腹腔镜对腹膜肿瘤的诊断价值
作者：杨大明 堵浩荣 邹萍 陆静娴 孟宪镛
单位：江苏省南通医学院附属医院消化内科 226001
关键词：腹腔镜检查；腹膜肿瘤
中国内镜杂志000313 目的：探讨腹膜肿瘤的腹腔镜所见特点。方法：回顾性分析22例腹膜肿瘤病人腹镜检查资料。结果：本组病人年龄29～83岁(平均51.7岁)；男14例，女8例。最终确诊恶性间皮瘤3例、转移性腹膜癌19例。按腹镜下主要表现分为：结节型11例(50%)；肿块型5例(22.7%)；炎症型4例(18.2%)；粘连型2例(9.1%)。经腹腔镜确诊20例(90.9%)。结论：腹镜是诊断腹膜肿瘤的可靠方法。腹镜下呈结节型或肿块型者诊断无困难。炎症型和粘连型较易误诊；多处腹膜活检，必要时作组织免疫生物检查，有助提高诊断准确率。
分类号 R735.5
, 百拇医药
腹膜肿瘤主要包括原发肿瘤即腹膜恶性间皮瘤(Peritoneal Malignant Mesothelioma,PMM)和转移性腹膜癌，诊断均较困难。我科自1989年以来，曾为22例最终确诊为腹膜肿瘤的病人行腹腔镜检查，现将有关资料总结、报告如下。
1 临床资料
本组病人均为住院患者，年龄29～83岁，平均51.7岁，其中8例不足40岁；男14例，女8例。所有病人入院前后均予以腹水常规、腹水生化及细胞学检测，并检查了胃镜、结肠镜(或X线钡剂灌肠造影)和腹部超声等，仍因腹水或腹块性质不明而申请腹腔镜检查。
检查按常规进行，全数在直视下活检。操作过程顺利，无并发症。根据镜下主要表现分为：结节型11例，占50%(其中1例误诊为结核性腹膜炎，随后为病理结果所纠正)；肿块型5例，占22.7%(肉眼诊断与病理均符合)；炎症型4例，占18.2%(镜观全部诊断为“慢性腹膜炎”，病理仍有2例误诊)；粘连型2例，占9.1%(经活检并配合其他检查得以确诊)。
, 百拇医药
本组病人最终确诊为恶性间皮瘤3例；转移性腹膜癌19例，其中肝细胞癌4例、腺癌10例、低分化腺癌4例和粘液腺癌1例。经腹腔镜确诊20例，其诊断准确率为90.9%。
典型病例1 男性，65岁，因腹胀、上腹痛1周入院。B超检查肝胆胰脾正常，腹水。腹腔镜见壁层腹膜弥漫充血，有多个淡黄色结节；肝右叶膈面见2枚1cm大小隆起病灶，中央脐凹。病理诊断肝细胞癌伴腹膜转移。
典型病例2 男性，83岁，腹胀1月入院；体检于右下腹扪及15cm×9cm包块。B超报告部分肠管粘连成团。腹腔镜观察到腹膜充血、出血、粗糙、增厚，血管纹理不清，散在灰白色渗出物；腹膜活检报告“间皮细胞增生”，组织免疫检查诊断PMM。
典型病例3 男性，30岁，因乏力、腹胀，盗汗2月，拟诊结核性腹膜炎。抗痨治疗月余未奏效。腹腔镜见腹膜弥漫充血，无结节，大网膜与肠管粘连成饼状，束缚于腹腔后壁；诊断“慢性腹膜炎”。病理报告部分腹膜粘液变性，胶元化。嗣后病人因肠梗阻剖腹探查，确诊来源不明腺癌腹腔内转移。
, 百拇医药
2 讨论
一般认为，腹膜肿瘤良性少见，恶性多见，原发性少见，转移性多见[1]。本组全部为恶性腹膜肿瘤，属原发性的PMM 3例，余大部分(86.4%)为转移性肿瘤，且多数原发部位不明。腹膜肿瘤特别是PMM病人无特异性临床表现[2，3]。腹水可呈血性，但多数为淡黄色渗出液。虽然腹水透明质酸明显增高者强烈提示PMM[3]，但同其他腹水生化指标一样，在良恶性腹水之间有重叠。因此，腹膜肿瘤病人特别是年青者常被误诊为结核性腹膜炎、自发性腹膜炎、肠系膜炎症等。又因试验抗结核治疗须较长疗程方能判断效果，病人往往延误抗肿瘤治疗。本文例1资料表明，位于肝表面的小癌灶， 难被影像检查发现，但却可早期发现邻近腹膜转移。 此时唯有腹腔镜检查才是作出正确诊断的最简便方法。本组腹腔镜诊断准确率高达90.9%，可见此种检查是诊断腹膜肿瘤有价值的重要手段之一。
根据本文资料，腹膜肿瘤以结节型和肿块型居多，其诊断不难，但前者需与结核性腹膜炎鉴别。一般来说，肿瘤结节大小不一、分布不均，周围腹膜充血明显；而结核性粟粒结节大小相似，分布较均，腹膜明显粗糙。在结节处取活检即可明确诊断。炎症型及粘连型腹膜肿瘤因不常见，腹腔镜极易误诊。腹膜呈炎症表现者可能因肿瘤发生或转移较早，尚未形成结节或肿块。国外曾有文献报告，14.6%的结、直肠癌病人手术切除时即在腹膜或邻近肠管表面发现游离肿瘤细胞[4～5]。这种情况还应警惕弥漫型PMM，此病不仅在腹镜观察时容易判断失误，而且病理诊断较为困难。Andrion[2]报告1例误诊为肠系膜和网膜炎症的PMM，腹膜活检为脂肪组织广泛纤维化伴轻、中度炎症。本文病列2与之相似，最终经腹膜组织免疫检查后方明确诊断。因此，对临床高度怀疑PMM的病人应在腹膜多处活检，并作免疫化学染色检查。PMM时角蛋白和Vimentin染色为弥漫阳性，上皮膜抗体(Epithelial Membranous Antigen,EMA)在细胞膜散在染色[2]。腹腔内粘连多为结核或其他慢性炎症所致，腹膜肿瘤时较少发生且程度较轻。本组2例粘连型病人腹腔粘连广泛而严重，这样的病人行腹腔镜检查有一定风险。我们的体会，在向腹腔注气时如病人腹痛明显，即应警惕腹腔内有较严重的粘连，宜放慢注气速度。随后穿刺套管应倍加小心，进镜后在直视下尽量松解纤维束带，扩大视野，以发现病灶。并在可疑处多取活检，获得病理诊断依据。至于少部分腹膜肿瘤病人发生腹腔内广泛粘连的原因尚未见满意的解释。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Berci G,Cuschieri A.Practical laproscopy.1st ed.Eastbourne:Bailliere Tindall,1986:93
2，Andrion A,Feyles E,Zai G,et al.Malignant peritoneal mesothelioma mimicking mesenteric inflammatory disease.Pathol Res Pract,1994;190(6):615～622
3，Watteeu G,Dhondt A,Tannouri F,et al.Malignant pertoneal mesothelioma,case report and review of the literature.Acta Clin Belg,1995;50(4):222～226
4，Solomon MJ,Egan M,Robert SRA,et al.Incidence of free colorectal cancectal cancer cells on the peritoneal surface.Dis Colon Rectum,1997;40(11):1294～1298
5，Averbach AM,Sugarbaker PH.Mordern treatment strategy for diffuse malignant pertoneal.Cancer Treat Res,1996;81:193～211
1999-12-13收稿, 百拇医药
单位：江苏省南通医学院附属医院消化内科 226001
关键词：腹腔镜检查；腹膜肿瘤
中国内镜杂志000313 目的：探讨腹膜肿瘤的腹腔镜所见特点。方法：回顾性分析22例腹膜肿瘤病人腹镜检查资料。结果：本组病人年龄29～83岁(平均51.7岁)；男14例，女8例。最终确诊恶性间皮瘤3例、转移性腹膜癌19例。按腹镜下主要表现分为：结节型11例(50%)；肿块型5例(22.7%)；炎症型4例(18.2%)；粘连型2例(9.1%)。经腹腔镜确诊20例(90.9%)。结论：腹镜是诊断腹膜肿瘤的可靠方法。腹镜下呈结节型或肿块型者诊断无困难。炎症型和粘连型较易误诊；多处腹膜活检，必要时作组织免疫生物检查，有助提高诊断准确率。
分类号 R735.5
, 百拇医药
腹膜肿瘤主要包括原发肿瘤即腹膜恶性间皮瘤(Peritoneal Malignant Mesothelioma,PMM)和转移性腹膜癌，诊断均较困难。我科自1989年以来，曾为22例最终确诊为腹膜肿瘤的病人行腹腔镜检查，现将有关资料总结、报告如下。
1 临床资料
本组病人均为住院患者，年龄29～83岁，平均51.7岁，其中8例不足40岁；男14例，女8例。所有病人入院前后均予以腹水常规、腹水生化及细胞学检测，并检查了胃镜、结肠镜(或X线钡剂灌肠造影)和腹部超声等，仍因腹水或腹块性质不明而申请腹腔镜检查。
检查按常规进行，全数在直视下活检。操作过程顺利，无并发症。根据镜下主要表现分为：结节型11例，占50%(其中1例误诊为结核性腹膜炎，随后为病理结果所纠正)；肿块型5例，占22.7%(肉眼诊断与病理均符合)；炎症型4例，占18.2%(镜观全部诊断为“慢性腹膜炎”，病理仍有2例误诊)；粘连型2例，占9.1%(经活检并配合其他检查得以确诊)。
, 百拇医药
本组病人最终确诊为恶性间皮瘤3例；转移性腹膜癌19例，其中肝细胞癌4例、腺癌10例、低分化腺癌4例和粘液腺癌1例。经腹腔镜确诊20例，其诊断准确率为90.9%。
典型病例1 男性，65岁，因腹胀、上腹痛1周入院。B超检查肝胆胰脾正常，腹水。腹腔镜见壁层腹膜弥漫充血，有多个淡黄色结节；肝右叶膈面见2枚1cm大小隆起病灶，中央脐凹。病理诊断肝细胞癌伴腹膜转移。
典型病例2 男性，83岁，腹胀1月入院；体检于右下腹扪及15cm×9cm包块。B超报告部分肠管粘连成团。腹腔镜观察到腹膜充血、出血、粗糙、增厚，血管纹理不清，散在灰白色渗出物；腹膜活检报告“间皮细胞增生”，组织免疫检查诊断PMM。
典型病例3 男性，30岁，因乏力、腹胀，盗汗2月，拟诊结核性腹膜炎。抗痨治疗月余未奏效。腹腔镜见腹膜弥漫充血，无结节，大网膜与肠管粘连成饼状，束缚于腹腔后壁；诊断“慢性腹膜炎”。病理报告部分腹膜粘液变性，胶元化。嗣后病人因肠梗阻剖腹探查，确诊来源不明腺癌腹腔内转移。
, 百拇医药
2 讨论
一般认为，腹膜肿瘤良性少见，恶性多见，原发性少见，转移性多见[1]。本组全部为恶性腹膜肿瘤，属原发性的PMM 3例，余大部分(86.4%)为转移性肿瘤，且多数原发部位不明。腹膜肿瘤特别是PMM病人无特异性临床表现[2，3]。腹水可呈血性，但多数为淡黄色渗出液。虽然腹水透明质酸明显增高者强烈提示PMM[3]，但同其他腹水生化指标一样，在良恶性腹水之间有重叠。因此，腹膜肿瘤病人特别是年青者常被误诊为结核性腹膜炎、自发性腹膜炎、肠系膜炎症等。又因试验抗结核治疗须较长疗程方能判断效果，病人往往延误抗肿瘤治疗。本文例1资料表明，位于肝表面的小癌灶， 难被影像检查发现，但却可早期发现邻近腹膜转移。 此时唯有腹腔镜检查才是作出正确诊断的最简便方法。本组腹腔镜诊断准确率高达90.9%，可见此种检查是诊断腹膜肿瘤有价值的重要手段之一。
根据本文资料，腹膜肿瘤以结节型和肿块型居多，其诊断不难，但前者需与结核性腹膜炎鉴别。一般来说，肿瘤结节大小不一、分布不均，周围腹膜充血明显；而结核性粟粒结节大小相似，分布较均，腹膜明显粗糙。在结节处取活检即可明确诊断。炎症型及粘连型腹膜肿瘤因不常见，腹腔镜极易误诊。腹膜呈炎症表现者可能因肿瘤发生或转移较早，尚未形成结节或肿块。国外曾有文献报告，14.6%的结、直肠癌病人手术切除时即在腹膜或邻近肠管表面发现游离肿瘤细胞[4～5]。这种情况还应警惕弥漫型PMM，此病不仅在腹镜观察时容易判断失误，而且病理诊断较为困难。Andrion[2]报告1例误诊为肠系膜和网膜炎症的PMM，腹膜活检为脂肪组织广泛纤维化伴轻、中度炎症。本文病列2与之相似，最终经腹膜组织免疫检查后方明确诊断。因此，对临床高度怀疑PMM的病人应在腹膜多处活检，并作免疫化学染色检查。PMM时角蛋白和Vimentin染色为弥漫阳性，上皮膜抗体(Epithelial Membranous Antigen,EMA)在细胞膜散在染色[2]。腹腔内粘连多为结核或其他慢性炎症所致，腹膜肿瘤时较少发生且程度较轻。本组2例粘连型病人腹腔粘连广泛而严重，这样的病人行腹腔镜检查有一定风险。我们的体会，在向腹腔注气时如病人腹痛明显，即应警惕腹腔内有较严重的粘连，宜放慢注气速度。随后穿刺套管应倍加小心，进镜后在直视下尽量松解纤维束带，扩大视野，以发现病灶。并在可疑处多取活检，获得病理诊断依据。至于少部分腹膜肿瘤病人发生腹腔内广泛粘连的原因尚未见满意的解释。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Berci G,Cuschieri A.Practical laproscopy.1st ed.Eastbourne:Bailliere Tindall,1986:93
2，Andrion A,Feyles E,Zai G,et al.Malignant peritoneal mesothelioma mimicking mesenteric inflammatory disease.Pathol Res Pract,1994;190(6):615～622
3，Watteeu G,Dhondt A,Tannouri F,et al.Malignant pertoneal mesothelioma,case report and review of the literature.Acta Clin Belg,1995;50(4):222～226
4，Solomon MJ,Egan M,Robert SRA,et al.Incidence of free colorectal cancectal cancer cells on the peritoneal surface.Dis Colon Rectum,1997;40(11):1294～1298
5，Averbach AM,Sugarbaker PH.Mordern treatment strategy for diffuse malignant pertoneal.Cancer Treat Res,1996;81:193～211
1999-12-13收稿, 百拇医药