62例支气管内膜结核临床、X线及纤维支气管镜下特征分析
作者：曾峰 肖伟民
单位：广东省清远市人民医院呼吸内科 511500
关键词：结核；支气管；纤维支气管镜
中国内镜杂志000346 分类号 R768.1
支气管内膜结核是发生在支气管粘膜或粘膜下层的结核菌感染[1]。因其常伴有完全或不完全性支气管狭窄、阻塞或腔内结节，与支气管肺癌的表现极为相似，尤其发生在老年人下叶或上叶前段的支气管内膜结核，很容易误诊[2，3]。为提高临床医师对支气管内膜结核的认识和警惕性，现将我院1993～1998年资料完整的经纤维支气管镜(简称纤支镜)检查、支气管粘膜活检病理证实的62例支气管内膜结核的临床、胸部X线及其纤支镜下的特征分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
经纤支镜检查，支气管粘膜活检病理证实为支气管内膜结核患者62例，其中男14例，女48例，男女之比为1∶3.4。年龄18～82岁，平均43，6岁，其中35岁(含35岁)以下24例，占全组的38.7%；60岁(含60岁)以上19例，占30.6%。首发症状至就诊时间4d～2年，平均3.2个月，其中病程半年或半年以上者13例，占21%。
1.2 临床症状
咳嗽43例，其中干咳36例，占咳嗽患者的83.7%，胸痛3例，胸闷气促4例，咯血6例，均为小量咯血或痰中带血；发热2例，体重下降2例，乏力2例。
1.3 胸部X线表现
8例无明显异常，纵隔增宽1例，肺门增大或块影7例，肺内斑片状浸润影16例，肺内结节或团块影3例。两肺粟粒样病灶1例，陈旧性肺结枝4例，阻塞性肺炎3例，叶段肺不张5例，两下肺纹理增粗9例，空洞4例，胸积液1例。
, 百拇医药
1.4 纤支镜检查结果
1.4.1 病变部位 发生于上叶者15例，背段5例，中叶18例，主支气管14例，下叶基底段21例；两个以上支气管受累21例。
1.4.2 镜下所见 支气管管腔内各种类型病变互有重叠。溃疡坏死型33例，肉芽增殖型21例，炎性浸润型12例，瘢痕狭窄型11例。两型重叠存在15例。病变局限者35例，广泛者27例。病变造成管腔狭窄41例，完全阻塞3例。
1.4.3 抗酸杆菌检查 62例患者均经支气管毛刷涂片，其中6例找到酸杆菌，占9，7%。
1.4.4 合并症及治疗情况 合并活动性肺结核7例(其中浸润型肺结核4例，肺门淋巴结结核2例，结核性渗出性胸膜炎1例)，占11.3%，其中6例为35岁以下者；合并慢性支气管炎7例，陈旧性肺结核2例，糖尿病3例，均为60岁以上老年人。行纤支镜检查前已服用抗结核药物者3例，疗程1～6月。
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2 讨论
支气管内膜结核在临床上并非少见，以往多认为是肺结核的并发症，但近年随着纤支镜广泛开展，人们对支气管内膜结核有了新的认识[4]。文献报导选择性肺结核病人作纤支镜检查，合并支气管内膜结核者约占10%～38.8%[5]，林耀广等[6]报告2?380例纤支镜检查的患者中，证实为支气管内膜结核者35例。传统认为支气管内腹结核以青年女性多见[7]，本组男女比例为1∶3.4，35岁以下者超过三分之一(38.7%)。近年来由于肺结核年龄趋向老年化，老年人患支气管内膜结核也有增加趋势，李先清等[8]报道209例经纤支镜活检后病理证实的支气管内膜结核中，有17例为60岁以上老年人，本组三分之一为60岁以上老年患者，表明老年支气管内膜结核患者并不少见。首发症状至就诊时间4d～2年，平均3.2月，其中半年或半年以上者13例，说明支气管内膜结核起病较缓慢，呈慢性经过。
, http://www.100md.com
支气管内腹结核的临沫症状主要为咳嗽、咯血、呼吸困难和胸痛等，多数病人有阵发性剧烈咳嗽[7]。本组临床症状中咳嗽占第一位(69.4%)，其中刺激性干咳36例，占咳嗽患者的83.7%，与Jung报告基本一致[9]。咯血、胸闷气促分别占第二、三位(分别为9.7%和6.5%)，咯血主要表现小量咯血或痰中带血。其它乏力、纳差、发热、体重下降均较少见。说明支气管内膜结核主要表现为刺激性干咳，大多数病人缺乏典型肺结核的症状，尤其全身结核中毒症状少见，上述这些情况均可导致支气管内膜结核的漏诊和误诊。
文献报道支气管内膜结核胸片无异常表现者约8.3%[5]，本组62例中有8例胸片阴性(12.9%)，胸片表现异常者，本组以肺内斑片状浸润影占第一位(25.8%)，两下肺纹理增粗及肺门增大或块影分别占第二、三位(14.5%和11.3%)，其中两下肺纹理增粗以60岁以上老年人占多数，与老年人易合并慢性支气管炎有关。Lee等[5]报告121例支气管内膜结核中有58.7%有肺实质浸润。以上说明支气管内膜结核胸片无特异性改变，胸片阴性亦不能除外支气管内膜结核，肺门块影及叶段肺不张，尤其老年人很容易误诊为肺癌。
, 百拇医药
本组纤支镜下各型病变中，以溃疡坏死型占首位(53，2%)。肉芽增殖型为第二位(33.9%)，有24.2%的病例表现两种类型重叠存在，其中以炎性浸润与其它类型共存者最多。病变范围广泛者43.5%，引起支气管狭窄者66.1%。表明支气管内膜结核在纤支镜下具有一定的特点，其表现以溃疡坏死及肉芽增殖为主，半数以上病例有支气管狭窄，肉眼不易与肺癌鉴别，各型病变常重叠存在，结核浸润病变广泛，与邻近的支气管粘膜无明显界限。容易造成支气管腔狭窄或团塞。
传统肺结核好发部位为上叶尖后段及下叶背段，但本组62例中，仅有14例(22.6%)上叶尖后段或下叶背段受累，上叶与中(舌)下叶比较，上叶支气管受累15例，占全组的24.2%，中(舌)下叶支气管受累47例，占75.8%，较上叶支气管受累多；主支气管受累14例，占全组22.6%，两个以上支气管受累达33，9%。说明支气管内膜结核具有多发性(或多段性)，其好发部位与传统肺结核不同，中(舌)下叶支气管内膜结核很常见。
国内外文献报告痰及经支气管毛刷涂片找抗酸杆菌阳性率不高[6，10]，其原因不清。可能是由于肉芽组织阻塞近端支气管开口，使带有结核菌的坏死物及分泌物不易排出体外或经支气管毛刷不易刷到带有结核菌的分泌物。本组仅有9.7%的刷检阳性率，由此可见痰结核菌阴性并不能排除支气管内膜结核。
, 百拇医药
本组62例中10例合并有非结核性疾病(如糖尿病、慢性支气管炎)，而且全部为60岁以上老年人，这些合并症的存在很易掩盖支气管内膜结核本身的症状，造成漏诊或误诊。此外，有11.3%患者合并活动性肺结核，其中85%为35岁以下年青患者。在纤支镜检查前已用抗结核药物治疗3例，服药时间1～6个月。上述情况提示：有活动性肺结核的患者应常规做纤支镜，了解有无合并支气管内膜结核，对已确诊为支气管内膜结核者，应根据纤支镜下结核病变类型，决定抗结核治疗的疗程或者定期随访复查，直至纤支镜下支气管粘膜恢复正常或发生瘢痕纤维化。
综上所述，支气管内膜结核在临床、胸部X线片及纤支镜下均表现有一定的特征，但某些方面又很难与肺癌鉴别，尤其老年人。提示对临床及X线表现有可疑者，应及时做纤支镜检查，并尽可能做支气管粘膜活检，以获取病理组织学诊断依据，避免造成漏诊和误诊，延误治疗。
参 考 文 献
1，Zavala DC.Flexible fibevoptic. Bronchoscopy.in Simmos DH(ed) Current Pulmonology. Vo1.2. Postoa， Houghto Miffin， 1980：249～298
, 百拇医药
2，Matthews JI，matarese SL， Carpenter JL. Endobronchial tuberculosis Simulating lung Cancer. Ches,1984；86： 642～644
3，Seiden HS， Thomas P. Endobronchal tuberculosis and its seguelae. CMAJ， 1981；124： 165～169
4，Kvale PA. Flexible fiberoptic. Bronchoscopy. In Simmos DH(ed). New York. John Wiley， 1984： 87～104
5，[英]Lee JH. 121例支气管内膜结核的临床表现和纤支镜检查特征.国外医学内科学分册，1993；20(10)：473
, 百拇医药
6，林耀广，赵文理，姚红，等.支气管内膜结核在纤支镜下的特征.中华结核和呼吸系疾病杂志， 1989；12(6)：329～332
7，刘同伦主编.实用结核病学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987：311
8，李先清，尹本义，瞿素洁.老年气管支气管结核的纤维支气管镜检查(附17例分析).中国防痨杂志，1995；17(4)：155～156
9，Jung HL， Sung SP， Dong HL， et al. Endobronchial tuberculosis clinical and bronchoscopic feature in l2 cases. chest，1992;102:990～997
10，IP MAM，So SY，Lam WK，et al. Endobronchial tubetculosis revisited Chest， 1986；89(5)：727～730
1999-05-17收稿, 百拇医药
单位：广东省清远市人民医院呼吸内科 511500
关键词：结核；支气管；纤维支气管镜
中国内镜杂志000346 分类号 R768.1
支气管内膜结核是发生在支气管粘膜或粘膜下层的结核菌感染[1]。因其常伴有完全或不完全性支气管狭窄、阻塞或腔内结节，与支气管肺癌的表现极为相似，尤其发生在老年人下叶或上叶前段的支气管内膜结核，很容易误诊[2，3]。为提高临床医师对支气管内膜结核的认识和警惕性，现将我院1993～1998年资料完整的经纤维支气管镜(简称纤支镜)检查、支气管粘膜活检病理证实的62例支气管内膜结核的临床、胸部X线及其纤支镜下的特征分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
经纤支镜检查，支气管粘膜活检病理证实为支气管内膜结核患者62例，其中男14例，女48例，男女之比为1∶3.4。年龄18～82岁，平均43，6岁，其中35岁(含35岁)以下24例，占全组的38.7%；60岁(含60岁)以上19例，占30.6%。首发症状至就诊时间4d～2年，平均3.2个月，其中病程半年或半年以上者13例，占21%。
1.2 临床症状
咳嗽43例，其中干咳36例，占咳嗽患者的83.7%，胸痛3例，胸闷气促4例，咯血6例，均为小量咯血或痰中带血；发热2例，体重下降2例，乏力2例。
1.3 胸部X线表现
8例无明显异常，纵隔增宽1例，肺门增大或块影7例，肺内斑片状浸润影16例，肺内结节或团块影3例。两肺粟粒样病灶1例，陈旧性肺结枝4例，阻塞性肺炎3例，叶段肺不张5例，两下肺纹理增粗9例，空洞4例，胸积液1例。
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1.4 纤支镜检查结果
1.4.1 病变部位 发生于上叶者15例，背段5例，中叶18例，主支气管14例，下叶基底段21例；两个以上支气管受累21例。
1.4.2 镜下所见 支气管管腔内各种类型病变互有重叠。溃疡坏死型33例，肉芽增殖型21例，炎性浸润型12例，瘢痕狭窄型11例。两型重叠存在15例。病变局限者35例，广泛者27例。病变造成管腔狭窄41例，完全阻塞3例。
1.4.3 抗酸杆菌检查 62例患者均经支气管毛刷涂片，其中6例找到酸杆菌，占9，7%。
1.4.4 合并症及治疗情况 合并活动性肺结核7例(其中浸润型肺结核4例，肺门淋巴结结核2例，结核性渗出性胸膜炎1例)，占11.3%，其中6例为35岁以下者；合并慢性支气管炎7例，陈旧性肺结核2例，糖尿病3例，均为60岁以上老年人。行纤支镜检查前已服用抗结核药物者3例，疗程1～6月。
, 百拇医药
2 讨论
支气管内膜结核在临床上并非少见，以往多认为是肺结核的并发症，但近年随着纤支镜广泛开展，人们对支气管内膜结核有了新的认识[4]。文献报导选择性肺结核病人作纤支镜检查，合并支气管内膜结核者约占10%～38.8%[5]，林耀广等[6]报告2?380例纤支镜检查的患者中，证实为支气管内膜结核者35例。传统认为支气管内腹结核以青年女性多见[7]，本组男女比例为1∶3.4，35岁以下者超过三分之一(38.7%)。近年来由于肺结核年龄趋向老年化，老年人患支气管内膜结核也有增加趋势，李先清等[8]报道209例经纤支镜活检后病理证实的支气管内膜结核中，有17例为60岁以上老年人，本组三分之一为60岁以上老年患者，表明老年支气管内膜结核患者并不少见。首发症状至就诊时间4d～2年，平均3.2月，其中半年或半年以上者13例，说明支气管内膜结核起病较缓慢，呈慢性经过。
, http://www.100md.com
支气管内腹结核的临沫症状主要为咳嗽、咯血、呼吸困难和胸痛等，多数病人有阵发性剧烈咳嗽[7]。本组临床症状中咳嗽占第一位(69.4%)，其中刺激性干咳36例，占咳嗽患者的83.7%，与Jung报告基本一致[9]。咯血、胸闷气促分别占第二、三位(分别为9.7%和6.5%)，咯血主要表现小量咯血或痰中带血。其它乏力、纳差、发热、体重下降均较少见。说明支气管内膜结核主要表现为刺激性干咳，大多数病人缺乏典型肺结核的症状，尤其全身结核中毒症状少见，上述这些情况均可导致支气管内膜结核的漏诊和误诊。
文献报道支气管内膜结核胸片无异常表现者约8.3%[5]，本组62例中有8例胸片阴性(12.9%)，胸片表现异常者，本组以肺内斑片状浸润影占第一位(25.8%)，两下肺纹理增粗及肺门增大或块影分别占第二、三位(14.5%和11.3%)，其中两下肺纹理增粗以60岁以上老年人占多数，与老年人易合并慢性支气管炎有关。Lee等[5]报告121例支气管内膜结核中有58.7%有肺实质浸润。以上说明支气管内膜结核胸片无特异性改变，胸片阴性亦不能除外支气管内膜结核，肺门块影及叶段肺不张，尤其老年人很容易误诊为肺癌。
, 百拇医药
本组纤支镜下各型病变中，以溃疡坏死型占首位(53，2%)。肉芽增殖型为第二位(33.9%)，有24.2%的病例表现两种类型重叠存在，其中以炎性浸润与其它类型共存者最多。病变范围广泛者43.5%，引起支气管狭窄者66.1%。表明支气管内膜结核在纤支镜下具有一定的特点，其表现以溃疡坏死及肉芽增殖为主，半数以上病例有支气管狭窄，肉眼不易与肺癌鉴别，各型病变常重叠存在，结核浸润病变广泛，与邻近的支气管粘膜无明显界限。容易造成支气管腔狭窄或团塞。
传统肺结核好发部位为上叶尖后段及下叶背段，但本组62例中，仅有14例(22.6%)上叶尖后段或下叶背段受累，上叶与中(舌)下叶比较，上叶支气管受累15例，占全组的24.2%，中(舌)下叶支气管受累47例，占75.8%，较上叶支气管受累多；主支气管受累14例，占全组22.6%，两个以上支气管受累达33，9%。说明支气管内膜结核具有多发性(或多段性)，其好发部位与传统肺结核不同，中(舌)下叶支气管内膜结核很常见。
国内外文献报告痰及经支气管毛刷涂片找抗酸杆菌阳性率不高[6，10]，其原因不清。可能是由于肉芽组织阻塞近端支气管开口，使带有结核菌的坏死物及分泌物不易排出体外或经支气管毛刷不易刷到带有结核菌的分泌物。本组仅有9.7%的刷检阳性率，由此可见痰结核菌阴性并不能排除支气管内膜结核。
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本组62例中10例合并有非结核性疾病(如糖尿病、慢性支气管炎)，而且全部为60岁以上老年人，这些合并症的存在很易掩盖支气管内膜结核本身的症状，造成漏诊或误诊。此外，有11.3%患者合并活动性肺结核，其中85%为35岁以下年青患者。在纤支镜检查前已用抗结核药物治疗3例，服药时间1～6个月。上述情况提示：有活动性肺结核的患者应常规做纤支镜，了解有无合并支气管内膜结核，对已确诊为支气管内膜结核者，应根据纤支镜下结核病变类型，决定抗结核治疗的疗程或者定期随访复查，直至纤支镜下支气管粘膜恢复正常或发生瘢痕纤维化。
综上所述，支气管内膜结核在临床、胸部X线片及纤支镜下均表现有一定的特征，但某些方面又很难与肺癌鉴别，尤其老年人。提示对临床及X线表现有可疑者，应及时做纤支镜检查，并尽可能做支气管粘膜活检，以获取病理组织学诊断依据，避免造成漏诊和误诊，延误治疗。
参 考 文 献
1，Zavala DC.Flexible fibevoptic. Bronchoscopy.in Simmos DH(ed) Current Pulmonology. Vo1.2. Postoa， Houghto Miffin， 1980：249～298
, 百拇医药
2，Matthews JI，matarese SL， Carpenter JL. Endobronchial tuberculosis Simulating lung Cancer. Ches,1984；86： 642～644
3，Seiden HS， Thomas P. Endobronchal tuberculosis and its seguelae. CMAJ， 1981；124： 165～169
4，Kvale PA. Flexible fiberoptic. Bronchoscopy. In Simmos DH(ed). New York. John Wiley， 1984： 87～104
5，[英]Lee JH. 121例支气管内膜结核的临床表现和纤支镜检查特征.国外医学内科学分册，1993；20(10)：473
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6，林耀广，赵文理，姚红，等.支气管内膜结核在纤支镜下的特征.中华结核和呼吸系疾病杂志， 1989；12(6)：329～332
7，刘同伦主编.实用结核病学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987：311
8，李先清，尹本义，瞿素洁.老年气管支气管结核的纤维支气管镜检查(附17例分析).中国防痨杂志，1995；17(4)：155～156
9，Jung HL， Sung SP， Dong HL， et al. Endobronchial tuberculosis clinical and bronchoscopic feature in l2 cases. chest，1992;102:990～997
10，IP MAM，So SY，Lam WK，et al. Endobronchial tubetculosis revisited Chest， 1986；89(5)：727～730
1999-05-17收稿, 百拇医药