终究没有得到理想的解决。目前对众多胆肠吻合术式的选择，已多倾向于胆总管空肠Roux-Y吻合术， 这种术式是在胆肠直接吻合术基础上演变而来的一种胆汁内引流术式，它有一定的防止胆肠返流作用。确切地说Roux-Y吻合原用于胃肠道的重建，是由Wolfler及Socin提出设计，Roux实施并于1893年报告他的研究而得名[2],经典的Roux-Y吻合术，应用于胆肠内引流发生胆肠逆流感染的在临床上并非少见，因而已有多种不同的改良术式。本文术式是在徐氏介绍的空肠袖套式吻合术基础上的改良，它既保存了用套入的近段空肠舌状肠瓣遮断了远段空肠向上的通道，又克服了原术式中套入的空肠部分浆膜裸露于肠腔内——胆汁及肠液的作用环境中，不难理解它可产生充血水肿、增生、肥厚、纤维化或自身消化变形等，从而失去原设计作用，不能有效地控制肠胆返流或出现吻合口狭窄、梗阻。改良的术式在套入肠腔的部分肠瓣为双层，无浆膜面裸露于肠腔，呈舌状倾斜于肠腔内，具有类似心脏瓣膜作用，且牢固持久，这样就比较有效地达到了防止肠胆返流的目的。本组术后随访钡餐造影X线检查， 腹部加压后也未见钡剂返流情况,达到了设计要求。 徐氏用动物实验行空肠袖套式吻合术后肠腔测压和染色试验与对照组比有确切的防逆流作用，临床应用28例效果满意。其次原术式中横行切开肠管周径的 1/3将近端空肠套入似乎少了一点，我们做模型也可证明。本改良术式临床应用病例虽较少，但不失为一种较理想的胆肠吻合术式，此术式也可应用于其他需防返流的消化道重建术。
作者简介：王连东(1960-)，男，山东莱芜人，副主任医师。
参考文献
[1] 徐荣楠，王永征，柴仲培，等.空肠袖套式吻合防止胆总管空肠Y形吻合术后胆肠返流[J].中华外科杂志，1988,28(4):218.
[2] 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学[M].沈阳: 辽宁科学技术出版社,1987.128.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药