关节镜直视下松解治疗膝关节手术后粘连
作者：蔡道章 戎利民 金文涛 王昆
单位：中山医科大学附属第三医院骨科 广州 510630
关键词：膝关节；纤维性粘连；关节镜术
中国内镜杂志000308 探讨关节镜直视下软组织松解在膝关节切开术后关节内粘连所致关节活动障碍治疗中的价值和特点。方法：通过对膝关节切开术后屈膝功能障碍，采用关节镜直视下疤痕及挛缩组织松解，术后关节持续被动活动的方法治疗的36例患者进行随访观察。结果：经平均3年半的随访，膝关节的活动度较术前平均增加68°，无1例发生皮肤坏死、伸膝无力及骨折等并发症。结论：与股四头肌成形术相比，关节镜下松解术具有创伤小、恢复快、并发症很少等优点，是膝关节术后粘连保守治疗无效者的较为理想的外科治疗方法。
分类号 R684
THE ROLE OF ARTHROSCOPY IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE
, http://www.100md.com
FIBROARTHROSIS OF THE KNEE JOINT
Cai Daozhang, Rong Limin, Wang Kun, et al.
(Department of Orthopaedics, the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630)
[Abstract] objective: To study the value of arthroscopic fibroathrolysis in the treatment of postoperative fibroathrosis of the knee. Methods: 36 patients with postoperative joint stiffness underwent arthroscopic fibroarthrolysis in our hospital from August 1987 through August 1998 were followed. Results: With a follow-up period ranging from six months to five years, marked improvement of range of motion was obtained in most patients. The mean range of knee motion increased 68°. No serious complications were encountered in this series. Conclusions: Arthroscopic intraarticular release of adhesions is efficacious in the management of arthrofibrosis of the knee subsequent to previous open operative procedures.
, http://www.100md.com
Key words: Knee Joint; Arthroscopy; Fibroarthrosis
我院于1987年8月～1998年8月，采用关节镜直视下疤痕和挛缩组织松解治疗膝关节术后粘连活动障碍36例，效果较为满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共36例，男21例，女15例。年龄最小9岁，最大43岁，平均28.6岁。病程最短3个月，最 长14个月，平均5.3个月。引起关节粘连的原因：开放性滑膜切除术16例，股骨髁骨折切开复位内固定7例，胫骨平台骨折切开复位内固定6例，前交叉韧带重建术3例，严重开放性膝关节损伤2例，髌骨骨折切开复位内固定2例。术前膝关节活动度最大为60-0-0，最小15-5-0，平均36-5-0。术后随访时间最长5年，最短6个月，平均3年半。
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1.2 手术方法
腰麻或硬膜外阻滞麻醉，止血带下手术。大腿上段固定架固定，手法推拿松解，记录活动度的增加情况。膝关节穿刺注入生理盐水膨胀关节囊，髌下内侧或外侧入路，插入穿刺导管及导管芯，用穿刺导管芯钝性分离胫股关节间隙、髌上囊和内外侧隐窝中的粘连，置入关节镜依次观察，并记录关节镜所见。用关节内钩刀、剪刀及关节内软骨咬骨钳切断并切除关节内粘连束带和疤痕组织，伸屈膝关节观察限制关节活动的部位，有针对性的松解。如为髌旁支持带挛缩所致，用关节内钩刀予以切开。如为股四头肌挛缩，对挛缩的股中间肌和股直肌，采用纵向间隔2～3cm，横向切断挛缩纤维1～1.5cm的交错切断延长法予以松解延长。术中尽可能使关节被动屈伸活动达110°以上，用电动刨刀彻底切除关节内疤痕组织，修整关节面，大量生理盐水冲洗关节腔，皮肤切口缝合1针，加压包扎。
1.3 术后处理
留置硬膜外导管，术后镇痛72h，在没有关节被动活动器(CPM)的情况下，人工被动活动膝关节，4～6h/次，15～20min/次，术后患肢常规置于下肢被动器上做持续被动活动，3d后疼痛减轻逐渐加强主动活动。
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2 结果
关节镜所见：粘连多位于髌上囊、髁间窝、两侧侧隐窝、半月板周围，多数病人合并有关节软骨的退行性改变，而退行性变的程度除与原发病有关外，主要取决于病程的长短，病程越长退行性就越严重。
随访时膝关节的活动度均较术前有明显增加，活动范围最小为90°，最大为130°，较术前平均增加68°。本组无1例发生骨折、肌腱断裂及感染等并发症，股四头肌肌力良好。
3 讨论
关节内粘连导致关节活动障碍是膝关节手术后严重的并发症之一，治疗困难。对推拿按摩无效者，采用股四头肌成形术可使部分患者恢复膝关节的伸屈功能，但由于手术创伤大、术后再粘连及股四头肌无力等并发症发生率较高，疗效欠佳[1～3]。我院自开展关节镜以来对保守治疗无效者，采用关节镜直视下切除粘连的疤痕组织，松解挛缩的髌旁支持带和股四头肌，使多数患者恢复良好的膝关节伸屈功能。
, 百拇医药
3.1 影响镜下松解术疗效的因素
影响关节镜下松解治疗膝关节术后粘连疗效的因素很多，实践中我们体会到疤痕切除是否彻底，挛缩组织的松解是否充分，术后康复治疗是否及时有效是影响疗效的主要因素。病人的年龄大小，病程长短及关节本身的条件也对疗效有一定的影响，病人年龄小、病程短、关节软骨无明显破坏者疗效较好。这与国内外的研究结果一致[4～7]。
彻底切除疤痕，充分松解挛缩组织是取得良好疗效的前提。我们观察到多数膝关节术后活动障碍为关节内粘连所致，多数患者常合并有不同程度的髌旁支持带和股四头肌挛缩。因此，术中彻底切除关节内疤痕组织至关重要，同时要充分松解紧张的髌旁支持带，必要时延长挛缩的股四头肌，务必使术中关节被动活动的角度达110°以上。
早期功能锻炼是提高疗效的关键。术后关节内再粘连是导致关节松解术及股四头肌成形术失败的主要原因。目前预防关节再粘连无理想方法，比较公认的有效方法是早期活动，我们的观察也证实了这一点，术后1周内的被动活动直接影响手术效果的维持和巩固。因此，术后1周最好能在充分止痛的状态下行关节持续被动活动，待疼痛减轻后逐渐加强股四头肌肌力及主动伸屈膝关节训练。
, 百拇医药
3.2 关节镜下松解术的优点
与股四头肌成形术相比，关节镜下松解具有创伤小、恢复快、病人痛苦小及并发症很少等优点[6]。本组36例无1例发生诸如切口皮肤坏死及伸膝无力等并发症。同时关节镜直视下松解，可避免闭合推拿可能造成的髌骨骨折及髌韧带断裂。
3.3 关节镜下松解术的指征及手术时机的选择
膝关节开放手术后关节内粘连导致关节活动受限多数是可以预防的，预防的关键是早期活动。一旦出现术后活动受限，应尽早治疗，先予推拿按摩，无效者可在麻醉下推拿，如关节被动活动仍无法达到110°，应行关节镜下松解术。
参 考 文 献
1，Eicoll EA.Quadracepsplasty.J Bone Joint Surg,1963;45:483
, 百拇医药
2，赵定麟，徐印坎，张文明，等.股四头肌成形术29例报告.中华外科杂志，1980；18：344
3，王海义，王海甲，刘荫桂，等.股四头肌成形术粘连股骨骨折后膝关节伸位僵直.中华骨科杂志，1983；3：141
4，敖英芳，田得祥.膝关节粘连纤维性僵直40例报告.中国运动医学杂志，1993；12：204
5，Sprague NF,O'connor RL,Fox JM.Arthroscopic treatment of postoperative knee fibroarthrrosis.Clin Orthop,1982;166:165
6，Parisien JS.The role of arthroscopy in the treatment of postoperative fibroarthrosis of the knee joint.Clin Orthop,1988;229:185
7，苏兰海，王宝顺，李国胜，等.膝关节镜下诊治膝骨关节炎.中国内镜杂志，1999；5(6)：34
1999-12-27收稿, http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第三医院骨科 广州 510630
关键词：膝关节；纤维性粘连；关节镜术
中国内镜杂志000308 探讨关节镜直视下软组织松解在膝关节切开术后关节内粘连所致关节活动障碍治疗中的价值和特点。方法：通过对膝关节切开术后屈膝功能障碍，采用关节镜直视下疤痕及挛缩组织松解，术后关节持续被动活动的方法治疗的36例患者进行随访观察。结果：经平均3年半的随访，膝关节的活动度较术前平均增加68°，无1例发生皮肤坏死、伸膝无力及骨折等并发症。结论：与股四头肌成形术相比，关节镜下松解术具有创伤小、恢复快、并发症很少等优点，是膝关节术后粘连保守治疗无效者的较为理想的外科治疗方法。
分类号 R684
THE ROLE OF ARTHROSCOPY IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE
, http://www.100md.com
FIBROARTHROSIS OF THE KNEE JOINT
Cai Daozhang, Rong Limin, Wang Kun, et al.
(Department of Orthopaedics, the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630)
[Abstract] objective: To study the value of arthroscopic fibroathrolysis in the treatment of postoperative fibroathrosis of the knee. Methods: 36 patients with postoperative joint stiffness underwent arthroscopic fibroarthrolysis in our hospital from August 1987 through August 1998 were followed. Results: With a follow-up period ranging from six months to five years, marked improvement of range of motion was obtained in most patients. The mean range of knee motion increased 68°. No serious complications were encountered in this series. Conclusions: Arthroscopic intraarticular release of adhesions is efficacious in the management of arthrofibrosis of the knee subsequent to previous open operative procedures.
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Key words: Knee Joint; Arthroscopy; Fibroarthrosis
我院于1987年8月～1998年8月，采用关节镜直视下疤痕和挛缩组织松解治疗膝关节术后粘连活动障碍36例，效果较为满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共36例，男21例，女15例。年龄最小9岁，最大43岁，平均28.6岁。病程最短3个月，最 长14个月，平均5.3个月。引起关节粘连的原因：开放性滑膜切除术16例，股骨髁骨折切开复位内固定7例，胫骨平台骨折切开复位内固定6例，前交叉韧带重建术3例，严重开放性膝关节损伤2例，髌骨骨折切开复位内固定2例。术前膝关节活动度最大为60-0-0，最小15-5-0，平均36-5-0。术后随访时间最长5年，最短6个月，平均3年半。
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1.2 手术方法
腰麻或硬膜外阻滞麻醉，止血带下手术。大腿上段固定架固定，手法推拿松解，记录活动度的增加情况。膝关节穿刺注入生理盐水膨胀关节囊，髌下内侧或外侧入路，插入穿刺导管及导管芯，用穿刺导管芯钝性分离胫股关节间隙、髌上囊和内外侧隐窝中的粘连，置入关节镜依次观察，并记录关节镜所见。用关节内钩刀、剪刀及关节内软骨咬骨钳切断并切除关节内粘连束带和疤痕组织，伸屈膝关节观察限制关节活动的部位，有针对性的松解。如为髌旁支持带挛缩所致，用关节内钩刀予以切开。如为股四头肌挛缩，对挛缩的股中间肌和股直肌，采用纵向间隔2～3cm，横向切断挛缩纤维1～1.5cm的交错切断延长法予以松解延长。术中尽可能使关节被动屈伸活动达110°以上，用电动刨刀彻底切除关节内疤痕组织，修整关节面，大量生理盐水冲洗关节腔，皮肤切口缝合1针，加压包扎。
1.3 术后处理
留置硬膜外导管，术后镇痛72h，在没有关节被动活动器(CPM)的情况下，人工被动活动膝关节，4～6h/次，15～20min/次，术后患肢常规置于下肢被动器上做持续被动活动，3d后疼痛减轻逐渐加强主动活动。
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2 结果
关节镜所见：粘连多位于髌上囊、髁间窝、两侧侧隐窝、半月板周围，多数病人合并有关节软骨的退行性改变，而退行性变的程度除与原发病有关外，主要取决于病程的长短，病程越长退行性就越严重。
随访时膝关节的活动度均较术前有明显增加，活动范围最小为90°，最大为130°，较术前平均增加68°。本组无1例发生骨折、肌腱断裂及感染等并发症，股四头肌肌力良好。
3 讨论
关节内粘连导致关节活动障碍是膝关节手术后严重的并发症之一，治疗困难。对推拿按摩无效者，采用股四头肌成形术可使部分患者恢复膝关节的伸屈功能，但由于手术创伤大、术后再粘连及股四头肌无力等并发症发生率较高，疗效欠佳[1～3]。我院自开展关节镜以来对保守治疗无效者，采用关节镜直视下切除粘连的疤痕组织，松解挛缩的髌旁支持带和股四头肌，使多数患者恢复良好的膝关节伸屈功能。
, 百拇医药
3.1 影响镜下松解术疗效的因素
影响关节镜下松解治疗膝关节术后粘连疗效的因素很多，实践中我们体会到疤痕切除是否彻底，挛缩组织的松解是否充分，术后康复治疗是否及时有效是影响疗效的主要因素。病人的年龄大小，病程长短及关节本身的条件也对疗效有一定的影响，病人年龄小、病程短、关节软骨无明显破坏者疗效较好。这与国内外的研究结果一致[4～7]。
彻底切除疤痕，充分松解挛缩组织是取得良好疗效的前提。我们观察到多数膝关节术后活动障碍为关节内粘连所致，多数患者常合并有不同程度的髌旁支持带和股四头肌挛缩。因此，术中彻底切除关节内疤痕组织至关重要，同时要充分松解紧张的髌旁支持带，必要时延长挛缩的股四头肌，务必使术中关节被动活动的角度达110°以上。
早期功能锻炼是提高疗效的关键。术后关节内再粘连是导致关节松解术及股四头肌成形术失败的主要原因。目前预防关节再粘连无理想方法，比较公认的有效方法是早期活动，我们的观察也证实了这一点，术后1周内的被动活动直接影响手术效果的维持和巩固。因此，术后1周最好能在充分止痛的状态下行关节持续被动活动，待疼痛减轻后逐渐加强股四头肌肌力及主动伸屈膝关节训练。
, 百拇医药
3.2 关节镜下松解术的优点
与股四头肌成形术相比，关节镜下松解具有创伤小、恢复快、病人痛苦小及并发症很少等优点[6]。本组36例无1例发生诸如切口皮肤坏死及伸膝无力等并发症。同时关节镜直视下松解，可避免闭合推拿可能造成的髌骨骨折及髌韧带断裂。
3.3 关节镜下松解术的指征及手术时机的选择
膝关节开放手术后关节内粘连导致关节活动受限多数是可以预防的，预防的关键是早期活动。一旦出现术后活动受限，应尽早治疗，先予推拿按摩，无效者可在麻醉下推拿，如关节被动活动仍无法达到110°，应行关节镜下松解术。
参 考 文 献
1，Eicoll EA.Quadracepsplasty.J Bone Joint Surg,1963;45:483
, 百拇医药
2，赵定麟，徐印坎，张文明，等.股四头肌成形术29例报告.中华外科杂志，1980；18：344
3，王海义，王海甲，刘荫桂，等.股四头肌成形术粘连股骨骨折后膝关节伸位僵直.中华骨科杂志，1983；3：141
4，敖英芳，田得祥.膝关节粘连纤维性僵直40例报告.中国运动医学杂志，1993；12：204
5，Sprague NF,O'connor RL,Fox JM.Arthroscopic treatment of postoperative knee fibroarthrrosis.Clin Orthop,1982;166:165
6，Parisien JS.The role of arthroscopy in the treatment of postoperative fibroarthrosis of the knee joint.Clin Orthop,1988;229:185
7，苏兰海，王宝顺，李国胜，等.膝关节镜下诊治膝骨关节炎.中国内镜杂志，1999；5(6)：34
1999-12-27收稿, http://www.100md.com