治疗良性甲状腺结节的新方法-B超导向酒精介入疗法
作者：刘超 蒋须勤
单位：刘超(南京医科大学第一附属医院内分泌科 210029)； 蒋须勤(南京医科大学第一附属医院内分泌科 210029)
关键词：
江苏医药000324 良性结节性甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，主要包括良性孤立性甲状腺结节和结节性甲状腺肿。随着B超与核素扫描等现代影像学的发展，本病的检出率也明显增加。由于地区差异和检查手段不同，各家报道结节性甲状腺疾病的发病率不尽相同，一般在17%～50%之间[1～4]。尽管甲状腺结节的诊断已经达到了一个崭新的水平，但其治疗仍然徘徊在传统方法的基础之上。由于内科保守治疗效果欠佳，而手术又具有花费多、风险大之弊，因此，多年来人们一直在寻求一种更好的替代治疗方法。受经皮酒精介入疗法(PEIT)对肝癌等肿瘤具有良好治疗效果的启迪，内分泌学家于1989年开始采用本方法治疗复发性甲状腺囊肿[5]。90年代开始，B超导向PEIT又广泛应用于功能自主性甲状腺结节及孤立性实质性甲状腺冷结节的治疗[5～9]。10年的经验证实，PEIT具有安全、有效、方便和价廉等优点，已被越来越多的医疗机构所采纳。本文综述此领域的研究进展。
, 百拇医药
一、原理
无水酒精注射后，甲状腺结节即出现细胞脱水、组织变性、凝固性坏死和小血管栓塞等一系列病理变化，由此导致结节缩小或消失，病人症状得以改善[5，7]。
二、适应证
酒精介入疗法主要适应于三种疾病：
1.甲状腺囊肿或囊腺瘤[5，10，11]
2.功能自主性甲状腺结节(ATN)[5，6，9]
3.孤立性实质性甲状腺冷结节[5，7，8]
三、治疗方法
, 百拇医药 首先，B超检查甲状腺结节大小，以0.52×长×宽×厚计算结节容积。按结节容积的20%～50%，抽取98%的无水酒精，套上7～9号针头，在B超导向下，将酒精注入甲状腺结节[5～10]。这一操作不需要局部麻醉。一般每周注射一次，连续治疗3～10周。整个疗程酒精总用量控制在结节容积的1.2～1.5倍[5，6，9]。对于甲状腺囊肿或囊腺瘤，宜首先抽出囊液，然后按抽液量的1/3注入无水酒精，停留2分钟左右，可以将注入的酒精重新抽出[5，10，11]。
四、治疗效果
1.甲状腺囊肿
采取单独抽出囊液的方法，10%～80%的囊肿会再次复发[5]，PEIT对囊肿的复现具有最佳的疗效。迄今为止，文献报道近200例接受PEIT治疗的患者，其有效率(囊肿缩小50%以上)为72%～95%[5]。Monzani等治疗20例单纯性甲状腺囊肿病人，1年后所有囊肿均明显缩小，35%的患者囊肿消失。治疗1个月时，有5例出现囊肿复发，再次注射酒精后，随访1年，仅1例再发[5，11]。治疗前后TSH和甲状腺激素水平未见明显变化，甲状腺球蛋白(TG)在注射3小时时显著升高，1个月后完全恢复正常[11]。一项对比研究提示，本疗法的有效率为80%，而对照组仅为30%[10]。由此可见，PEIT应为本病所首选。
, 百拇医药
2.ATN
PEIT治疗ATN由Livraghi等于1990年首先报道。多年的研究表明，本疗法对ATN的疗效可与放射性碘和手术疗法相媲美[5]。由于本病所处的病理阶段不同，对治疗的反应性也不完全一致。对于甲亢前期者，完全治愈率达到68%～100%，而甲亢期者在50%～89%之间[5]。核素扫描显示，50%以上的病人结节外功能恢复正常，75%的甲亢患者症状得以良好控制[1，5]。一般而言，治疗效果的好坏与甲状腺结节大小、TSH水平和操作者的经验密切相关。有人对132例患者进行长达8年的随访，发现甲亢前期结节的完全治愈率为100%，而甲亢期者也达70.6%，仅16.5%的病人对治疗无反应。所有患者甲状腺均显示不同程度的缩小，但结节容积大于30ml及TSH降低的病人对治疗的反应性较差[9]。事实上，PEIT对小于10～13ml的甲亢前期的甲状腺结节具有较好的治疗效果[5]。
, 百拇医药
本法的主要不足是需要多次注射。文献记载，甲亢前期和甲亢期平均注射分别为4.2和9.2次，部分反应欠佳的患者应接受手术或放射性同位素治疗[5，9]。
3.孤立性实质性甲状腺冷结节
孤立性甲状腺结节大多为良性病变，而且极少向恶性转化[1，13]。若细针穿刺细胞学检查排除了甲状腺癌，则不必采取特殊治疗，尤其是结节容积小于1～2ml的患者[5，13]。然而，当病人有颈部不适，或者结节影响美观时，就宜考虑手术或甲状腺激素抑制性疗法。但是，这两种传统的治疗方法具有较为明显的缺点。酒精介入疗法的引进，为本病的治疗提供了新的思路。1994年，Goletti等率先观察了20例接受PEIT的病人，他们发现，经过3～10次注射后，甲状腺结节平均缩小84%[5]。另一研究显示，治疗1个月，结节从9.0ml降至5.6ml，不过，继续随访5个月，甲状腺结节未见进一步缩小。总体而言，PEIT可使结节容积减少43%，病人自觉症状缓解率在63%以上[7]。随机对比研究证实，PEIT明显优于甲状腺激素抑制疗法[8]。而且，一次注射的疗效与三次注射没有显著性差异[7]。此疗法的目标主要是缓解症状，阻止结节进一步增长，并非使结节完全消失[5]。
, 百拇医药
五、副作用
PEIT引起不良反应的发病率在9%左右，大多短暂而轻微[5～11]。随着酒精用量及注射次数的增加，副作用的发生率有所提高[5，7]。如果以甲状腺结节消失为治疗终点，不良反应的几率明显增多[5，14]。不过，此法治疗甲状腺囊肿较少产生副作用。
注射部位疼痛和/或术后触痛是最常见的副作用，但所有病人均可耐受。疼痛多在3天之内完全消失，不必应用镇痛药物[5，8，11]。
酒精注射可使甲状腺激素及甲状腺自身抗原一过性升高，但少有诱发甲状腺危象或自身免疫性甲状腺疾病的报道。迄今为止，仅1例出现甲状腺危象[5]，2例产生一过性甲亢[7]。有人对PEIT治疗的患者随访1～3年，有0～1%的病人出现甲状腺特异性抗体[5，14]，0～3%的病人出现甲减[5]。
, 百拇医药
在37例PEIT治疗的ATN患者中，2例发生了一过性发音困难[5，15]，但尚无永久性声带麻痹的报道。其他较严重的副作用还有颈静脉血栓形成及注射侧永久性面瘫，不过，两者分别只有1例报道[5，7]。
PEIT失败或者结节恶性变时，一般应考虑手术治疗。然而，临床医生担心的是，PEIT是否会影响下一步的手术操作?目前的研究业已证实，PEIT对结节的外科治疗不产生明显干扰作用[5，8]。注射的酒精大多局限于结节之内，很少向结节外组织浸透[5]。有人对治疗失败的患者施行手术，发现术前采用PEIT并不影响手术过程和手术结果[8]。但是，Bennedbaek等最近报道了一个此疗法干扰手术的病例[7]。
由此可见，尽管PEIT具有价廉、方便、副作用少等优点，但实际操作中，其少见的并发症不容忽视。■
, 百拇医药
基金项目：本文受江苏省卫生厅1999年重点科研基金资助(H9904)
参考文献：
[1]Gharib H.Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules.Endocrinol Metab Clin Nor Amer，1997，26：777-800.
[2]Hermus AR，Huysmans DA.Treatment of benign nodular thyroid disease.N Engl J Med，1998，338：1438-1447.
[3]Tan GH，Gharib H.Thyroid incidentalomas：management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging.Ann Intern Med，1997，126：226-231.
, 百拇医药
[4]Tominori E，Pedrinola F，Cavaliere H，et al.Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area.Thyroid，1995，5：273-276.
[5]Bennedbaek FN，Karstrup S，Hegedues L.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases.Eur J Endocrinol，1997，136：240-250.
[6]Ferrari C，Reschini E，Paracchi A.Treatment of the autonomous thyroid nodule：a review.Eur J Endocrinol，1996，135：383-390.
, 百拇医药
[7]Bennedbaek FN，Hegedues L.Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules：a randomized trial comparing one injection with three injections.Thyroid，1999，9：225-233.
[8]Bennedbaek FN，Nielsen LK，Hegedues L.Effect of percutaneous ethanol injection versus suppressive doses of L-thyroxin on benign solitary solid cold thyroid nodules：a randomized trial.J Clin Endocrinol，1998，83：830-835.
[9]Monzani F，Caraccio N，Golleti O，et al.Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：eight years experience.Exp Clin Endocrinol Diabetes，1998，106(suppl 4)：s54-s58.
, http://www.100md.com
[10]Verde G，Papini E，Pacella CM，et al.Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules.Clin Endocrinol，1994，47：719-724.
[11]Monzani F，Lippi F，Golleti O，et al.Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cysts.J Clin Endocinol，1994，78：800-802.
[12]Monzani F，Caraccio N，Goletti O，et al.Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules：a study of 117 patients.Clin Endocrinol，1997，46：9-15.
, 百拇医药
[13]Kuma K，Matsuzuka F，Yokozawa T，et al.Fate of untreated benign thyroid nodules：Results of long-term follow-up.World J Surg，1994，18：495-498.
[14]Di Lelio A，Rivolta M，Casat M，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules：value of percutaneous ethanol injection.Am J Roentgenol，1995，164：207-213.
[15]Martino E，Murtas ML，Loviselli A，et al.Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment of autonomously functioning thyroid nodules.Surgery，1992，112：1161-1165., 百拇医药
单位：刘超(南京医科大学第一附属医院内分泌科 210029)； 蒋须勤(南京医科大学第一附属医院内分泌科 210029)
关键词：
江苏医药000324 良性结节性甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，主要包括良性孤立性甲状腺结节和结节性甲状腺肿。随着B超与核素扫描等现代影像学的发展，本病的检出率也明显增加。由于地区差异和检查手段不同，各家报道结节性甲状腺疾病的发病率不尽相同，一般在17%～50%之间[1～4]。尽管甲状腺结节的诊断已经达到了一个崭新的水平，但其治疗仍然徘徊在传统方法的基础之上。由于内科保守治疗效果欠佳，而手术又具有花费多、风险大之弊，因此，多年来人们一直在寻求一种更好的替代治疗方法。受经皮酒精介入疗法(PEIT)对肝癌等肿瘤具有良好治疗效果的启迪，内分泌学家于1989年开始采用本方法治疗复发性甲状腺囊肿[5]。90年代开始，B超导向PEIT又广泛应用于功能自主性甲状腺结节及孤立性实质性甲状腺冷结节的治疗[5～9]。10年的经验证实，PEIT具有安全、有效、方便和价廉等优点，已被越来越多的医疗机构所采纳。本文综述此领域的研究进展。
, 百拇医药
一、原理
无水酒精注射后，甲状腺结节即出现细胞脱水、组织变性、凝固性坏死和小血管栓塞等一系列病理变化，由此导致结节缩小或消失，病人症状得以改善[5，7]。
二、适应证
酒精介入疗法主要适应于三种疾病：
1.甲状腺囊肿或囊腺瘤[5，10，11]
2.功能自主性甲状腺结节(ATN)[5，6，9]
3.孤立性实质性甲状腺冷结节[5，7，8]
三、治疗方法
, 百拇医药 首先，B超检查甲状腺结节大小，以0.52×长×宽×厚计算结节容积。按结节容积的20%～50%，抽取98%的无水酒精，套上7～9号针头，在B超导向下，将酒精注入甲状腺结节[5～10]。这一操作不需要局部麻醉。一般每周注射一次，连续治疗3～10周。整个疗程酒精总用量控制在结节容积的1.2～1.5倍[5，6，9]。对于甲状腺囊肿或囊腺瘤，宜首先抽出囊液，然后按抽液量的1/3注入无水酒精，停留2分钟左右，可以将注入的酒精重新抽出[5，10，11]。
四、治疗效果
1.甲状腺囊肿
采取单独抽出囊液的方法，10%～80%的囊肿会再次复发[5]，PEIT对囊肿的复现具有最佳的疗效。迄今为止，文献报道近200例接受PEIT治疗的患者，其有效率(囊肿缩小50%以上)为72%～95%[5]。Monzani等治疗20例单纯性甲状腺囊肿病人，1年后所有囊肿均明显缩小，35%的患者囊肿消失。治疗1个月时，有5例出现囊肿复发，再次注射酒精后，随访1年，仅1例再发[5，11]。治疗前后TSH和甲状腺激素水平未见明显变化，甲状腺球蛋白(TG)在注射3小时时显著升高，1个月后完全恢复正常[11]。一项对比研究提示，本疗法的有效率为80%，而对照组仅为30%[10]。由此可见，PEIT应为本病所首选。
, 百拇医药
2.ATN
PEIT治疗ATN由Livraghi等于1990年首先报道。多年的研究表明，本疗法对ATN的疗效可与放射性碘和手术疗法相媲美[5]。由于本病所处的病理阶段不同，对治疗的反应性也不完全一致。对于甲亢前期者，完全治愈率达到68%～100%，而甲亢期者在50%～89%之间[5]。核素扫描显示，50%以上的病人结节外功能恢复正常，75%的甲亢患者症状得以良好控制[1，5]。一般而言，治疗效果的好坏与甲状腺结节大小、TSH水平和操作者的经验密切相关。有人对132例患者进行长达8年的随访，发现甲亢前期结节的完全治愈率为100%，而甲亢期者也达70.6%，仅16.5%的病人对治疗无反应。所有患者甲状腺均显示不同程度的缩小，但结节容积大于30ml及TSH降低的病人对治疗的反应性较差[9]。事实上，PEIT对小于10～13ml的甲亢前期的甲状腺结节具有较好的治疗效果[5]。
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本法的主要不足是需要多次注射。文献记载，甲亢前期和甲亢期平均注射分别为4.2和9.2次，部分反应欠佳的患者应接受手术或放射性同位素治疗[5，9]。
3.孤立性实质性甲状腺冷结节
孤立性甲状腺结节大多为良性病变，而且极少向恶性转化[1，13]。若细针穿刺细胞学检查排除了甲状腺癌，则不必采取特殊治疗，尤其是结节容积小于1～2ml的患者[5，13]。然而，当病人有颈部不适，或者结节影响美观时，就宜考虑手术或甲状腺激素抑制性疗法。但是，这两种传统的治疗方法具有较为明显的缺点。酒精介入疗法的引进，为本病的治疗提供了新的思路。1994年，Goletti等率先观察了20例接受PEIT的病人，他们发现，经过3～10次注射后，甲状腺结节平均缩小84%[5]。另一研究显示，治疗1个月，结节从9.0ml降至5.6ml，不过，继续随访5个月，甲状腺结节未见进一步缩小。总体而言，PEIT可使结节容积减少43%，病人自觉症状缓解率在63%以上[7]。随机对比研究证实，PEIT明显优于甲状腺激素抑制疗法[8]。而且，一次注射的疗效与三次注射没有显著性差异[7]。此疗法的目标主要是缓解症状，阻止结节进一步增长，并非使结节完全消失[5]。
, 百拇医药
五、副作用
PEIT引起不良反应的发病率在9%左右，大多短暂而轻微[5～11]。随着酒精用量及注射次数的增加，副作用的发生率有所提高[5，7]。如果以甲状腺结节消失为治疗终点，不良反应的几率明显增多[5，14]。不过，此法治疗甲状腺囊肿较少产生副作用。
注射部位疼痛和/或术后触痛是最常见的副作用，但所有病人均可耐受。疼痛多在3天之内完全消失，不必应用镇痛药物[5，8，11]。
酒精注射可使甲状腺激素及甲状腺自身抗原一过性升高，但少有诱发甲状腺危象或自身免疫性甲状腺疾病的报道。迄今为止，仅1例出现甲状腺危象[5]，2例产生一过性甲亢[7]。有人对PEIT治疗的患者随访1～3年，有0～1%的病人出现甲状腺特异性抗体[5，14]，0～3%的病人出现甲减[5]。
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在37例PEIT治疗的ATN患者中，2例发生了一过性发音困难[5，15]，但尚无永久性声带麻痹的报道。其他较严重的副作用还有颈静脉血栓形成及注射侧永久性面瘫，不过，两者分别只有1例报道[5，7]。
PEIT失败或者结节恶性变时，一般应考虑手术治疗。然而，临床医生担心的是，PEIT是否会影响下一步的手术操作?目前的研究业已证实，PEIT对结节的外科治疗不产生明显干扰作用[5，8]。注射的酒精大多局限于结节之内，很少向结节外组织浸透[5]。有人对治疗失败的患者施行手术，发现术前采用PEIT并不影响手术过程和手术结果[8]。但是，Bennedbaek等最近报道了一个此疗法干扰手术的病例[7]。
由此可见，尽管PEIT具有价廉、方便、副作用少等优点，但实际操作中，其少见的并发症不容忽视。■
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基金项目：本文受江苏省卫生厅1999年重点科研基金资助(H9904)
参考文献：
[1]Gharib H.Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules.Endocrinol Metab Clin Nor Amer，1997，26：777-800.
[2]Hermus AR，Huysmans DA.Treatment of benign nodular thyroid disease.N Engl J Med，1998，338：1438-1447.
[3]Tan GH，Gharib H.Thyroid incidentalomas：management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging.Ann Intern Med，1997，126：226-231.
, 百拇医药
[4]Tominori E，Pedrinola F，Cavaliere H，et al.Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area.Thyroid，1995，5：273-276.
[5]Bennedbaek FN，Karstrup S，Hegedues L.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases.Eur J Endocrinol，1997，136：240-250.
[6]Ferrari C，Reschini E，Paracchi A.Treatment of the autonomous thyroid nodule：a review.Eur J Endocrinol，1996，135：383-390.
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[7]Bennedbaek FN，Hegedues L.Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules：a randomized trial comparing one injection with three injections.Thyroid，1999，9：225-233.
[8]Bennedbaek FN，Nielsen LK，Hegedues L.Effect of percutaneous ethanol injection versus suppressive doses of L-thyroxin on benign solitary solid cold thyroid nodules：a randomized trial.J Clin Endocrinol，1998，83：830-835.
[9]Monzani F，Caraccio N，Golleti O，et al.Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：eight years experience.Exp Clin Endocrinol Diabetes，1998，106(suppl 4)：s54-s58.
, http://www.100md.com
[10]Verde G，Papini E，Pacella CM，et al.Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules.Clin Endocrinol，1994，47：719-724.
[11]Monzani F，Lippi F，Golleti O，et al.Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cysts.J Clin Endocinol，1994，78：800-802.
[12]Monzani F，Caraccio N，Goletti O，et al.Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules：a study of 117 patients.Clin Endocrinol，1997，46：9-15.
, 百拇医药
[13]Kuma K，Matsuzuka F，Yokozawa T，et al.Fate of untreated benign thyroid nodules：Results of long-term follow-up.World J Surg，1994，18：495-498.
[14]Di Lelio A，Rivolta M，Casat M，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules：value of percutaneous ethanol injection.Am J Roentgenol，1995，164：207-213.
[15]Martino E，Murtas ML，Loviselli A，et al.Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment of autonomously functioning thyroid nodules.Surgery，1992，112：1161-1165., 百拇医药