术中应用胆道镜治疗胆石症
作者：魏晰 甄宗礼 刘宁
单位：江苏省徐州市第一人民医院普外科 221002
关键词：胆道镜；残留结石
中国内镜杂志000343
分类号 R657.4+2
我院自1990年～1999年5月，术中应用胆道镜在直视下治疗胆系结石，在降低术后残余结石发病率方面取得满意效果，现将临床应用体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
共108例患者，男48例，女60例，年龄24～75岁，所有病人术前均经B超检查。术中均运用胆道镜观察。
, http://www.100md.com
108例术中纤维胆道镜观察发现：左肝管结石15例，右肝管结石12例，其中左右肝管均有结石7例，胆总管结石81例。
1.2 方法和结果
术中常规探查胆总管并取石，凭手感或借助器械，配合冲洗，认为已取净结石的情况下，再做胆道镜检查发现：胆总管残留结石18例，肝内胆管残留结石16例，总残留结石率32%(34/108)。用胆道镜胆总管取石后，发现左肝管充满结石而加做左肝叶切除1例，肝内胆管取石困难及术中未便使用胆道镜者共12例，分别行胆肠内引流术或“T”管引流术，术后瘘管取石。本组应用胆道镜取石成功率为88.9%(96/108)。
2 讨论
常规胆道探查往往具有很大的盲目性，其残留结石率可高达30%～76%[1](本组病例32%)，远达不到彻底清除结石的目的。有文献报导[2]，术中应用胆道镜残石率可降至6.25%。术中徒手探查肝内胆管和胆总管下段病变时有很大的盲目性，尤其是存在胆管扭曲变形，溃疡和解剖变异时，使用器械不慎，极易造成胆道损伤而形成胆道狭窄等严重后果。术中应用胆道镜，能在直视下了解肝内Ⅱ-Ⅲ级胆管及胆总管壶腹开口处的情况，弥补手术器械的不足，了解胆道全貌，提高诊断准确性。对正确处理胆道病变，合理选择术式提供了可靠依据。
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胆总管切开取石后，用胆道镜检查、取石，大部分均较顺利。但对肝内胆管结石，可做胆管高位切开，常规取石后，将胆道镜伸入Ⅱ-Ⅲ级胆管开口处，张开取石网篮，边旋转取石网，边退出，边冲洗(500ml生理盐水加庆大霉素8万u)，可最大限度取净结石，缩短术中胆道镜操作时间。结石位于末梢胆管内，因常合并近侧胆管狭窄，胆道镜常难直接发现，此时，可依据张宝善氏“慧星征”原理，从漂浮有脓絮的胆管开口置入取石网探查、张网，常规取石。本组有6例属此情况。胆总管结石嵌顿时，可用活检钳咬碎后冲洗拉出，或用气囊取石网，胆道扩张后使结石松动，用取石网效果好。胆总管结石取净后合并左肝管充满结石，肝左叶有萎缩者，可做左肝叶切除术，本组1例亦取得满意效果。对壶腹部较小结石，取石网取石困难，我们用胆道镜末端边冲洗，边将小结石顶入十二指肠，术中置“T”管，术后“T”管造影证实未见残余结石，亦取得满意效果。对于危重病人，条件不允许时不必费太多时间强行取石而贻误治疗。本组即有病人不能耐受手术，用胆道镜简单观察后，留置粗“T”管，术后窦道取石，效果亦较好。当然，胆道镜在应用中仍存在不足，如肝内胆管分支较多，检查时可遗漏某一分支胆管，又如肝内胆管成角，胆道镜进入困难，也亦造成死角和盲区而影响取石效果，这种情况下，还需其他方法来弥补，如术中B超、造影等。
结论：术中应用胆道镜可大大降低胆道结石的残留率，避免病人再次窦道取石和开腹手术，胆道镜应视为胆道手术常规。
参 考 文 献
1，张宽学，于伟利，张晓辉，等.胆道术后纤维胆道镜的临床应用.西安医科大学学报，1997；18(1)：116
2，吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992：424
1999-09-10收稿, http://www.100md.com
单位：江苏省徐州市第一人民医院普外科 221002
关键词：胆道镜；残留结石
中国内镜杂志000343
分类号 R657.4+2
我院自1990年～1999年5月，术中应用胆道镜在直视下治疗胆系结石，在降低术后残余结石发病率方面取得满意效果，现将临床应用体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
共108例患者，男48例，女60例，年龄24～75岁，所有病人术前均经B超检查。术中均运用胆道镜观察。
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108例术中纤维胆道镜观察发现：左肝管结石15例，右肝管结石12例，其中左右肝管均有结石7例，胆总管结石81例。
1.2 方法和结果
术中常规探查胆总管并取石，凭手感或借助器械，配合冲洗，认为已取净结石的情况下，再做胆道镜检查发现：胆总管残留结石18例，肝内胆管残留结石16例，总残留结石率32%(34/108)。用胆道镜胆总管取石后，发现左肝管充满结石而加做左肝叶切除1例，肝内胆管取石困难及术中未便使用胆道镜者共12例，分别行胆肠内引流术或“T”管引流术，术后瘘管取石。本组应用胆道镜取石成功率为88.9%(96/108)。
2 讨论
常规胆道探查往往具有很大的盲目性，其残留结石率可高达30%～76%[1](本组病例32%)，远达不到彻底清除结石的目的。有文献报导[2]，术中应用胆道镜残石率可降至6.25%。术中徒手探查肝内胆管和胆总管下段病变时有很大的盲目性，尤其是存在胆管扭曲变形，溃疡和解剖变异时，使用器械不慎，极易造成胆道损伤而形成胆道狭窄等严重后果。术中应用胆道镜，能在直视下了解肝内Ⅱ-Ⅲ级胆管及胆总管壶腹开口处的情况，弥补手术器械的不足，了解胆道全貌，提高诊断准确性。对正确处理胆道病变，合理选择术式提供了可靠依据。
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胆总管切开取石后，用胆道镜检查、取石，大部分均较顺利。但对肝内胆管结石，可做胆管高位切开，常规取石后，将胆道镜伸入Ⅱ-Ⅲ级胆管开口处，张开取石网篮，边旋转取石网，边退出，边冲洗(500ml生理盐水加庆大霉素8万u)，可最大限度取净结石，缩短术中胆道镜操作时间。结石位于末梢胆管内，因常合并近侧胆管狭窄，胆道镜常难直接发现，此时，可依据张宝善氏“慧星征”原理，从漂浮有脓絮的胆管开口置入取石网探查、张网，常规取石。本组有6例属此情况。胆总管结石嵌顿时，可用活检钳咬碎后冲洗拉出，或用气囊取石网，胆道扩张后使结石松动，用取石网效果好。胆总管结石取净后合并左肝管充满结石，肝左叶有萎缩者，可做左肝叶切除术，本组1例亦取得满意效果。对壶腹部较小结石，取石网取石困难，我们用胆道镜末端边冲洗，边将小结石顶入十二指肠，术中置“T”管，术后“T”管造影证实未见残余结石，亦取得满意效果。对于危重病人，条件不允许时不必费太多时间强行取石而贻误治疗。本组即有病人不能耐受手术，用胆道镜简单观察后，留置粗“T”管，术后窦道取石，效果亦较好。当然，胆道镜在应用中仍存在不足，如肝内胆管分支较多，检查时可遗漏某一分支胆管，又如肝内胆管成角，胆道镜进入困难，也亦造成死角和盲区而影响取石效果，这种情况下，还需其他方法来弥补，如术中B超、造影等。
结论：术中应用胆道镜可大大降低胆道结石的残留率，避免病人再次窦道取石和开腹手术，胆道镜应视为胆道手术常规。
参 考 文 献
1，张宽学，于伟利，张晓辉，等.胆道术后纤维胆道镜的临床应用.西安医科大学学报，1997；18(1)：116
2，吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992：424
1999-09-10收稿, http://www.100md.com