内镜乳头小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石和蛔虫嵌顿
作者：孙志为 付德庄 莫一我 金焰 朱秀芳 张新俊 乔欧 唐建中
单位：云南省第一人民医院肝胆外科 650032
关键词：胆总管结石；蛔虫嵌顿；小切口EST；球囊扩张
中国内镜杂志000303 内镜乳头括约肌切开术(EST)是胆总管结石和蛔虫嵌顿的常规治疗方法之一。为保留Oddi's括约肌天然生理功能，降低EST所致出血和穿孔等严重并发症，作者用内镜乳头小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石嵌顿7例、胆总管蛔虫嵌顿残留2例。结果：胆总管1次结石排净率85.7%，排虫率100%，ACST缓解率100%，无出血穿孔和死亡。结论：EST应严格掌握适应证、能不切开尽量不切开，能作小切开不作大切开，尽量保护Oddi's括约肌这一天然生理屏障。EST与气囊扩张相结合可负补其不足，增加胆管插管成功率，降低并发症。控制切开长度和重视术后处理是防治并发症的关键。
, http://www.100md.com
分类号 R657.4
SMALL INCISION ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY
COMINE WITH BALLONET DILATION TREATIMPACTED STONES
AND BELLYWORN IN COMMON BILEDUCT
Sun Zhiwei, Fu Dezhuan, Mo Yiwo, et al.
(Department of Hepatobililary, the First People's Hospital of Yunan Province, Kunming 650032)
Abstract: The endoscopic sphincterotomy (EST) is a general cured method of common bile duct stone and bellyworm impacted. In order to keep down the natural function of the Oddi sphincter. Fall the severe complication with ballonet dilatation treated 4 common bile duct stone and 2 bellyworm patients. Results: The rates of eject stone in a lump was 85.7%, the rates of eject bellyworm was 100%, there was not bleeding/perforation and deadness. Conclusions: EST ought to mastery strictly the application, may not incision to the best of one's abilities, can small incision were not do big one, do the best protect Oddi's aphincter abilities of the nature barrier.
, 百拇医药
Key words: Impacted Stone and Bellyworn in Common Bile Duct; Small Incision EST; Ballonet Dilation
内镜乳头括约肌切开术(下称EST)是消化系内镜治疗史上的一项突破性进展，能够替代一部分外科手术对胆胰疾病的治疗，使病人免受手术之苦。常规EST由于破坏Oddi括约肌功能，加之有大出血和穿孔等严重并发症危险，使临床应用受到限制。
1997年6月～1999年8月，我科在1?100例次逆行胰胆管造影(ERCP)基础上，为其中9例胆总管残石和胆总管蛔虫嵌顿病人采用小切口EST联合乳头球囊扩张术治疗，取得满意疗效，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药 本组9例患者中，男6例，女3例，年龄18～82岁，平均69岁。术前经B超、ERCP及实验室检查诊断为胆总管结石嵌顿7例，胆总管蛔虫常规取虫致蛔虫嵌顿2例。9例中3例并发重症急性胆管炎(ACST)，6例有黄疸，3例有胆囊切除或胆道手术史，胆总管结石直径在1.5cm以下。术前准备：常规查心电图、血小板、肝肾功能、血糖、凝血酶原时间，异常者需经药物治疗纠正后方施行切开。所用内镜为Olympus JF1T20或TJF-30型纤维十二指肠镜，PSD-2E高频电源，改良式Classen切开刀和自制十二指肠圈套器针式切开刀，B5-2Q气囊导管、冲洗引流管、取石篮。高频电功率为3.5～4.0，使用凝切混合电流，使用前须进行模拟试验，证明功能完全正常开始使用。病人准备同ERCP，插镜前5～10min给杜冷丁50mg、阿托品0.5mg、 654-2 10mg。
1.2 方法
1.2.1 改良式Classen切开刀切开法 使乳头口与切开刀相垂直插入总胆管内，后退4～6格(2～3cm)，用拉/推方法切开胆总管下段漏斗部，然后使切开刀归位拔除，重新插入乳头口，沿乳头11～12点钟方向切开乳头以达整个隆起的1/3～1/2，以不超过隆起乳头的1/2为度。
, 百拇医药
1.2.2 针式切开刀切开法 使圈套器材伸出0.3～0.5cm成针式刀，沿11～12点方向由乳头开口逐渐切开至整个隆起乳头的1/3～1/2，以不超过隆起乳头的1/2为度。
乳头切开后即放入B5-2Q气囊导管由内到外扩张乳头，最后用取石网取石或直接用圈套器取蛔虫。对并发ACST者应先置改良鼻胆管引流(MENBD)[1]，待胆管炎消失1周后再次造影了解胆管结石情况，若结石未排出，可再次用取石篮取出。
2 结果
本组9例中，胆总管单发结石5例，多发结石2例，胆总管蛔虫2例。一次性结石取出或排出率为85.7%(6/7)，蛔虫取出率为100%(2/2)，ACST缓解率100%(2/2)，1例胆总管多发结石并发ACST者，在紧急床旁用针式切开刀部分切开乳头加气囊扩张后，用取石蓝取出嵌顿结石，置入改良鼻胆管引流后症状消失，1周后经MENBD管造影示胆总管尚有1.2cm残石1枚，经再次内镜插入取石网取出结石痊愈，避免了手术之苦。
, 百拇医药
本组9例病人未发生穿孔大出血等严重并发症，有2例切开取石后切口有少许渗血，经术中局部喷撒0.5%去甲肾上腺素盐水后渗血停止，2例术后第1天有短暂淀粉酶升高，无胰腺炎症状和体征，未经特殊处理，第2天即降至正常范围。
3 讨论
EST是一项具有推广普及价值的新技术，目前国内外许多学者都作过报道，且病例数也较多，疗效勿用置疑，其治疗胆胰疾病的成功率一般均在90%左右[2～6]。熟练掌握ERCP是EST的先决条件，采用拉直法十二指肠镜，容易选择插管，对胃肠刺激小，病人痛苦小。采用针式切开刀行EST，操作技术与ERCP相似，且直视下操作技术容易掌握，即使导管刀插不进乳头口也可先开窗施行切开，15min即可完成全部操作，不易损伤胰腺，并发症率很低，值得推广应用。巨大结石>1.5cm，我们不主张作EST后一次性取石，因易发生取石嵌顿或出血穿孔等并发症，若要取石，可应用网篮机械碎石后再逐渐分次取出，可减少并发症发生。
, 百拇医药
由于EST是一难度较大的新技术，并发症率达6.3%～11.0%(平均10.0%以下)，死亡率约0.3%～1.8%(外科手术乳头肌切开为4.2%～12.3%)[2，6，7]。应严格掌握适应证与禁忌证。由于正常Oddi's括约肌存在0.784～2.94kPa张力，使正常胆管存在0.981～1.37kPa压力和正常胰管存在0.686～1.18kPa压力，可防止具有0.267～0.533kPa十二指肠肠内静压的肠内容物的返流[3]。加之由于目前各种人工抗返流装置(人工乳头、矩形瓣、间置空肠等)均存在各种问题，不能代表Oddi's括约肌的天然生理功能。因此对EST应严格掌握适应证，控制切开长度，能作小切开不作大切开，尽量保护Oddi's括约肌这一天然生理屏障，最大限度减少和防止并发症(早期并发症如乳头出血、十二指肠和胆道穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、结石及蛔虫嵌顿等；远期并发症如逆行性胆管炎、逆行性胰腺炎、乳头或胆道末端术后狭窄，总胆管再发结石、胆囊结石形成和胆道蛔虫嵌顿等)[4]。山口胜通认为，1月以内发生的早期并发症，主要是技术原因造成的；1个月以后发生的为后期并发症，主要是病理解剖与病理生理原因造成的。
, 百拇医药
如何防治并发症，我们认为可通过如下措施：严格掌握适应证与禁忌证；不能仅凭B超诊断就作EST，应力争作ERCP/PTC以确诊；控制切开长度：能不切开尽量不切开，能作小切开不作大切开，尽力维持Oddi括约肌功能，保护这一天然生理屏障；切开长度以不超过乳头隆起1/2为度，一次性取石结石直径不大于1.5cm为好；重视术后处理：术后常规短程使用地塞米松可减轻乳头水肿和炎症反应，常规使用解痉剂、止血剂和抗菌素；选择针式刀可降低并发症；术后每半年口服丙谷胺、消炎利胆药和驱虫药1次。
本课题由云南省中青年学术技术带头人后备人才基金资助完成
参 考 文 献
1，孙志为，付德庄，莫一我，等.改良内镜鼻胆管引流治疗重症急性胆管炎.中国消化内镜杂志，1997；14(2)：83
2，高河元，何利平，范寅根，等.EST治疗胆胰疾病疗效分析.内镜，1992；9(4)：205
, 百拇医药
3，王林恒，熊玉庆，崔秀珍，等.门诊进行EST治疗胆管疾病38例分析.中国内镜杂志，1998；4(2)：65
4，苗随昌.经内镜乳头括约肌切开治疗胆石性胰腺炎12例报告.中国内镜杂志，1996；2(1)：62
5，石水生，郑梅兰.经内镜二十指肠乳头括约肌切开术59例临床报告.中国内镜杂志，1996；2(3)：30
6，石君玺，宿砚明.EPT操作技巧及切开选择.中国内镜杂志，1996；2(4)：59
7，黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994：118，405，557
1999-12-16收稿, http://www.100md.com
单位：云南省第一人民医院肝胆外科 650032
关键词：胆总管结石；蛔虫嵌顿；小切口EST；球囊扩张
中国内镜杂志000303 内镜乳头括约肌切开术(EST)是胆总管结石和蛔虫嵌顿的常规治疗方法之一。为保留Oddi's括约肌天然生理功能，降低EST所致出血和穿孔等严重并发症，作者用内镜乳头小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石嵌顿7例、胆总管蛔虫嵌顿残留2例。结果：胆总管1次结石排净率85.7%，排虫率100%，ACST缓解率100%，无出血穿孔和死亡。结论：EST应严格掌握适应证、能不切开尽量不切开，能作小切开不作大切开，尽量保护Oddi's括约肌这一天然生理屏障。EST与气囊扩张相结合可负补其不足，增加胆管插管成功率，降低并发症。控制切开长度和重视术后处理是防治并发症的关键。
, http://www.100md.com
分类号 R657.4
SMALL INCISION ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY
COMINE WITH BALLONET DILATION TREATIMPACTED STONES
AND BELLYWORN IN COMMON BILEDUCT
Sun Zhiwei, Fu Dezhuan, Mo Yiwo, et al.
(Department of Hepatobililary, the First People's Hospital of Yunan Province, Kunming 650032)
Abstract: The endoscopic sphincterotomy (EST) is a general cured method of common bile duct stone and bellyworm impacted. In order to keep down the natural function of the Oddi sphincter. Fall the severe complication with ballonet dilatation treated 4 common bile duct stone and 2 bellyworm patients. Results: The rates of eject stone in a lump was 85.7%, the rates of eject bellyworm was 100%, there was not bleeding/perforation and deadness. Conclusions: EST ought to mastery strictly the application, may not incision to the best of one's abilities, can small incision were not do big one, do the best protect Oddi's aphincter abilities of the nature barrier.
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Key words: Impacted Stone and Bellyworn in Common Bile Duct; Small Incision EST; Ballonet Dilation
内镜乳头括约肌切开术(下称EST)是消化系内镜治疗史上的一项突破性进展，能够替代一部分外科手术对胆胰疾病的治疗，使病人免受手术之苦。常规EST由于破坏Oddi括约肌功能，加之有大出血和穿孔等严重并发症危险，使临床应用受到限制。
1997年6月～1999年8月，我科在1?100例次逆行胰胆管造影(ERCP)基础上，为其中9例胆总管残石和胆总管蛔虫嵌顿病人采用小切口EST联合乳头球囊扩张术治疗，取得满意疗效，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药 本组9例患者中，男6例，女3例，年龄18～82岁，平均69岁。术前经B超、ERCP及实验室检查诊断为胆总管结石嵌顿7例，胆总管蛔虫常规取虫致蛔虫嵌顿2例。9例中3例并发重症急性胆管炎(ACST)，6例有黄疸，3例有胆囊切除或胆道手术史，胆总管结石直径在1.5cm以下。术前准备：常规查心电图、血小板、肝肾功能、血糖、凝血酶原时间，异常者需经药物治疗纠正后方施行切开。所用内镜为Olympus JF1T20或TJF-30型纤维十二指肠镜，PSD-2E高频电源，改良式Classen切开刀和自制十二指肠圈套器针式切开刀，B5-2Q气囊导管、冲洗引流管、取石篮。高频电功率为3.5～4.0，使用凝切混合电流，使用前须进行模拟试验，证明功能完全正常开始使用。病人准备同ERCP，插镜前5～10min给杜冷丁50mg、阿托品0.5mg、 654-2 10mg。
1.2 方法
1.2.1 改良式Classen切开刀切开法 使乳头口与切开刀相垂直插入总胆管内，后退4～6格(2～3cm)，用拉/推方法切开胆总管下段漏斗部，然后使切开刀归位拔除，重新插入乳头口，沿乳头11～12点钟方向切开乳头以达整个隆起的1/3～1/2，以不超过隆起乳头的1/2为度。
, 百拇医药
1.2.2 针式切开刀切开法 使圈套器材伸出0.3～0.5cm成针式刀，沿11～12点方向由乳头开口逐渐切开至整个隆起乳头的1/3～1/2，以不超过隆起乳头的1/2为度。
乳头切开后即放入B5-2Q气囊导管由内到外扩张乳头，最后用取石网取石或直接用圈套器取蛔虫。对并发ACST者应先置改良鼻胆管引流(MENBD)[1]，待胆管炎消失1周后再次造影了解胆管结石情况，若结石未排出，可再次用取石篮取出。
2 结果
本组9例中，胆总管单发结石5例，多发结石2例，胆总管蛔虫2例。一次性结石取出或排出率为85.7%(6/7)，蛔虫取出率为100%(2/2)，ACST缓解率100%(2/2)，1例胆总管多发结石并发ACST者，在紧急床旁用针式切开刀部分切开乳头加气囊扩张后，用取石蓝取出嵌顿结石，置入改良鼻胆管引流后症状消失，1周后经MENBD管造影示胆总管尚有1.2cm残石1枚，经再次内镜插入取石网取出结石痊愈，避免了手术之苦。
, 百拇医药
本组9例病人未发生穿孔大出血等严重并发症，有2例切开取石后切口有少许渗血，经术中局部喷撒0.5%去甲肾上腺素盐水后渗血停止，2例术后第1天有短暂淀粉酶升高，无胰腺炎症状和体征，未经特殊处理，第2天即降至正常范围。
3 讨论
EST是一项具有推广普及价值的新技术，目前国内外许多学者都作过报道，且病例数也较多，疗效勿用置疑，其治疗胆胰疾病的成功率一般均在90%左右[2～6]。熟练掌握ERCP是EST的先决条件，采用拉直法十二指肠镜，容易选择插管，对胃肠刺激小，病人痛苦小。采用针式切开刀行EST，操作技术与ERCP相似，且直视下操作技术容易掌握，即使导管刀插不进乳头口也可先开窗施行切开，15min即可完成全部操作，不易损伤胰腺，并发症率很低，值得推广应用。巨大结石>1.5cm，我们不主张作EST后一次性取石，因易发生取石嵌顿或出血穿孔等并发症，若要取石，可应用网篮机械碎石后再逐渐分次取出，可减少并发症发生。
, 百拇医药
由于EST是一难度较大的新技术，并发症率达6.3%～11.0%(平均10.0%以下)，死亡率约0.3%～1.8%(外科手术乳头肌切开为4.2%～12.3%)[2，6，7]。应严格掌握适应证与禁忌证。由于正常Oddi's括约肌存在0.784～2.94kPa张力，使正常胆管存在0.981～1.37kPa压力和正常胰管存在0.686～1.18kPa压力，可防止具有0.267～0.533kPa十二指肠肠内静压的肠内容物的返流[3]。加之由于目前各种人工抗返流装置(人工乳头、矩形瓣、间置空肠等)均存在各种问题，不能代表Oddi's括约肌的天然生理功能。因此对EST应严格掌握适应证，控制切开长度，能作小切开不作大切开，尽量保护Oddi's括约肌这一天然生理屏障，最大限度减少和防止并发症(早期并发症如乳头出血、十二指肠和胆道穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、结石及蛔虫嵌顿等；远期并发症如逆行性胆管炎、逆行性胰腺炎、乳头或胆道末端术后狭窄，总胆管再发结石、胆囊结石形成和胆道蛔虫嵌顿等)[4]。山口胜通认为，1月以内发生的早期并发症，主要是技术原因造成的；1个月以后发生的为后期并发症，主要是病理解剖与病理生理原因造成的。
, 百拇医药
如何防治并发症，我们认为可通过如下措施：严格掌握适应证与禁忌证；不能仅凭B超诊断就作EST，应力争作ERCP/PTC以确诊；控制切开长度：能不切开尽量不切开，能作小切开不作大切开，尽力维持Oddi括约肌功能，保护这一天然生理屏障；切开长度以不超过乳头隆起1/2为度，一次性取石结石直径不大于1.5cm为好；重视术后处理：术后常规短程使用地塞米松可减轻乳头水肿和炎症反应，常规使用解痉剂、止血剂和抗菌素；选择针式刀可降低并发症；术后每半年口服丙谷胺、消炎利胆药和驱虫药1次。
本课题由云南省中青年学术技术带头人后备人才基金资助完成
参 考 文 献
1，孙志为，付德庄，莫一我，等.改良内镜鼻胆管引流治疗重症急性胆管炎.中国消化内镜杂志，1997；14(2)：83
2，高河元，何利平，范寅根，等.EST治疗胆胰疾病疗效分析.内镜，1992；9(4)：205
, 百拇医药
3，王林恒，熊玉庆，崔秀珍，等.门诊进行EST治疗胆管疾病38例分析.中国内镜杂志，1998；4(2)：65
4，苗随昌.经内镜乳头括约肌切开治疗胆石性胰腺炎12例报告.中国内镜杂志，1996；2(1)：62
5，石水生，郑梅兰.经内镜二十指肠乳头括约肌切开术59例临床报告.中国内镜杂志，1996；2(3)：30
6，石君玺，宿砚明.EPT操作技巧及切开选择.中国内镜杂志，1996；2(4)：59
7，黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994：118，405，557
1999-12-16收稿, http://www.100md.com