一种治疗良性高位胆管狭窄的新手术方式
作者：彭其芳 冉瑞图
单位：华西医科大学附属第一医院外科，四川成都 610041
关键词：良性高位胆管狭窄；治疗；肝门胆管十二指肠吻合术；十二指肠十二指肠吻合术
肝胆胰外科杂志000301 [中图分类号] R657.4+6 [文献标识码]B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0113-02
良性高位胆管狭窄临床上屡见不鲜，常由于肝胆管结石、胆管炎或医源性胆管损伤后所致。本病的治疗颇为棘手，特别是后者，病人常有多次胆道手术史，肝门粘连严重，病变位置高而深，术时找寻狭窄的肝门胆管颇感费力，且易损伤十二指肠球部，增加术后的危险。为此，我们设计了一种新的手术方式：肝门胆管十二指肠端端大口吻合、十二指肠球部与十二指肠三段端侧同步吻合术。曾施行多例，其中随访超过15年以上者3例，情况良好，无再发生胆道狭窄、重症胆管炎、胆石等症状，疗效满意，现介绍该手术方法。
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所有选用本手术治疗的病人，术前均经B超或经皮肝穿刺胆道造影或ERCP检查，结合术前有反复发生重症胆管炎和多次胆道手术或胆道损伤的病史，证实为肝门胆管狭窄。
1 操作方法
在全麻或持续硬膜外麻醉下施术，作右上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口，进入腹腔后，分离腹膜与网膜粘连，沿肝下缘肝脏面向肝门分离至肝门区，然后切开十二指肠降段侧腹膜(Kocher切口)，充分游离十二指肠，上至肝门，下达十二指肠三段(接近肠系膜上血管跨越部之右侧)，以后在距幽门以远1cm处分离十二指肠球部下缘，紧贴其后壁浆膜向上钝性分离。尽管患者以前曾有多次胆道手术，但此间隙很少被分离，故一般该处粘连少，易被分离。分至十二指肠球部上缘，与前述两切口汇合，至此，十二指肠球部完全游离。在幽门以远1cm处横断十二指肠球部，即可充分显露肝门。用细针穿刺肝门，抽出胆汁，找出狭窄的肝门胆管，用细丝线缝吊二针，剪开狭窄胆管，分别向左、右肝管切开，达二级肝胆管口。若有结石，尽量取净，使肝胆管口断端达3～4cm宽，以备吻合之用。将十二指肠球部远端提上，与肝胆管口作对端全层间断缝合，用“3-0”号丝线全层粘膜对粘膜一层缝合即可，可获得宽大的吻合口，放不放支撑管均可。将胃窦适当游离，向右下牵拉，使其靠近十二指肠降段，用细丝线间断浆肌层缝合胃窦后壁和十二指肠降段前壁，约5～6针，针距约1cm，造成同步，又可减张。然后将十二指肠球部近端与十二指肠第三段前壁作端侧吻合。当吻合完后壁时，将胃管经幽门导出，送入十二指肠3～5cm，再完成前壁缝合。在胆肠吻合口右旁安放血浆引流管一根，戳创引出腹壁，皮肤固定一针(术后五天若无引流物流出，即可拔除)，最后逐层缝合腹壁切口。术毕如附图所示。
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附图 肝门胆管十二指肠大口吻合，十二指肠球部与十二指肠三段同步吻合术
2 手术要点
2.1 十二指肠应充分游离，保证胆肠吻合口和十二指肠球部与十二肠吻三段吻合口均无张力。
2.2 分离十二指肠球部后壁时，应紧贴后壁之浆膜进行，以免分破十二指肠或损伤血管，且易分离。
2.3 胆肠吻合口必须宽大，不得小于3cm，故应将左、右肝管剪开，接近二级肝管口，这样既可避免术后发生胆肠吻合口狭窄；也有利于取除肝内结石。
3 本法优点
3.1 横断幽门以远1cm处的十二指肠球部，能获得充分的肝门显露，更易找到狭窄的胆管；进行胆肠吻合时，较肝门胆管与空肠Roux-Y吻合空间大，其间无十二指肠阻隔，较易操作。
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3.2 符合生理，本法恢复胃肠道的连续性，采用的是十二指肠球部与十二指肠三段吻合，不易发生吻合口溃疡，且无胆管空肠Roux-Y的空肠盲袢。
3.3 本法与胆总管十二指肠吻合，与毕罗Ⅱ式胃大部切除术相比，具有保留了全胃，有利于术后营养康复、保留了幽门，减少或防止术后发生胆汁返流性胃炎的优点。
3.4 采用同步吻合，保证了十二指肠球部与三段吻合口没有张力，同时也减少了返流性胆管炎发生的机会。
3.5 术野局限于右上腹，横结肠系膜之上，可避免横结肠系膜以下的粘连，无肠梗阻和内疝的隐患。
此外，本法与保留幽门胰十二指肠切除术相似，术后发生胃排空延迟的机率相对较空肠胆管Roux-Y吻合为多，持续时间较长，个别病人可达1～2周。我们在1年前曾收治1例医源性胆管损伤病员(已在外院行胆道整形术，术后失败而来我院求治)，采用本法治疗，术后发生胃排空延迟，持续胃肠减压1周以上，自行缓解。
因此，我们体会本法优点甚多，不失为治疗良性高位胆管狭窄，可供选择的、疗效较好的手术方法之一。尤其适用于胆管巨大缺损和远端胆管包括Oddi括约肌毁损，无法采用生物瓣胆管修复的患者。
作者简介：彭其芳(1934-)，男，广东蕉岭人，教授。
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院外科，四川成都 610041
关键词：良性高位胆管狭窄；治疗；肝门胆管十二指肠吻合术；十二指肠十二指肠吻合术
肝胆胰外科杂志000301 [中图分类号] R657.4+6 [文献标识码]B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0113-02
良性高位胆管狭窄临床上屡见不鲜，常由于肝胆管结石、胆管炎或医源性胆管损伤后所致。本病的治疗颇为棘手，特别是后者，病人常有多次胆道手术史，肝门粘连严重，病变位置高而深，术时找寻狭窄的肝门胆管颇感费力，且易损伤十二指肠球部，增加术后的危险。为此，我们设计了一种新的手术方式：肝门胆管十二指肠端端大口吻合、十二指肠球部与十二指肠三段端侧同步吻合术。曾施行多例，其中随访超过15年以上者3例，情况良好，无再发生胆道狭窄、重症胆管炎、胆石等症状，疗效满意，现介绍该手术方法。
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所有选用本手术治疗的病人，术前均经B超或经皮肝穿刺胆道造影或ERCP检查，结合术前有反复发生重症胆管炎和多次胆道手术或胆道损伤的病史，证实为肝门胆管狭窄。
1 操作方法
在全麻或持续硬膜外麻醉下施术，作右上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口，进入腹腔后，分离腹膜与网膜粘连，沿肝下缘肝脏面向肝门分离至肝门区，然后切开十二指肠降段侧腹膜(Kocher切口)，充分游离十二指肠，上至肝门，下达十二指肠三段(接近肠系膜上血管跨越部之右侧)，以后在距幽门以远1cm处分离十二指肠球部下缘，紧贴其后壁浆膜向上钝性分离。尽管患者以前曾有多次胆道手术，但此间隙很少被分离，故一般该处粘连少，易被分离。分至十二指肠球部上缘，与前述两切口汇合，至此，十二指肠球部完全游离。在幽门以远1cm处横断十二指肠球部，即可充分显露肝门。用细针穿刺肝门，抽出胆汁，找出狭窄的肝门胆管，用细丝线缝吊二针，剪开狭窄胆管，分别向左、右肝管切开，达二级肝胆管口。若有结石，尽量取净，使肝胆管口断端达3～4cm宽，以备吻合之用。将十二指肠球部远端提上，与肝胆管口作对端全层间断缝合，用“3-0”号丝线全层粘膜对粘膜一层缝合即可，可获得宽大的吻合口，放不放支撑管均可。将胃窦适当游离，向右下牵拉，使其靠近十二指肠降段，用细丝线间断浆肌层缝合胃窦后壁和十二指肠降段前壁，约5～6针，针距约1cm，造成同步，又可减张。然后将十二指肠球部近端与十二指肠第三段前壁作端侧吻合。当吻合完后壁时，将胃管经幽门导出，送入十二指肠3～5cm，再完成前壁缝合。在胆肠吻合口右旁安放血浆引流管一根，戳创引出腹壁，皮肤固定一针(术后五天若无引流物流出，即可拔除)，最后逐层缝合腹壁切口。术毕如附图所示。
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附图 肝门胆管十二指肠大口吻合，十二指肠球部与十二指肠三段同步吻合术
2 手术要点
2.1 十二指肠应充分游离，保证胆肠吻合口和十二指肠球部与十二肠吻三段吻合口均无张力。
2.2 分离十二指肠球部后壁时，应紧贴后壁之浆膜进行，以免分破十二指肠或损伤血管，且易分离。
2.3 胆肠吻合口必须宽大，不得小于3cm，故应将左、右肝管剪开，接近二级肝管口，这样既可避免术后发生胆肠吻合口狭窄；也有利于取除肝内结石。
3 本法优点
3.1 横断幽门以远1cm处的十二指肠球部，能获得充分的肝门显露，更易找到狭窄的胆管；进行胆肠吻合时，较肝门胆管与空肠Roux-Y吻合空间大，其间无十二指肠阻隔，较易操作。
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3.2 符合生理，本法恢复胃肠道的连续性，采用的是十二指肠球部与十二指肠三段吻合，不易发生吻合口溃疡，且无胆管空肠Roux-Y的空肠盲袢。
3.3 本法与胆总管十二指肠吻合，与毕罗Ⅱ式胃大部切除术相比，具有保留了全胃，有利于术后营养康复、保留了幽门，减少或防止术后发生胆汁返流性胃炎的优点。
3.4 采用同步吻合，保证了十二指肠球部与三段吻合口没有张力，同时也减少了返流性胆管炎发生的机会。
3.5 术野局限于右上腹，横结肠系膜之上，可避免横结肠系膜以下的粘连，无肠梗阻和内疝的隐患。
此外，本法与保留幽门胰十二指肠切除术相似，术后发生胃排空延迟的机率相对较空肠胆管Roux-Y吻合为多，持续时间较长，个别病人可达1～2周。我们在1年前曾收治1例医源性胆管损伤病员(已在外院行胆道整形术，术后失败而来我院求治)，采用本法治疗，术后发生胃排空延迟，持续胃肠减压1周以上，自行缓解。
因此，我们体会本法优点甚多，不失为治疗良性高位胆管狭窄，可供选择的、疗效较好的手术方法之一。尤其适用于胆管巨大缺损和远端胆管包括Oddi括约肌毁损，无法采用生物瓣胆管修复的患者。
作者简介：彭其芳(1934-)，男，广东蕉岭人，教授。
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药