经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石的现状
作者：刘汝海 徐红艳 于永礼
单位：刘汝海 徐红艳(河北省沧州市中心医院外二科 061001)；于永礼(河北省沧州市中心医院功能科内镜室)
关键词：经皮经肝胆道镜治疗；胆管结石
中国内镜杂志000311 分类号 R657.4
外科治疗是肝胆管结石的传统治疗方法，当结石局限于肝脏一侧一叶、段，尤其位于肝左叶者效果尤佳。但肝内结石术后残留或复发率高，甚至达70%[1]。应用术中、术后胆道镜已使其降至10%～30%，而对有手术史者和手术的高危病人外科手术是困难的。近年来，经皮经肝胆道镜(Percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)的应用，为这些病人开辟了新的治疗途径，并取得了良好的疗效。
, http://www.100md.com 1 适应证
1981年Nimura[2]首先报告PTCS技术，目前PTCS不仅用于胆道疾病的诊断，更成为一种有效的治疗手段，尤其对肝内胆管结石显示出明显的优越性。特别适用于老年、手术高危病人、术后复发及拒绝手术的病人[3，4]。
外科手术切除包含结石、狭窄的胆管及萎缩的肝叶、肝段，复发率最低，但又适用于结石局限于一侧肝叶[1，5]。近期统计国内749例肝内结石经手术治疗的结果，术后能达到完全无症状者仅占半数，若随访时间更长，不同程度症状再发者可能会增加[6]。
经口胆道镜在技术操作及器械方面存在不足，PTCS与其比较虽然费时，但很有效，特别适合于解剖困难、胆管狭窄和肝内结石及不能适应逆行操作的病人[7]。
Yeh[8]等用经皮肝胆囊镜通过经皮经肝窦道，扩张胆囊管后取出胆囊结石和胆管结石。他们共治疗13例胆囊结石伴胆管结石、化脓性胆管炎病人，仅有3例分别于24个月(胆囊结石)、36个月(肝内结石)、84个月(胆总管结石)复发。
, 百拇医药
由于内镜乳头切开及近期开展的内镜乳头气囊扩张，对胆总管结石的取石成功率达90%以上[9]，相对PTCS方便、快捷，内镜医师积累了丰富的经验。因此，胆总管结石仍以内镜乳头切开或气囊扩张为首选。对肝内胆管结石疑有癌变者，不宜应用PTCS治疗。
2 方法
术前应用维生素K及抗生素，肌注度冷丁50mg，穿刺部位选择在结石所在的扩张胆管或结石部位对侧的胆管。利多卡因局部麻醉后在B超引导下18G穿刺针穿刺成功后，置入0.035英寸导丝，在X线荧光屏监视下沿导丝置入7F PTBD导流管。1周后扩张PTBD窦道至16～18F。扩张后5～7d经该窦道用纤维胆道镜(CHF4B或P10 Olympus)取石。对结石较大或嵌顿者需采用液电碎石(electrohydraulic lithotripsy,EHL)或激光碎石[10，11]。
Adamek等[12]对17例用常规内镜器械(含机械碎石术)无法取出的结石，在胆道镜下EHL治疗，结石完全清除率76%，平均碎石次数仅1.4次。
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Prat[13]采用脉冲染色激光仪治疗16例难治性结石，经过平均1.66次治疗，肝内胆管及胆总管结石的清除率87.5%。由于在胆道镜直视下进行碎石，无胆道损伤及与激光有关的并发症。
胆管狭窄是影响PTCS取石的主要障碍，经PTCS引导球囊扩张狭窄的胆管可清除结石，而对严重狭窄者仍有困难。Maetani[14]应用双侧经皮经肝引流管的方法解决了这一难题：通过经皮经肝胆道镜从对侧达到狭窄的胆管，再从病侧插入一条导丝，用胆道镜活检钳引导导丝，通过狭窄胆管到另一侧，随后通过导丝导入扩张器通过狭窄段，最后通过扩张了的狭窄段取出肝内结石。
3 疗效
Jan等[10]对48例肝内胆管结石病人行PTCS治疗，结石大小从数毫米至3.0cm，经过平均5次的治疗，结石完全清除率83%(40/48)。其中2例需Na:YAG激光碎石，15例需用液电碎石。结石清除的标准是：内镜、B超、胆道造影均未发现残留结石。
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Yeh[11]等用PTCS治疗165例肝胆管结石，其中右肝内结石36例，右肝合并胆总管结石32例；左肝内结石24例，左肝并胆总管结石21例；双侧肝内结石18例，双侧肝内合并胆总管结石25例；胆总管结石并胆囊结石18例。经1～16次PTCS治疗，配合液电碎石，结石完全清除率80%(132/165)。未能取净结石的原因如下：胆管成角或狭窄占35%，泥沙样结石29%，结石位于肝脏周边胆管占25%，治疗期间脱管6.5%，合并肝硬化3.2%。经5年的随访，结石复发率为32.6%(43/132)，复发的主要因素是胆道狭窄未解除。Jan[10]的结果也表明PTCS取石后狭窄未解除者结石复发率51.6%，而无狭窄者复发率为0。
由此可见，治疗胆管狭窄是提高远期疗效的关键。经皮经肝球囊导管扩张狭窄是常用的方法，扩张后胆道狭窄的通畅率达42%～76%(平均随访3年)[15，16]。狭窄段长度者应选用PTCS管扩张、支撑[17]。Sheen-Chen等[18]认为肝内结石并胆管狭窄较重，常伴有局部炎症，用球囊强行扩张易造成粘膜损伤，导致胆道出血或严重感染，建议用氯乙烯树脂PTCS管扩张、支撑狭窄，这种导管异物及炎症反应轻，病人有良好的耐受性，支撑3个月足以防止再狭窄。他们治疗的13例病人，平均随访20个月，均无狭窄复发。Jeng等[19]主张肝内内胆管狭窄至少支撑半年，经他们治疗的病人随访2年结果表明：支撑半年者狭窄复发率10%，而对照组复发率达80%(P<0.003)。
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4 并发症
PTCS并发症包括局部疼痛、恶心、呕吐、发热、膈下出血及感染、肝脓肿、胆道出血、胆瘘、感染性休克等。约20%的病人在治疗期间出现胆管炎，但容易控制。PTCS死亡率1.5%～2.1%[10，11]。
PTCS治疗肝胆管结石是安全有效的方法。对高龄、术后复发结石、手术高危病人或不愿意手术的病人可作为首选的方法。尽管有较高的复发率，相信通过外科与放射科医师的密切配合将会取得更好的疗效。
参 考 文 献
1，Choi T K,Wong J,Ong G B.The surgical management of primary introhepatic stones.Br J Surg,1992；69:86～90
2，Nimura Y.Percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS).Stomach and intestine 1981;16:681～689(In Japanese)
, 百拇医药
3，Jeng K S,Choiang H J,Shih S C.Limitation of percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS) in the removal of complicatedbiliary calculi.World J Surg,1989;13:603～610
4，Huang M H,Ker C G.Ultrasonicguided percutaneous transhepatic bile drainage for cholangitis due to introhepatic stones.Arch Surg,1988;123:106～109
5，Choi T K,Wong J.Partial hepatectomy for introhepatic stones.World J Surg,1986;10:281～286
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6，黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗.中国实用外科杂志，1997；17：140
7，Nimuray,Kamiya J J.Cholangioscopy.Endoscopy(Chin ED),1997;1:124～131
8，Yeh Y H,Huang M H,Yang J C.et al.Percutaneous transcystic cholangioscopy for combined treatment of gallbladder and bile duct srones.Endoscopy,1993;25:518～522
9，姚礼庆，张波，王炳生，等.经内镜乳头气囊扩张治疗胆总管结石.中国实用外科杂志，1998；18：611
10，Jan Yi-Yin,Chen Miin-Fu.Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis:long-term results.Gastrointest Endosc,1995;42:1～5
, 百拇医药
11，Yeh H,Huang M H,Yang J C,et al.Percutaneous transhepatic cholangioscopy and lithotripsy in treatment of introhepatic stones:a study with 5 year follow-up.Gastrointest Edosc,1995;42:13～18
12，Adamek H E,Buttman A,Wessbecher R,et al.Clinical comparison ofextracorporeal piezoelectric lithotrpsy (EPL) and introcorporeal electrohydraulic lithotripsy (EHL) in difficult bile duct stones:apeospectiv randomized trial.Dig Dis Sci,1994;40:1185～1192
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13，Prat F,Fritsch J,Choury A D,et al.Laser lithotripsy of difficultbiliary stones.Gastrointest Endosc,1994;40:290～295
14，Maetani I,Hoshi H,Ohashi S,et al.Cholangioscopic extraction ofintrohepatic stones associated with biliarhy strictures using a rendezvous technique.Endoscopy,1993;25:303～306
15，Mueler P R,Vansonnenberg E,Ferrucci J T,et al.Biliarhy stricture dilatation:multicentre review of clinical management in 73 patients.Radiolgy,1986;160:17～22
, 百拇医药
16，Moore A V,Illescas F F,Mills S R,et al.Percutaneous dilatation of beng biliary strictures.Radiology,1987;163:625～628
17，Yoshida J,Chijiiwa K,Shimixzu S,et al.Hepatiolithiasis:outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture.Surgery,1998;123:421～426
18，Sheen-Chen S M,Chen Y F,Chou F F,et al.Ductal dilatation andstenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatolithiasis with introhepatic biliary sticture.Surger,1995;117:32～36
19，Jeng K S,Yang F S,Chiang H J,et al.Bile duct stents in themanagement of hepatolithiasis with long-segment introhepatic biliarystrictures.Br J Surg,19992;79:633～636
1999-06-25收稿, http://www.100md.com
单位：刘汝海 徐红艳(河北省沧州市中心医院外二科 061001)；于永礼(河北省沧州市中心医院功能科内镜室)
关键词：经皮经肝胆道镜治疗；胆管结石
中国内镜杂志000311 分类号 R657.4
外科治疗是肝胆管结石的传统治疗方法，当结石局限于肝脏一侧一叶、段，尤其位于肝左叶者效果尤佳。但肝内结石术后残留或复发率高，甚至达70%[1]。应用术中、术后胆道镜已使其降至10%～30%，而对有手术史者和手术的高危病人外科手术是困难的。近年来，经皮经肝胆道镜(Percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)的应用，为这些病人开辟了新的治疗途径，并取得了良好的疗效。
, http://www.100md.com 1 适应证
1981年Nimura[2]首先报告PTCS技术，目前PTCS不仅用于胆道疾病的诊断，更成为一种有效的治疗手段，尤其对肝内胆管结石显示出明显的优越性。特别适用于老年、手术高危病人、术后复发及拒绝手术的病人[3，4]。
外科手术切除包含结石、狭窄的胆管及萎缩的肝叶、肝段，复发率最低，但又适用于结石局限于一侧肝叶[1，5]。近期统计国内749例肝内结石经手术治疗的结果，术后能达到完全无症状者仅占半数，若随访时间更长，不同程度症状再发者可能会增加[6]。
经口胆道镜在技术操作及器械方面存在不足，PTCS与其比较虽然费时，但很有效，特别适合于解剖困难、胆管狭窄和肝内结石及不能适应逆行操作的病人[7]。
Yeh[8]等用经皮肝胆囊镜通过经皮经肝窦道，扩张胆囊管后取出胆囊结石和胆管结石。他们共治疗13例胆囊结石伴胆管结石、化脓性胆管炎病人，仅有3例分别于24个月(胆囊结石)、36个月(肝内结石)、84个月(胆总管结石)复发。
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由于内镜乳头切开及近期开展的内镜乳头气囊扩张，对胆总管结石的取石成功率达90%以上[9]，相对PTCS方便、快捷，内镜医师积累了丰富的经验。因此，胆总管结石仍以内镜乳头切开或气囊扩张为首选。对肝内胆管结石疑有癌变者，不宜应用PTCS治疗。
2 方法
术前应用维生素K及抗生素，肌注度冷丁50mg，穿刺部位选择在结石所在的扩张胆管或结石部位对侧的胆管。利多卡因局部麻醉后在B超引导下18G穿刺针穿刺成功后，置入0.035英寸导丝，在X线荧光屏监视下沿导丝置入7F PTBD导流管。1周后扩张PTBD窦道至16～18F。扩张后5～7d经该窦道用纤维胆道镜(CHF4B或P10 Olympus)取石。对结石较大或嵌顿者需采用液电碎石(electrohydraulic lithotripsy,EHL)或激光碎石[10，11]。
Adamek等[12]对17例用常规内镜器械(含机械碎石术)无法取出的结石，在胆道镜下EHL治疗，结石完全清除率76%，平均碎石次数仅1.4次。
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Prat[13]采用脉冲染色激光仪治疗16例难治性结石，经过平均1.66次治疗，肝内胆管及胆总管结石的清除率87.5%。由于在胆道镜直视下进行碎石，无胆道损伤及与激光有关的并发症。
胆管狭窄是影响PTCS取石的主要障碍，经PTCS引导球囊扩张狭窄的胆管可清除结石，而对严重狭窄者仍有困难。Maetani[14]应用双侧经皮经肝引流管的方法解决了这一难题：通过经皮经肝胆道镜从对侧达到狭窄的胆管，再从病侧插入一条导丝，用胆道镜活检钳引导导丝，通过狭窄胆管到另一侧，随后通过导丝导入扩张器通过狭窄段，最后通过扩张了的狭窄段取出肝内结石。
3 疗效
Jan等[10]对48例肝内胆管结石病人行PTCS治疗，结石大小从数毫米至3.0cm，经过平均5次的治疗，结石完全清除率83%(40/48)。其中2例需Na:YAG激光碎石，15例需用液电碎石。结石清除的标准是：内镜、B超、胆道造影均未发现残留结石。
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Yeh[11]等用PTCS治疗165例肝胆管结石，其中右肝内结石36例，右肝合并胆总管结石32例；左肝内结石24例，左肝并胆总管结石21例；双侧肝内结石18例，双侧肝内合并胆总管结石25例；胆总管结石并胆囊结石18例。经1～16次PTCS治疗，配合液电碎石，结石完全清除率80%(132/165)。未能取净结石的原因如下：胆管成角或狭窄占35%，泥沙样结石29%，结石位于肝脏周边胆管占25%，治疗期间脱管6.5%，合并肝硬化3.2%。经5年的随访，结石复发率为32.6%(43/132)，复发的主要因素是胆道狭窄未解除。Jan[10]的结果也表明PTCS取石后狭窄未解除者结石复发率51.6%，而无狭窄者复发率为0。
由此可见，治疗胆管狭窄是提高远期疗效的关键。经皮经肝球囊导管扩张狭窄是常用的方法，扩张后胆道狭窄的通畅率达42%～76%(平均随访3年)[15，16]。狭窄段长度者应选用PTCS管扩张、支撑[17]。Sheen-Chen等[18]认为肝内结石并胆管狭窄较重，常伴有局部炎症，用球囊强行扩张易造成粘膜损伤，导致胆道出血或严重感染，建议用氯乙烯树脂PTCS管扩张、支撑狭窄，这种导管异物及炎症反应轻，病人有良好的耐受性，支撑3个月足以防止再狭窄。他们治疗的13例病人，平均随访20个月，均无狭窄复发。Jeng等[19]主张肝内内胆管狭窄至少支撑半年，经他们治疗的病人随访2年结果表明：支撑半年者狭窄复发率10%，而对照组复发率达80%(P<0.003)。
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4 并发症
PTCS并发症包括局部疼痛、恶心、呕吐、发热、膈下出血及感染、肝脓肿、胆道出血、胆瘘、感染性休克等。约20%的病人在治疗期间出现胆管炎，但容易控制。PTCS死亡率1.5%～2.1%[10，11]。
PTCS治疗肝胆管结石是安全有效的方法。对高龄、术后复发结石、手术高危病人或不愿意手术的病人可作为首选的方法。尽管有较高的复发率，相信通过外科与放射科医师的密切配合将会取得更好的疗效。
参 考 文 献
1，Choi T K,Wong J,Ong G B.The surgical management of primary introhepatic stones.Br J Surg,1992；69:86～90
2，Nimura Y.Percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS).Stomach and intestine 1981;16:681～689(In Japanese)
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3，Jeng K S,Choiang H J,Shih S C.Limitation of percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS) in the removal of complicatedbiliary calculi.World J Surg,1989;13:603～610
4，Huang M H,Ker C G.Ultrasonicguided percutaneous transhepatic bile drainage for cholangitis due to introhepatic stones.Arch Surg,1988;123:106～109
5，Choi T K,Wong J.Partial hepatectomy for introhepatic stones.World J Surg,1986;10:281～286
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6，黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗.中国实用外科杂志，1997；17：140
7，Nimuray,Kamiya J J.Cholangioscopy.Endoscopy(Chin ED),1997;1:124～131
8，Yeh Y H,Huang M H,Yang J C.et al.Percutaneous transcystic cholangioscopy for combined treatment of gallbladder and bile duct srones.Endoscopy,1993;25:518～522
9，姚礼庆，张波，王炳生，等.经内镜乳头气囊扩张治疗胆总管结石.中国实用外科杂志，1998；18：611
10，Jan Yi-Yin,Chen Miin-Fu.Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis:long-term results.Gastrointest Endosc,1995;42:1～5
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11，Yeh H,Huang M H,Yang J C,et al.Percutaneous transhepatic cholangioscopy and lithotripsy in treatment of introhepatic stones:a study with 5 year follow-up.Gastrointest Edosc,1995;42:13～18
12，Adamek H E,Buttman A,Wessbecher R,et al.Clinical comparison ofextracorporeal piezoelectric lithotrpsy (EPL) and introcorporeal electrohydraulic lithotripsy (EHL) in difficult bile duct stones:apeospectiv randomized trial.Dig Dis Sci,1994;40:1185～1192
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13，Prat F,Fritsch J,Choury A D,et al.Laser lithotripsy of difficultbiliary stones.Gastrointest Endosc,1994;40:290～295
14，Maetani I,Hoshi H,Ohashi S,et al.Cholangioscopic extraction ofintrohepatic stones associated with biliarhy strictures using a rendezvous technique.Endoscopy,1993;25:303～306
15，Mueler P R,Vansonnenberg E,Ferrucci J T,et al.Biliarhy stricture dilatation:multicentre review of clinical management in 73 patients.Radiolgy,1986;160:17～22
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16，Moore A V,Illescas F F,Mills S R,et al.Percutaneous dilatation of beng biliary strictures.Radiology,1987;163:625～628
17，Yoshida J,Chijiiwa K,Shimixzu S,et al.Hepatiolithiasis:outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture.Surgery,1998;123:421～426
18，Sheen-Chen S M,Chen Y F,Chou F F,et al.Ductal dilatation andstenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatolithiasis with introhepatic biliary sticture.Surger,1995;117:32～36
19，Jeng K S,Yang F S,Chiang H J,et al.Bile duct stents in themanagement of hepatolithiasis with long-segment introhepatic biliarystrictures.Br J Surg,19992;79:633～636
1999-06-25收稿, http://www.100md.com