腹腔镜处理结石嵌顿性胆囊炎的有关问题
作者：章庆华
单位：章庆华(广东医学院第三附院外三科 525011)
关键词：腹腔镜；处理；胆囊结石；嵌顿；胆囊炎；外科解剖
中国内镜杂志000312 目的：探讨腹腔镜处理结石嵌顿性胆囊炎的手术方法，腹腔引流适应证及术后对胆囊进行解剖的临床意义。方法：本组32例结石嵌顿性胆囊炎，LC成功31例，1例中转开腹。结果：1例因血管损伤出血经腹腔镜处理无效而中转开腹，4例行肝下间隙引流，术后1～2d拔除引流，无其他并发症的发生及无1例死亡。结论：严格掌握腹腔镜胆囊切除的手术时机，术中根据情况选择适当的处理方法，必要时切开胆囊管取石，适当的腹腔引流，是提高手术成功率的重要因素。术后对胆囊进行正确解剖具有重要的临床意义。
分类号 R575.6+3
, 百拇医药
腹腔镜胆囊切除术(Lapanscopic Cholecystectomy，LC)以其创伤小、痛苦少、恢复快、出血不多等优点，在国内迅速开展。急性胆囊炎早期被视为LC的禁忌证，但随着腹腔镜手术经验的积累和手术设备的先进，这已不再是一个禁区。作者总结了本院32例结石嵌顿性胆囊炎，就其处理方法进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男12例，女20例；年龄23～69岁；急性结石嵌顿性胆囊炎10例，慢性结石嵌顿性胆囊炎22例；发病1～3d 15例，4～7d 17例；术前均经B超检查为胆囊多发结石或单发结石伴结石嵌顿，胆囊壁增厚，胆囊增大，无其他肝内外胆管结石；本组病例无黄疸、发热等史。
1.2 处理办法
发病1～3d天内的15例均在全麻下经急诊LC，发病4～7d内的17例均为保守治疗在急性炎症缓解期经LC(1例因血管损伤出血经处理无效中转开腹)。
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1.3 结果
32例LC中，1例因血管损伤出血经处理无效中转开腹；4例置肝下间隙引流，术后1～2d拔除引流管；LC 31例中未发现其他并发症，痊愈出院。
2 讨论
2.1 LC手术时机的选择
胆囊炎急性发作72h内的急性炎症水肿为主，其炎性粘连并非异常致密，尚有一定的解剖层次行LC是安全可行的。但急性发作72h后炎性水肿吸收，使粘连致密，胆囊壁明显增厚，质脆，Calot三角解剖困难，甚至出现胆囊管位置变异，此时经LC常会有严重的并发症发生。所以急性胆囊炎应在发病72h内经LC，并经临床检查初步确定为无严重合并症者行LC成功率高[1]。本组病例发病1～3d内的15例经急诊LC，16例发病4～7d者待急性炎症缓解期进行均获得成功。
, 百拇医药 2.2 LC术中处理
进镜后我们常规全腹探查，若发现膈下有积液，冲洗干净后，可以再次明确诊断和确认适应证，减少术中损伤和及时中转开腹。
在胆囊炎急性发作时，大网膜、十二指肠以及胃窦部甚至横结肠都与胆囊粘连，尤其是慢性胆囊炎多见。在胆囊肠管之间的粗条索状粘连应警惕有内瘘形成的可能，不能强行分离[2]。我们采用“宁可分破胆囊，也不损伤肠管[1]的原则进行锐性和钝性分离，甚至可以在粘膜下层解剖，尽量小心不要分破胆囊，以免感染性胆汁外溢或结石落入腹腔，本组无1例肠管损伤。
结石嵌顿性胆囊炎时，胆囊张力较大，不易抓待。此时可行胆囊减压吸出部分胆汁，保持胆囊一定张力，利于解剖和分离。
解剖calot三角，处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键，急性炎症期calot三角水肿粘连，且由于结石嵌顿引起正常解剖位置的变异，增加了手术难度和风险。此时应该反复辨别肝外胆管的关系，确认后若结石嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管远端，胆囊张力过大时，可以减压后用无损伤钳将其挤回胆囊，便于安全而充分地分离胆囊管。若结石较大(>1cm)，胆囊结石嵌顿的特点是在嵌顿部位胆囊管出现一个“球形体”，分离出此“球形体”后，在其近端上钛夹剪断[3]，可最大限度地减少损伤。如calot三角粘连严重无法解剖，不能辨别肝外胆管的关系，则选在结石的近端(尤其是小结石)用钛夹轻轻夹闭，以防结石、化脓性胆汁漏入胆总管，再行逆行分离，确定解剖关系后，取下预先放置的钛夹重新上钛夹后切断胆囊管。必要时先切开胆囊管取石。切断胆囊管后残端胆囊管长≥0.3cm，否则钛夹容易脱落。
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对于胆囊动脉的处理不必过分游离，只要稍作分离辩请方向，即可上钛夹，甚至可同胆囊管一并夹闭，切断，以免引起不必要的出血及损伤。
2.3 LC术后腹腔引流问题
由于Calot三角水肿粘连，解剖关系不清，且胆囊动脉、胆囊管的变异，副肝管及迷走胆管的存在等原因，LC更易造成肝外胆管等的损伤。膈下积液、积脓，LC时出血较多等；易引起胆瘘、出血等引起的肝下积液，及术后患者的疼痛不适，放置肝下引流管可减少腹膜炎及术后患者不适，还可以观察病情，并不延长患者的住院日和影响疗效。作者总结本组病例认为以下情况应放置引流管：胆囊床及胆囊管处理不满意，有胆漏或出血的可能；术中见肝下积液较多，甚至积脓；胆囊减压时有脓性胆汁漏入腹腔。本组4例放置肝下引流管，术后1～2d拔管，如期出院。
2.4 术后的胆囊解剖
术后对胆囊进行正确解剖，术者可以充分估计有无肝外胆管等的损伤，提高术者的警惕性，对高危病人术后进行严密观察，及时发现及时处理，以免给患者带来严重的后果。其包括对胆囊外观的仔细检查，以及对胆囊管与胆囊腔的延续性和胆囊管断端的反复辨认。本组病例均在术后行胆囊解剖，其中1例顺着胆囊腔向胆囊管方向解剖时发现胆囊管的延续性中断且胆囊管断端无明显的管腔，检查胆囊外观无明显异常，即诊断为胆囊管炎性闭锁而顺利结束手术，术后患者恢复顺利，增加了术者的自信心。但盲目自信和侥幸的心理均是不可取的。
参 考 文 献
1，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除适应症选择及手术难度预测.中国实用外科杂志，1994；14(11)：643
2，张寰.腹腔镜胆道手术的体会.肝胆胰外科杂志，1994；2：9
3，陈训如，周子东，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术临床应用的几个问题.普外临床，1993；8(6)：349
2000-01-19收稿, 百拇医药
单位：章庆华(广东医学院第三附院外三科 525011)
关键词：腹腔镜；处理；胆囊结石；嵌顿；胆囊炎；外科解剖
中国内镜杂志000312 目的：探讨腹腔镜处理结石嵌顿性胆囊炎的手术方法，腹腔引流适应证及术后对胆囊进行解剖的临床意义。方法：本组32例结石嵌顿性胆囊炎，LC成功31例，1例中转开腹。结果：1例因血管损伤出血经腹腔镜处理无效而中转开腹，4例行肝下间隙引流，术后1～2d拔除引流，无其他并发症的发生及无1例死亡。结论：严格掌握腹腔镜胆囊切除的手术时机，术中根据情况选择适当的处理方法，必要时切开胆囊管取石，适当的腹腔引流，是提高手术成功率的重要因素。术后对胆囊进行正确解剖具有重要的临床意义。
分类号 R575.6+3
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腹腔镜胆囊切除术(Lapanscopic Cholecystectomy，LC)以其创伤小、痛苦少、恢复快、出血不多等优点，在国内迅速开展。急性胆囊炎早期被视为LC的禁忌证，但随着腹腔镜手术经验的积累和手术设备的先进，这已不再是一个禁区。作者总结了本院32例结石嵌顿性胆囊炎，就其处理方法进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男12例，女20例；年龄23～69岁；急性结石嵌顿性胆囊炎10例，慢性结石嵌顿性胆囊炎22例；发病1～3d 15例，4～7d 17例；术前均经B超检查为胆囊多发结石或单发结石伴结石嵌顿，胆囊壁增厚，胆囊增大，无其他肝内外胆管结石；本组病例无黄疸、发热等史。
1.2 处理办法
发病1～3d天内的15例均在全麻下经急诊LC，发病4～7d内的17例均为保守治疗在急性炎症缓解期经LC(1例因血管损伤出血经处理无效中转开腹)。
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1.3 结果
32例LC中，1例因血管损伤出血经处理无效中转开腹；4例置肝下间隙引流，术后1～2d拔除引流管；LC 31例中未发现其他并发症，痊愈出院。
2 讨论
2.1 LC手术时机的选择
胆囊炎急性发作72h内的急性炎症水肿为主，其炎性粘连并非异常致密，尚有一定的解剖层次行LC是安全可行的。但急性发作72h后炎性水肿吸收，使粘连致密，胆囊壁明显增厚，质脆，Calot三角解剖困难，甚至出现胆囊管位置变异，此时经LC常会有严重的并发症发生。所以急性胆囊炎应在发病72h内经LC，并经临床检查初步确定为无严重合并症者行LC成功率高[1]。本组病例发病1～3d内的15例经急诊LC，16例发病4～7d者待急性炎症缓解期进行均获得成功。
, 百拇医药 2.2 LC术中处理
进镜后我们常规全腹探查，若发现膈下有积液，冲洗干净后，可以再次明确诊断和确认适应证，减少术中损伤和及时中转开腹。
在胆囊炎急性发作时，大网膜、十二指肠以及胃窦部甚至横结肠都与胆囊粘连，尤其是慢性胆囊炎多见。在胆囊肠管之间的粗条索状粘连应警惕有内瘘形成的可能，不能强行分离[2]。我们采用“宁可分破胆囊，也不损伤肠管[1]的原则进行锐性和钝性分离，甚至可以在粘膜下层解剖，尽量小心不要分破胆囊，以免感染性胆汁外溢或结石落入腹腔，本组无1例肠管损伤。
结石嵌顿性胆囊炎时，胆囊张力较大，不易抓待。此时可行胆囊减压吸出部分胆汁，保持胆囊一定张力，利于解剖和分离。
解剖calot三角，处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键，急性炎症期calot三角水肿粘连，且由于结石嵌顿引起正常解剖位置的变异，增加了手术难度和风险。此时应该反复辨别肝外胆管的关系，确认后若结石嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管远端，胆囊张力过大时，可以减压后用无损伤钳将其挤回胆囊，便于安全而充分地分离胆囊管。若结石较大(>1cm)，胆囊结石嵌顿的特点是在嵌顿部位胆囊管出现一个“球形体”，分离出此“球形体”后，在其近端上钛夹剪断[3]，可最大限度地减少损伤。如calot三角粘连严重无法解剖，不能辨别肝外胆管的关系，则选在结石的近端(尤其是小结石)用钛夹轻轻夹闭，以防结石、化脓性胆汁漏入胆总管，再行逆行分离，确定解剖关系后，取下预先放置的钛夹重新上钛夹后切断胆囊管。必要时先切开胆囊管取石。切断胆囊管后残端胆囊管长≥0.3cm，否则钛夹容易脱落。
, 百拇医药
对于胆囊动脉的处理不必过分游离，只要稍作分离辩请方向，即可上钛夹，甚至可同胆囊管一并夹闭，切断，以免引起不必要的出血及损伤。
2.3 LC术后腹腔引流问题
由于Calot三角水肿粘连，解剖关系不清，且胆囊动脉、胆囊管的变异，副肝管及迷走胆管的存在等原因，LC更易造成肝外胆管等的损伤。膈下积液、积脓，LC时出血较多等；易引起胆瘘、出血等引起的肝下积液，及术后患者的疼痛不适，放置肝下引流管可减少腹膜炎及术后患者不适，还可以观察病情，并不延长患者的住院日和影响疗效。作者总结本组病例认为以下情况应放置引流管：胆囊床及胆囊管处理不满意，有胆漏或出血的可能；术中见肝下积液较多，甚至积脓；胆囊减压时有脓性胆汁漏入腹腔。本组4例放置肝下引流管，术后1～2d拔管，如期出院。
2.4 术后的胆囊解剖
术后对胆囊进行正确解剖，术者可以充分估计有无肝外胆管等的损伤，提高术者的警惕性，对高危病人术后进行严密观察，及时发现及时处理，以免给患者带来严重的后果。其包括对胆囊外观的仔细检查，以及对胆囊管与胆囊腔的延续性和胆囊管断端的反复辨认。本组病例均在术后行胆囊解剖，其中1例顺着胆囊腔向胆囊管方向解剖时发现胆囊管的延续性中断且胆囊管断端无明显的管腔，检查胆囊外观无明显异常，即诊断为胆囊管炎性闭锁而顺利结束手术，术后患者恢复顺利，增加了术者的自信心。但盲目自信和侥幸的心理均是不可取的。
参 考 文 献
1，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除适应症选择及手术难度预测.中国实用外科杂志，1994；14(11)：643
2，张寰.腹腔镜胆道手术的体会.肝胆胰外科杂志，1994；2：9
3，陈训如，周子东，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术临床应用的几个问题.普外临床，1993；8(6)：349
2000-01-19收稿, 百拇医药