腹腔镜辅助阴式子宫切除术60例
作者：李斌 张军 祁卫玲 郝京宁 刘陶
单位：首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 100029
关键词：腹腔镜；阴式子宫切除
中国内镜杂志000332 分类号 R713.4+2
随着妇科腹腔镜技术在临床应用的日益推广，目前此技术已不局限于附件手术。我院自1998年6月～2000年4月共行腹腔镜辅助阴式子宫切除60例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病人年龄39～68岁，平均44岁。子宫肌瘤48例(其中子宫增大如孕12～15周者29例)，包括阔韧带肌瘤5例、宫颈肌瘤4例、子宫腺肌症9例(均有不同程度的粘连)，子宫内膜息肉及不典型增生3例，合并卵巢囊肿者8例，其中3例为双侧卵巢巧克力囊肿。病理报告均与临床诊断相符。60例病人中，1例未生育，有腹部手术史者30例(包括剖宫产15例、附件手术、阑尾手术及子宫肌瘤剔除术)，其余均有足月阴道分娩史。其中1例为孕14周大小子宫肌瘤，1年前在普外科行浆膜下子宫肌瘤剥除，粘连严重，致左下腹无法进Trocar。
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1.2 手术方法
麻醉：15例为硬膜外麻醉，其余均为气管插管全麻。
体位：全部采用膀胱截石臀高头低位，经阴道放置举宫器以操纵子宫。
手术步骤：气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体3L，腹内压达13mmHg后，经脐孔安放10mm Trocar，置入腹腔镜，于下腹两侧相当于麦氏点水平各进一5mm Trocar，进器械操作，分次钳夹、电凝并剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如不保留附件时则以同样方法处理骨盆漏斗韧带。遇有粘连时，则先钝锐性分离粘连，游离出子宫。若合并卵巢囊肿，则先行卵巢囊肿剥除。剪开膀胱子宫反折腹膜，钝性下推膀胱，其余部分则行阴道操作。环形切开宫颈穹窿部粘连，上推膀胱，进入腹腔，向后推开直肠，剪开子宫直肠反折腹膜，钳夹骶主韧带，切断，O号微乔线缝扎并留线，钳夹切断子宫血管，双重缝扎，取出子宫。若子宫大取出困难时，从中线剖开子宫，分两半取出或分块取出或剔除肌瘤后取出。0号微乔线连续锁边缝合阴道残端，两侧与骶主韧带留线对扎，再用腹腔镜检查盆腔各残端，无出血，冲洗盆腔，手术结束。
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2 结果
本组病例全部在腹腔镜辅助下行阴式子宫切除，手术过程顺利，无1例转开腹。手术时间50～240min，平均80min。术中出血量30～150ml，平均50ml。有1例宫颈肌瘤术中发生了膀胱损伤，及时发现并立即修补，术后留置尿管7d，恢复良好。60例病人均于手术当日或次日下床活动。除个别病人外，均于术后24h内肛门排气，术后基本未用止痛剂。25例病人术后体温正常，其余体温未超过38℃。术后随访未发现近期并发症。
3 讨论
子宫切除术是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位[1～2]。近年来迅速发展的腹腔镜手术使得过去经典的腹式子宫切除术逐渐转向“微创”的腹腔镜手术。腹腔镜辅助阴式子宫切除术的指征一般同开腹手术，它扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长，亦避免了腹部大切口，术后恢复快，术后病率低。本组病例中30例有腹部手术史，9例并有子宫内膜异位症，均有不同程度的粘连，加之阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及合并卵巢囊肿，如单纯做阴式子宫切除，因亦造成付损伤而并不适宜。镜下分离粘连，游离出阔韧带肌瘤，剥离卵巢囊肿后再行阴式手术，避免了盲目操作引起的组织损伤，使阴式手术的安全性明显提高。
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本组腹腔镜下切断韧带及血管均采用电凝法，而免用钛夹或套扎止血法。我院的腹腔镜是单极电凝，为避免电凝过程损伤输尿管，我们认为将子宫血管放在阴道内进行处理较为安全又经济，若用Endo GIA价格昂贵。单极电凝被认为电流范围大，会产生火花散落误伤肠管及发生电击伤[3]。目前，很多妇产科医生已很少使用单极电凝，而改用双极电凝，但双极电凝电流小，电凝难以一次成功，加之频繁更换手术器械而延长手术时间。手术操作要准确，电凝器的导电部位一定要在视野中，并充分暴露电凝范围，远离肠管，掌握、控制电流大小。我们认为单极电凝仍是安全、有效的方法，并可将电凝和切割操作同时进行，方便、可靠、省时。
阴式操作骶主韧带缝扎可用吸收线，并与阴道残端同时对扎，如此有助于预防术后阴道脱垂的发生。
缝合盆底腹膜是比较费时的操作，因使用内凝技术，有防止粘连作用，节省手术时间，亦不会由此增加粘连的发生[4]。术后疼痛轻而能及早下床活动，也是粘连减少的原因之一。本组病例均未缝合盆底腹膜。本组发生1例膀胱损伤，在阴式操作时及时发现膀胱底部右侧有一0.5cm的破口，即以000号Dexon线修补。此为早期病例，且为宫颈肌瘤有一定难度。今后应强调切开穹窿粘膜后，手指向上推开膀胱至进入盆腔后，再向两侧推开，以充分推开膀胱，有助于避免此并发症的发生。
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参 考 文 献
1，Gloria A,Bachmann G,Hystertomy.A critical review. J Reprod Men,1990;35"839862
2，喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析.中华妇产杂志，1998；33：342～344
3，王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海：上海科学技术出版社，1991：945～952
4，李权辉，方龄，苏园园，等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术.中国内镜杂志，1998；4：74
2000-04-28收稿, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 100029
关键词：腹腔镜；阴式子宫切除
中国内镜杂志000332 分类号 R713.4+2
随着妇科腹腔镜技术在临床应用的日益推广，目前此技术已不局限于附件手术。我院自1998年6月～2000年4月共行腹腔镜辅助阴式子宫切除60例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病人年龄39～68岁，平均44岁。子宫肌瘤48例(其中子宫增大如孕12～15周者29例)，包括阔韧带肌瘤5例、宫颈肌瘤4例、子宫腺肌症9例(均有不同程度的粘连)，子宫内膜息肉及不典型增生3例，合并卵巢囊肿者8例，其中3例为双侧卵巢巧克力囊肿。病理报告均与临床诊断相符。60例病人中，1例未生育，有腹部手术史者30例(包括剖宫产15例、附件手术、阑尾手术及子宫肌瘤剔除术)，其余均有足月阴道分娩史。其中1例为孕14周大小子宫肌瘤，1年前在普外科行浆膜下子宫肌瘤剥除，粘连严重，致左下腹无法进Trocar。
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1.2 手术方法
麻醉：15例为硬膜外麻醉，其余均为气管插管全麻。
体位：全部采用膀胱截石臀高头低位，经阴道放置举宫器以操纵子宫。
手术步骤：气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体3L，腹内压达13mmHg后，经脐孔安放10mm Trocar，置入腹腔镜，于下腹两侧相当于麦氏点水平各进一5mm Trocar，进器械操作，分次钳夹、电凝并剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如不保留附件时则以同样方法处理骨盆漏斗韧带。遇有粘连时，则先钝锐性分离粘连，游离出子宫。若合并卵巢囊肿，则先行卵巢囊肿剥除。剪开膀胱子宫反折腹膜，钝性下推膀胱，其余部分则行阴道操作。环形切开宫颈穹窿部粘连，上推膀胱，进入腹腔，向后推开直肠，剪开子宫直肠反折腹膜，钳夹骶主韧带，切断，O号微乔线缝扎并留线，钳夹切断子宫血管，双重缝扎，取出子宫。若子宫大取出困难时，从中线剖开子宫，分两半取出或分块取出或剔除肌瘤后取出。0号微乔线连续锁边缝合阴道残端，两侧与骶主韧带留线对扎，再用腹腔镜检查盆腔各残端，无出血，冲洗盆腔，手术结束。
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2 结果
本组病例全部在腹腔镜辅助下行阴式子宫切除，手术过程顺利，无1例转开腹。手术时间50～240min，平均80min。术中出血量30～150ml，平均50ml。有1例宫颈肌瘤术中发生了膀胱损伤，及时发现并立即修补，术后留置尿管7d，恢复良好。60例病人均于手术当日或次日下床活动。除个别病人外，均于术后24h内肛门排气，术后基本未用止痛剂。25例病人术后体温正常，其余体温未超过38℃。术后随访未发现近期并发症。
3 讨论
子宫切除术是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位[1～2]。近年来迅速发展的腹腔镜手术使得过去经典的腹式子宫切除术逐渐转向“微创”的腹腔镜手术。腹腔镜辅助阴式子宫切除术的指征一般同开腹手术，它扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长，亦避免了腹部大切口，术后恢复快，术后病率低。本组病例中30例有腹部手术史，9例并有子宫内膜异位症，均有不同程度的粘连，加之阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及合并卵巢囊肿，如单纯做阴式子宫切除，因亦造成付损伤而并不适宜。镜下分离粘连，游离出阔韧带肌瘤，剥离卵巢囊肿后再行阴式手术，避免了盲目操作引起的组织损伤，使阴式手术的安全性明显提高。
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本组腹腔镜下切断韧带及血管均采用电凝法，而免用钛夹或套扎止血法。我院的腹腔镜是单极电凝，为避免电凝过程损伤输尿管，我们认为将子宫血管放在阴道内进行处理较为安全又经济，若用Endo GIA价格昂贵。单极电凝被认为电流范围大，会产生火花散落误伤肠管及发生电击伤[3]。目前，很多妇产科医生已很少使用单极电凝，而改用双极电凝，但双极电凝电流小，电凝难以一次成功，加之频繁更换手术器械而延长手术时间。手术操作要准确，电凝器的导电部位一定要在视野中，并充分暴露电凝范围，远离肠管，掌握、控制电流大小。我们认为单极电凝仍是安全、有效的方法，并可将电凝和切割操作同时进行，方便、可靠、省时。
阴式操作骶主韧带缝扎可用吸收线，并与阴道残端同时对扎，如此有助于预防术后阴道脱垂的发生。
缝合盆底腹膜是比较费时的操作，因使用内凝技术，有防止粘连作用，节省手术时间，亦不会由此增加粘连的发生[4]。术后疼痛轻而能及早下床活动，也是粘连减少的原因之一。本组病例均未缝合盆底腹膜。本组发生1例膀胱损伤，在阴式操作时及时发现膀胱底部右侧有一0.5cm的破口，即以000号Dexon线修补。此为早期病例，且为宫颈肌瘤有一定难度。今后应强调切开穹窿粘膜后，手指向上推开膀胱至进入盆腔后，再向两侧推开，以充分推开膀胱，有助于避免此并发症的发生。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Gloria A,Bachmann G,Hystertomy.A critical review. J Reprod Men,1990;35"839862
2，喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析.中华妇产杂志，1998；33：342～344
3，王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海：上海科学技术出版社，1991：945～952
4，李权辉，方龄，苏园园，等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术.中国内镜杂志，1998；4：74
2000-04-28收稿, 百拇医药