食管静脉曲张内镜结扎术后近期再出血危险因素的探讨
作者：黄裕新 闻勤生 雷巧玲 张少玲 穆琳
单位：第四军医大学唐都医院消化科 西安 710038
关键词：内镜；食管静脉曲张；出血；结扎治疗
中国内镜杂志000304 目的：探讨食管静脉曲张结扎术(EVL)后早期再出血的危险因素及防范对策，旨在的提高EVL的成功率及效果。方法：对105例食管静脉曲张患者，进行了择期内镜下结扎治疗179次，对其术后近期再出血患者进行了危险因素分析。结果：并发近期再出血15例(14.3%)，分别发生于术后第4～10d，尤以术后第7d为最高(40.0%)。经及时抢救治疗，9例出血停止，5例死亡，1例自动出院。结论：术后1周前后是再出血高危时期，饮食不当是主要诱因，胃食管返流是其危险因素之一，任何增加腹压的动作均可造成术后再出血。另外，亦与全身状况密切相关。本文就此提出了相应的防范对策。
分类号 R571
, 百拇医药
RISK FACTORS OF RE-BLEEDING SHORTLY AFTER
ENDOSCOPIC LIGATION OF VARIX OF ESOPHAGUS
Huang Yuxin, Wen Qinsheng,Lei Qiaolin, Zhang Shaolin, Mu Ling
(Department of Gastroenterology, the Fourth Military Medical University, Xi`an 710038)
[Abstract] Objective: To investigate the risk factors of re-bleeding shortly after endoscopic ligation of varix of esophagus and ways to prevent it. Methods: 105 cases of varix of esophagus underwent the endoscopic ligation 179 times. Cases that bled again shortly after the ligation were observed and the risk factors involved were analyzed. Results: 15 (14.3%) of the early re-bleeding cases occurred at 4-10d after the ligation. The 7th day claimed the highest rate of re-bleeding (40%). The bleeding in 9 of the 15 patients was stopped by emergency hemostatic measures. 5 died and 1 left the hospital without notifying the hospital. Conclusions: The highly risk period of re-bleeding is usually in the first week after the ligation. Inappropriate diet is the primary predisposing cause. Gastroesophageal regurgitation and any movement that increases abdominal pressure may also lead to the re-bleeding. Furthermore, it is also related to the overall health of patients. For the prevention of the re-bleeding, some advice are put forward in this paper.
, 百拇医药
Key words: Endoscope; Varix of Esophagus; Bleeding; Ligation
内镜下食管静脉曲张结扎治疗(Endoscopic Variecal Ligation,EVL)是近年开展的预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法[1]，与传统的硬化治疗相比，具有操作简便、疗效确切、并发症少，可重复治疗等优点[2，3]。目前临床应用已较为广泛，但就其术中及术后再出血危险因素及其相关对策至今尚未专文报道。临床医生尚若对其缺乏足够的重视，不仅影响治疗效果，而且可能导致治疗失败甚或严重威胁患者的生命。作者结合近年来实施EVL的体会，对EVL近期再出血危险因素进行了探讨，并提出了相应的防治措施，以利提高治疗效果，最大限度地避免可能发生的一切危险因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组病例全部来自1994年6月～1998年6月住院的失代偿期肝硬化患者，均有中、重度静脉曲张。共105例，其中男68例，女37例；年龄30～66岁，平均49岁。肝功能按Child分级，A级45例，B组38例，C级22例。205例患者共实施EVL 179次，每次结扎4～18个点，平均8个点/次。每例行EVL 1～2次，中间间隔为2周。依据统一疗效判定标准[3]，本组近期总有效率为85%，治愈率为60%。
1.2 近期再出血发生率及发生时间
本组105例共发生近期再出血15例，再出血率为14.3%，全部再出血病例均发生于术后4～10d内，见附表。但本组无1例在术中发生出血。
附表 105例肝硬化患者实施EVL后再出血情况 再出血时间
n
, http://www.100md.com
%
第4d
1
0.95
第5d
3
2.86
第6d
2
1.90
第7d
6
5.71
, 百拇医药 第8d
2
1.90
第10d
1
0.95
合计
15
14.29
1.3 再出血程度
本组发生近期再出血15例患者中，大出血6例(死亡5例)，中等量出血5例，小量出血4例；9例经积极抢救出血停止，转危为安；1例因病情危重，经济困难而自动出院。
, http://www.100md.com 1.4 再出血诱因
本组15例近期再出血患者中，因术后饮食不当致出血5例(33.3%)，多为患者不遵医嘱所致，如术后过早进食、进食粗糙、速度过快、食物过硬、饱餐等。因便秘排便用力过猛2例(13.3、%)；频繁呃逆1例(6.7%)；术后过早下床活动，起床用力过度1例(6.7%)；自服未研磨的大药片1例(6.7%)；恶心呕吐1例(6.7%)；全身情况差者4例(26.6%)。
2 分析与讨论
2.1 术后1周前后是再出血发生的高危时期
在EVL术后1周左右，正是套扎组织脱落时期，可留下浅溃疡，至术后2周左右创面才能基本愈合。因此，在此期间内可受多种因素而诱发再出血。在我们观察到的15例再出血患者中，再出血均发生于术后第4～10d,其中以术后第7d达高峰，占40%左右。此期恰为结扎组织脱落前后，而患者此时多已无任何不适，最易被患者和医护人员所忽视，在某种诱因的作用下极易导致再出血。因此，在EVL术后2周内，医护人员应高度警惕再出血的发生，要向患者反复宣教术后康复护理的各种要求，严格执行医嘱，避免各种诱发因素。
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2.2 术后饮食不当是导致再出血的主要诱因
术后过早进食或进粗糙生硬、高纤维素及未经细嚼的食物，均极易划破被结扎的曲张静脉或受机械摩擦造成套扎圈提前滑脱而致局部创面破裂出血。本组15例再出血患者中有5例与饮食不当有关，且出血量大，预后极差。这5例均为中老年男性农民，由于他们性格趋于主观固执，不遵医嘱及医护的饮食指导，加之家庭迁就放任，造成随意进自己喜爱的食物。本组1例术后第4d避开医务人员及家属，偷食硬馒头致当日大出血死亡，另1例老年男性农民患者，于术后第7d坚持要进喜食的羊内泡馍，护士耐心劝导及讲解可能造成的危害，并及时加以制止，但患者执意不听，其妻又抱着怜悯、侥幸心理趁护士离开之际，给予过量饱食，结果也造成大出血而死亡。以上2例教训深刻。因此，在临床医护工作中，要加强巡视观察监督，善于利用各种机会，采取多种形式对患者及陪护者反复进行宣传教育和指导，严格执行医嘱，让其充分理解与积极配合，真正懂得术后控制调整饮食的重要性。引导患者正确对待疾病、克服自身性格和心理上的弱点，提高自我控制能力，从而提高生活质量，保证EVL的有效实施。
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2.3 任何增加腹压动作均可造成再出血
EVL与外科断流术类似，可导致术后门脉压暂时性升高[4]。因此，术后2周内若输液控制不当、用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、呕吐、频繁呃逆、术后过早起床或用力过猛、上下楼梯，过度弯腰等，均可使腹内压增大，致使门脉突然升高，冲破套扎圈或套扎未愈创面而发生再出血，本组中即有6例由此诱发出血。故医护人员应具有高度的责任感，除在术后常规使用降低门脉压力的药物外，还应及时发现引起腹压增加的诱因并积极采取相应措施，如正确掌握输液量和输液速度，严防血容量过高引起门脉压力猛增而致出血；术后应禁食24h，以后改半流食2周，并限制活动；遇有便秘者适当给予缓泻剂；恶心呕吐者及时应用镇吐药；呃逆者可给予奋乃静或可待因等，均可取得满意效果；对有咳嗽者应及时查明原因并作出相应处理。总之，要求在术后要及时发现，及时处理，以尽可能避免腹压升高。
2.4 控制胃食道返流是防止术后再出血的重要途径
, 百拇医药
由于EVL主要结扎食管下段曲张静脉，易引起幽门括约肌功能紊乱而导致胃食管返流，返流的胃液可致使结扎创面炎症糜烂、出血。故在术后应取斜坡卧位，头高脚低，以减轻返流，并及时常规给予胃动力药、粘膜保护药、止酸药物和庆大霉素口服液消炎等，同时还应避免使用对结扎创面及胃粘膜有刺激性的药物，以最大限度地阻止胃道返流的发生。
2.5 全身状况不容忽视
全身情况不佳、肝功能差者，在EVL术后易出血。其原因可能由于肝功能差致凝血机制障碍，局部血栓形成能力差，同时由于患者营养状况不佳，组织再生修复能力减弱，使结后形成的创面延迟愈合；而醛固桐灭活能力减弱，水钠潴留又可致门脉压力升高。因此，术前应检查凝血酶元时间及出凝血时间、血小板计数及肝功能，对有凝血机制障碍者，应首先改善凝血机制，改善肝功能及营养状况，以提高组织修复能力，防止术后出血。
总之，EVL术后近期再出血是其术后最严重也是导致EVL失败的并发症，更是我们医护人员实施EVL术前与术后防范的重点。所以，应根据患者的具体情况，采取相应的预防措施，尽量减少术后近期再出血的发生，从而能使我们实施EVL的危险性大大降低。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Stiegmann GV,San JH,Hammond W,et al.Result of experimental endoscopic esphageal variceal ligation (abstreact).Am Surg,1987;53:246
2，刘浔阳.经内镜食管曲张静脉结扎术.普外临床，1993；8：359
3，黄裕新，陈岳祥，闻勤生，等.内镜结扎治疗食管静脉曲张破裂出血近期疗效观察.中国内镜杂志，1996；2(1)：6
4，庞志锋，贾云英，张秋丽，等.胃镜下结扎加硬化与单纯结扎治疗食管静脉曲张远期疗效对比.中华消化内镜杂志，1997；14(5)：281
1999-12-16收稿, http://www.100md.com
单位：第四军医大学唐都医院消化科 西安 710038
关键词：内镜；食管静脉曲张；出血；结扎治疗
中国内镜杂志000304 目的：探讨食管静脉曲张结扎术(EVL)后早期再出血的危险因素及防范对策，旨在的提高EVL的成功率及效果。方法：对105例食管静脉曲张患者，进行了择期内镜下结扎治疗179次，对其术后近期再出血患者进行了危险因素分析。结果：并发近期再出血15例(14.3%)，分别发生于术后第4～10d，尤以术后第7d为最高(40.0%)。经及时抢救治疗，9例出血停止，5例死亡，1例自动出院。结论：术后1周前后是再出血高危时期，饮食不当是主要诱因，胃食管返流是其危险因素之一，任何增加腹压的动作均可造成术后再出血。另外，亦与全身状况密切相关。本文就此提出了相应的防范对策。
分类号 R571
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RISK FACTORS OF RE-BLEEDING SHORTLY AFTER
ENDOSCOPIC LIGATION OF VARIX OF ESOPHAGUS
Huang Yuxin, Wen Qinsheng,Lei Qiaolin, Zhang Shaolin, Mu Ling
(Department of Gastroenterology, the Fourth Military Medical University, Xi`an 710038)
[Abstract] Objective: To investigate the risk factors of re-bleeding shortly after endoscopic ligation of varix of esophagus and ways to prevent it. Methods: 105 cases of varix of esophagus underwent the endoscopic ligation 179 times. Cases that bled again shortly after the ligation were observed and the risk factors involved were analyzed. Results: 15 (14.3%) of the early re-bleeding cases occurred at 4-10d after the ligation. The 7th day claimed the highest rate of re-bleeding (40%). The bleeding in 9 of the 15 patients was stopped by emergency hemostatic measures. 5 died and 1 left the hospital without notifying the hospital. Conclusions: The highly risk period of re-bleeding is usually in the first week after the ligation. Inappropriate diet is the primary predisposing cause. Gastroesophageal regurgitation and any movement that increases abdominal pressure may also lead to the re-bleeding. Furthermore, it is also related to the overall health of patients. For the prevention of the re-bleeding, some advice are put forward in this paper.
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Key words: Endoscope; Varix of Esophagus; Bleeding; Ligation
内镜下食管静脉曲张结扎治疗(Endoscopic Variecal Ligation,EVL)是近年开展的预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法[1]，与传统的硬化治疗相比，具有操作简便、疗效确切、并发症少，可重复治疗等优点[2，3]。目前临床应用已较为广泛，但就其术中及术后再出血危险因素及其相关对策至今尚未专文报道。临床医生尚若对其缺乏足够的重视，不仅影响治疗效果，而且可能导致治疗失败甚或严重威胁患者的生命。作者结合近年来实施EVL的体会，对EVL近期再出血危险因素进行了探讨，并提出了相应的防治措施，以利提高治疗效果，最大限度地避免可能发生的一切危险因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组病例全部来自1994年6月～1998年6月住院的失代偿期肝硬化患者，均有中、重度静脉曲张。共105例，其中男68例，女37例；年龄30～66岁，平均49岁。肝功能按Child分级，A级45例，B组38例，C级22例。205例患者共实施EVL 179次，每次结扎4～18个点，平均8个点/次。每例行EVL 1～2次，中间间隔为2周。依据统一疗效判定标准[3]，本组近期总有效率为85%，治愈率为60%。
1.2 近期再出血发生率及发生时间
本组105例共发生近期再出血15例，再出血率为14.3%，全部再出血病例均发生于术后4～10d内，见附表。但本组无1例在术中发生出血。
附表 105例肝硬化患者实施EVL后再出血情况 再出血时间
n
, http://www.100md.com
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第4d
1
0.95
第5d
3
2.86
第6d
2
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第7d
6
5.71
, 百拇医药 第8d
2
1.90
第10d
1
0.95
合计
15
14.29
1.3 再出血程度
本组发生近期再出血15例患者中，大出血6例(死亡5例)，中等量出血5例，小量出血4例；9例经积极抢救出血停止，转危为安；1例因病情危重，经济困难而自动出院。
, http://www.100md.com 1.4 再出血诱因
本组15例近期再出血患者中，因术后饮食不当致出血5例(33.3%)，多为患者不遵医嘱所致，如术后过早进食、进食粗糙、速度过快、食物过硬、饱餐等。因便秘排便用力过猛2例(13.3、%)；频繁呃逆1例(6.7%)；术后过早下床活动，起床用力过度1例(6.7%)；自服未研磨的大药片1例(6.7%)；恶心呕吐1例(6.7%)；全身情况差者4例(26.6%)。
2 分析与讨论
2.1 术后1周前后是再出血发生的高危时期
在EVL术后1周左右，正是套扎组织脱落时期，可留下浅溃疡，至术后2周左右创面才能基本愈合。因此，在此期间内可受多种因素而诱发再出血。在我们观察到的15例再出血患者中，再出血均发生于术后第4～10d,其中以术后第7d达高峰，占40%左右。此期恰为结扎组织脱落前后，而患者此时多已无任何不适，最易被患者和医护人员所忽视，在某种诱因的作用下极易导致再出血。因此，在EVL术后2周内，医护人员应高度警惕再出血的发生，要向患者反复宣教术后康复护理的各种要求，严格执行医嘱，避免各种诱发因素。
, http://www.100md.com
2.2 术后饮食不当是导致再出血的主要诱因
术后过早进食或进粗糙生硬、高纤维素及未经细嚼的食物，均极易划破被结扎的曲张静脉或受机械摩擦造成套扎圈提前滑脱而致局部创面破裂出血。本组15例再出血患者中有5例与饮食不当有关，且出血量大，预后极差。这5例均为中老年男性农民，由于他们性格趋于主观固执，不遵医嘱及医护的饮食指导，加之家庭迁就放任，造成随意进自己喜爱的食物。本组1例术后第4d避开医务人员及家属，偷食硬馒头致当日大出血死亡，另1例老年男性农民患者，于术后第7d坚持要进喜食的羊内泡馍，护士耐心劝导及讲解可能造成的危害，并及时加以制止，但患者执意不听，其妻又抱着怜悯、侥幸心理趁护士离开之际，给予过量饱食，结果也造成大出血而死亡。以上2例教训深刻。因此，在临床医护工作中，要加强巡视观察监督，善于利用各种机会，采取多种形式对患者及陪护者反复进行宣传教育和指导，严格执行医嘱，让其充分理解与积极配合，真正懂得术后控制调整饮食的重要性。引导患者正确对待疾病、克服自身性格和心理上的弱点，提高自我控制能力，从而提高生活质量，保证EVL的有效实施。
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2.3 任何增加腹压动作均可造成再出血
EVL与外科断流术类似，可导致术后门脉压暂时性升高[4]。因此，术后2周内若输液控制不当、用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、呕吐、频繁呃逆、术后过早起床或用力过猛、上下楼梯，过度弯腰等，均可使腹内压增大，致使门脉突然升高，冲破套扎圈或套扎未愈创面而发生再出血，本组中即有6例由此诱发出血。故医护人员应具有高度的责任感，除在术后常规使用降低门脉压力的药物外，还应及时发现引起腹压增加的诱因并积极采取相应措施，如正确掌握输液量和输液速度，严防血容量过高引起门脉压力猛增而致出血；术后应禁食24h，以后改半流食2周，并限制活动；遇有便秘者适当给予缓泻剂；恶心呕吐者及时应用镇吐药；呃逆者可给予奋乃静或可待因等，均可取得满意效果；对有咳嗽者应及时查明原因并作出相应处理。总之，要求在术后要及时发现，及时处理，以尽可能避免腹压升高。
2.4 控制胃食道返流是防止术后再出血的重要途径
, 百拇医药
由于EVL主要结扎食管下段曲张静脉，易引起幽门括约肌功能紊乱而导致胃食管返流，返流的胃液可致使结扎创面炎症糜烂、出血。故在术后应取斜坡卧位，头高脚低，以减轻返流，并及时常规给予胃动力药、粘膜保护药、止酸药物和庆大霉素口服液消炎等，同时还应避免使用对结扎创面及胃粘膜有刺激性的药物，以最大限度地阻止胃道返流的发生。
2.5 全身状况不容忽视
全身情况不佳、肝功能差者，在EVL术后易出血。其原因可能由于肝功能差致凝血机制障碍，局部血栓形成能力差，同时由于患者营养状况不佳，组织再生修复能力减弱，使结后形成的创面延迟愈合；而醛固桐灭活能力减弱，水钠潴留又可致门脉压力升高。因此，术前应检查凝血酶元时间及出凝血时间、血小板计数及肝功能，对有凝血机制障碍者，应首先改善凝血机制，改善肝功能及营养状况，以提高组织修复能力，防止术后出血。
总之，EVL术后近期再出血是其术后最严重也是导致EVL失败的并发症，更是我们医护人员实施EVL术前与术后防范的重点。所以，应根据患者的具体情况，采取相应的预防措施，尽量减少术后近期再出血的发生，从而能使我们实施EVL的危险性大大降低。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Stiegmann GV,San JH,Hammond W,et al.Result of experimental endoscopic esphageal variceal ligation (abstreact).Am Surg,1987;53:246
2，刘浔阳.经内镜食管曲张静脉结扎术.普外临床，1993；8：359
3，黄裕新，陈岳祥，闻勤生，等.内镜结扎治疗食管静脉曲张破裂出血近期疗效观察.中国内镜杂志，1996；2(1)：6
4，庞志锋，贾云英，张秋丽，等.胃镜下结扎加硬化与单纯结扎治疗食管静脉曲张远期疗效对比.中华消化内镜杂志，1997；14(5)：281
1999-12-16收稿, http://www.100md.com