肝血管平滑肌脂肪瘤10例临床病理观察
作者：纪元 朱雄增 王坚 周俭 李晓平 樊嘉
单位：纪元 李晓平(上海医科大学附属中山医院病理科)；朱雄增 王坚(中山医院肝癌研究所 200032)；周俭 樊嘉(上海医科大学附属肿瘤医院病理科 200032)
关键词：肝肿瘤；血管胆脂瘤
临床与实验病理学杂志000305 摘要 目的：探讨肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特点、诊断和鉴别诊断要点。 方法：复习10例肝血管平滑肌脂肪瘤(Aml)临床资料，并用石蜡切片进行组织化学、免疫组化检测，2例进行电镜观察。结果：10例Aml中8例女性，2例男性，平均年龄44岁。临床无症状，而是影像学检查偶然发现。大体上为境界清楚但无包膜的肿块。光镜下由3种成分即厚壁血管、上皮样或梭形平滑肌细胞及脂肪混合组成，偶尔还可见髓外造血成分。免疫组化检查瘤细胞表达A103、HMB45及平滑肌标记。结论：Aml组织学形态变化多样，3种主要成分的比例和分布各异。检测A103和HMB45有助于确诊。
, 百拇医药
中图分类号 R735.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0192-04
Hepatic angiomyolipoma-a clinicopathologic study
Ji Yuan
(Dept of Pathol, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University,Shanghai 200032)
Zhu Xiongzeng
(Dept of Pathol,Cancer Hospital，Shanghai Medical University)
, 百拇医药
Wang Jian
(Dept of Pathol,Cancer Hospital，Shanghai Medical University)
Zhou Jian
(Liver Cancer Institute,Zhongshan Hospital 200032)
Li Xiaoping
(Dept of Pathol, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University,Shanghai 200032)
Fan Jia
(Liver Cancer Institute,Zhongshan Hospital 200032)
, 百拇医药
ABSTRACT Purpose To investigate the clinicopathologic characteristics and differential diagnosis of hepatic angiomyolipoma (Aml). Methods Ten cases of Aml were retrieved and analyzed morphologically,and were performed on paraffin-embedded tissues with a panel of antibodies, including antibody-A103. Two cases of them were observed by electron microscopy. Results There were eight women and two men, with age ranged 38～58 years (median 44 years). Clinically, nine cases were asymptomatic and found by imaging techniques. None of the patients were associated with tuberous sclerosis. All tumors were well-circumscribed. Histologically they were composed of a varying heterogeneous mixture of three components: thick-walled blood vessels, spindle or epithelioid smooth muscle cells and adipose tissues. All tumors showed strong immunoreactivity to A103, HMB45 and smooth muscle actin. Followed-up information of all 10 cases showed a benign course with no signs of recurrences. Conclusion Hepatic Aml is a rare mesenchymal tumor of the liver. A103 and HMB45 are a promising marker in diagnosis of hepatic angiomyolipoma.
, http://www.100md.com
KEY WORDS liver neoplasms; angiomyolipoma
肝血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,Aml)是一种较少见的肝脏良性间叶性肿瘤，由3种不同成分——血管、平滑肌和脂肪以不同比例组成〔1〕。随着影像诊断技术的进展，越来越多的血管平滑肌脂肪瘤被发现，但大多数病例最初被误诊为癌或肉瘤，确切的诊断还需要全面细致的组织学观察结合免疫组化证实。笔者对10例肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理特点、组织学发生及诊断鉴别诊断进行探讨。
1 材料与方法
收集上海医科大学中山医院病理科1996年1月～1999年9月间诊断的肝血管平滑肌脂肪瘤10例。复习其病理资料和随访资料。标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色及特殊染色(PAS、网染、油红O染色)。免疫组化采用EnVision法。EnVision试剂盒和第一抗体均为Dako公司产品。一抗稀释度及反应结果见表1。阴性对照选择肝细胞肝癌，阳性对照选择恶性黑色素瘤。收集2例新鲜标本，常规电镜制片，用H-300型透射电镜观察。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床特征 见表2。肝血管平滑肌脂肪瘤患者发病年龄38～53岁(平均47.8岁)，男性2例，女性8例。9例为检查其它疾病时被影像学技术偶然发现，1例因肿瘤较大，造成肝区胀痛，均未合并结节性硬化或肾血管平滑肌脂肪瘤。实验室检查肝功能无明显异常。超声检查表现为境界清楚的低回声或不均质回声肿块。动态螺旋计算机成像早期多呈不均匀增强的高密度信号，晚期则为低密度。但因富含脂肪成分，1例呈明显低密度信号。1例行血管造影表现为血管丰富肿瘤。5例行核磁共振显影检查， 表现为T1期高信号，T2不均质高信号。1例在99mTC肝胶体显像中， 肝区静态像及ECT断层显像均见肝右叶圆形局灶性放射性浓聚灶，高于周围肝，病灶中央仍可见放射性分布缺损区，ECT断层显像更清晰。随访各例术后均无复发。
表1 免疫组化采用抗体及其结果 抗体
来源
, http://www.100md.com
稀释度
阳性病例数
阳性比例(%)
HMB45
Dako
1∶400
10
100
A 103
Dako
1∶100
10
100
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vimentin
Dako
1∶400
8
80
SMA
Dako
1∶100
8
80
desmin
Dako
1∶200
, http://www.100md.com
7
70
S-100
Dako
1∶500
6
60
CK8
Dako
1∶200
0
0
AE1/AE3
, 百拇医药
Dako
1∶400
0
0
AFP
Dako
1∶100
0
0
CD68
Dako
1∶100
2
, http://www.100md.com
20
vimentin, 波纹蛋白；SMA, 平滑肌肌动蛋白；desmin, 结蛋白； AFP, 甲胎蛋白; CK8, 细胞角蛋白8; AE1/AE3, 广谱细胞角蛋白表2 临床特征 病例
年龄(岁)/性别
肿瘤直径(cm)
/部位
最初/错误诊断
随访(月)
1
58/男
4/右叶
Hg(CT); Aml(PD)
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A&W(40)
2
38/女
5/右叶
Aml(CT); HCA(PD)
A&W(17)
3
53/女
2/左叶
HCC(CT); HCC(PD)
A&W(14)
4
, 百拇医药
37/女
4/左叶
LeiS(CT); Aml(PD)
A&W(12)
5
40/女
1.5/右叶
Lipoma(MRI); LS(PD)
A&W(9)
6
45/女
2/右叶
, 百拇医药
HCC(CT);Aml(PD)
A&W(8)
7
48/男
7/右叶
Hg(Ag);Aml(PD)
A&W(6)
8
48/男
8/右叶
Hg(Ag);Aml(PD)
A&W(5)
, 百拇医药
9
52/女
3.2/右叶
Hg,FNH(Ag);Aml(PD)
A&W(3)
10
38/女
3.5/右叶
FNH(CT,MRI);Aml(PD)
A&W(2)
A&W, 无瘤生存; CT, 计算机成像; HCA, 肝细胞腺瘤; HCC, 肝细胞肝癌; Hg, 血管瘤; LeiS, 平滑肌肉瘤; LS, 脂肪肉瘤; MRI, 核磁共振成像; PD, 病理诊断
, 百拇医药
2.2 大体表现 肿瘤部位和大小见表2。切除标本中8例为无包膜境界清楚的孤立肿块， 仅1例有部分纤维包膜，另1例有两个独立病灶。病灶切面为黄或深棕色，相对均质，2例可见坏死和出血。病灶与周围肝分界清，周围肝均无硬化。
2.3 组织学形态 低倍镜下肿瘤与周围肝组织分界清楚，但大多无包膜。肿瘤由血管、平滑肌和脂肪3种成分以不同比例组成，不同肿瘤甚至同一肿瘤的不同区域也有很大差异。最常见的形式是经典型，即实性成片的肌样细胞混以片状脂肪细胞，其间穿插不规则的厚壁血管和成簇造血细胞，见于6例的大部分区域。其它还有紫癜型、脂肪瘤样型、嗜酸细胞型和炎症为主型各1例。
2.3.1 肌成分(图1) 约占肿瘤的30%～90%。细胞形态又可分3型：上皮样、梭形及中间型(椭圆或短梭形)。上皮样细胞在其中2例中占主要成分，呈大多边形或蜘蛛网样形态。胞浆透亮，周边空泡状，嗜伊红颗粒在细胞中央聚成块状，把细胞核挤到偏位。部分细胞的胞浆完全呈细空泡状或透亮，其中大量为糖原，仅含微量脂肪。除透亮细胞外，一部分上皮样细胞含丰富的嗜伊红胞浆，称嗜酸性细胞。1例具少量包涵体，另1例含耐酶消化PAS阳性的嗜伊红小球。混在上皮样细胞间的中间细胞呈疏松排列或漩涡状和交织束状。这些细胞肥胖淡染，胞膜清晰。其细胞核圆或椭圆，不像平滑肌瘤中的细长浓染核。长梭形细胞，胞浆淡染，细长胞突互相平行排列，并与肿瘤内不规则形血管壁相移行，是提示肿瘤的平滑肌分化的重要特点。双核或多核细胞偶见。除1例外均有不同程度核异形，但未见核分裂象，核仁也罕见。
, 百拇医药
图1 Aml，肿瘤细胞中肌成分由上皮样细胞(△)、梭形细胞(↑)和中间细胞(
)组成。HE×100
2.3.2 脂肪成分(图2) 由成熟的脂肪细胞形成片状或单个细胞散在于肌细胞中间。脂肪成分比例变化也很大(10%～90%)。偶尔可见胞浆呈泡状、核弯曲的脂肪母细胞样细胞，成簇的泡沫细胞和少数胆固醇结晶。其中1例脂肪成分占80%以上，形态上特征性的出现弥漫成片的脂肪细胞，其间中间型肌细胞交错成网，也可见单个脂肪母细胞，油红O染色可见胞浆内脂肪微滴。相反，另1例则几乎无脂肪成分，少量单个脂肪细胞占整个肿瘤不足10%。
2.3.3 血管成分(图3) 由多少不等的弯曲厚壁血管组成，常无弹力层。上皮样细胞和梭形肌样细胞常围绕在血管周围形成血管套，尤在肿瘤周边更明显。而弥漫于整个实性区的是许多薄壁静脉或血窦。1例嗜酸细胞型有广泛出血，许多大的厚壁血管似有畸形。1例经典型也含大片出血和凝固性坏死。
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图2 Aml，脂肪成分弥漫成片穿插于肌细胞之间。HE×100
图3 Aml，血管成分由多少不等的弯曲厚壁动脉和静脉组成，无弹力层。HE×100
2.3.4 髓外造血成分 仅5例小区出现，2例完全缺如。成簇原始红细胞、幼稚粒细胞和散在的巨核细胞呈灶性分布。
2.4 免疫组织化学 反应结果见表1。各例中细胞对HMB45、A103均阳性，但对细胞角蛋白(AE1/AE3和CK8)均阴性。HMB45染色强，颗粒状并集中于核旁粉红胞浆区，虽然上皮样细胞大多染色均匀，但梭形细胞常呈弱阳性。所有肿瘤中大的肌样细胞对A103呈强而弥漫的颗粒状胞浆内着色，仅1例为局灶阳性(图4)。8例对肌动蛋白(α-SMA)反应阳性，在上皮样细胞中呈弱阳性，而梭形细胞中呈强阳性(图5)。6例表达结蛋白呈片状，弥漫分布在胞浆中，在梭形细胞中较上皮样细胞中强。波形蛋白的染色较结蛋白阳性更弥漫。S-100蛋白的反应主要见于成熟脂肪细胞，仅2例中部分肌样细胞着色。肌母细胞样细胞表达HMB45同时，也表达S-100蛋白。一些多边形细胞对CD68表达强阳性。内皮标记CD31、FⅧ、CD34均标记于毛细血管、窦和脉管壁上内皮细胞，显示此肿瘤富于血管。巨核细胞对CD31阳性，而耐酶消化的PAS阳性小球对抗胰蛋白酶阴性，甲胎蛋白等其它标记均阴性。对照组5例肝细胞肝癌对A103和HMB45均阴性。
, 百拇医药
图4 Aml，A103在瘤细胞中呈强阳性反应。EnVision×100
图5 Aml，SMA在梭形细胞中呈强阳性反应，在上皮样细胞中呈弱阳性。 EnVision×100
2.5 超微结构 可见胞浆中富含微丝，呈束状，丝间有密体，线粒体、糖原、发育良好的粗面内质网等细胞器丰富，还有许多电子致密颗粒；高倍镜下致密颗粒为单位膜包绕的、由直径为50×10-10～60×10-10的丝状结构组成的晶体结构(crystalloid structures)，每隔约100×10-10呈周期性排列。
3 讨论
肝的血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的良性肿瘤〔1～5〕，但因肿瘤的3种成分——血管、平滑肌和脂肪的比例或分布很不一致，核磁共振、血管造影等检查仅能提示占位〔6〕，确切诊断还需要组织学证实。但由于肿瘤少见和广泛的形态变异，病理医生如不熟悉此病，常可误诊为肝血管瘤、肝细胞肝癌、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤。因此肝的血管平滑肌脂肪瘤可能比想象和报道的更多。
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血管平滑肌脂肪瘤的组织来源尚未明确，虽然早在1914年就有人描述此类肿瘤的主体细胞是一种围绕血管分布的类似上皮的细胞，但由于受到起初提出的平滑肌母细胞的观点的影响，未对其是否真为平滑肌细胞再进一步研究。近来随着免疫组化和分子生物学的在病理学中的应用，越来越多的学者认为其来自血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell, PEC)〔3〕。除了肝肾的Aml外，PEC发生的肿瘤还包括肺和软组织的淋巴管瘤血管肌瘤病，肺、胰的透明细胞“糖”瘤，心脏横纹肌瘤等〔4〕。它们因发生于不同脏器，组织学形态各异，但有共同的免疫表型，均表达HMB45和A103，因此猜想这种细胞含有多向分化潜能，但是至今未发现其对应的正常细胞或胚胎成分。
A103是最近发现的一种新的色素细胞分化抗原Melan-A/MART-1的单克隆抗体，其对黑色素瘤和一些色素细胞病变具特异性〔9〕。但与其它所有起初认为高度特异性的抗体一样，据报道，A103也与许多非色素性肿瘤或正常细胞反应，血管平滑肌脂肪瘤是唯一与A103反应的间叶源性肿瘤〔10〕。许多研究者认为A103阳性的细胞可作为此病的诊断依据。本组免疫组织化学实验结果也显示A103阳性率为100%，A103反应主要位于血管周上皮样细胞。
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鉴别诊断：首先需要与常见的肝细胞肝癌鉴别，由于Aml含有多角形大细胞，并可见呈小梁状排列，核多形性，明显嗜酸性核仁，胞浆透亮，富含脂质或糖原，缺少网状纤维等特点，均易与肝细胞肝癌(尤透明细胞亚型)混淆。但胞浆周边空泡状和中央胞浆浓积(线粒体)的特征，不会出现在肝细胞肝癌中。其它特征，如假腺样排列和胆汁产物见于肝细胞肝癌，但不会见于Aml。髓外造血几乎未出现于成人肝细胞肝癌，只偶见于儿童肝细胞肝癌。对于难以鉴别的病例，尤其以上皮样肌细胞成分为主，且排列成小梁状结构者，免疫组化可提供明确诊断〔3〕。本组曾有2例原诊为肝细胞肝癌、1例诊为肝细胞腺瘤，经免疫组化检测，瘤细胞表达A103而纠正了诊断。转移性肾癌是另一重要鉴别诊断，虽大多肾细胞癌为细胞角蛋白阳性、上皮细胞膜抗原阳性，但也偶有波形蛋白阳性者，然而HMB45均阴性。对于无经验的病理医生，以下情况也易误诊：当以梭形平滑肌样细胞为主时容易误诊为平滑肌瘤，伴有多形核细胞时被误诊为平滑肌肉瘤；当以空泡化细胞为主时误诊为脂肪瘤、脂肪肉瘤，伴有髓外造血时误诊为髓脂肪瘤；因血管成分多并伴有细胞异型时误诊为血管肉瘤；当以嗜酸性细胞为主且形成小梁结构，伴有纤维化时误诊为肝板层癌等。从以下几方面可以帮助确诊：(1) 多处取材，仔细全面观察，一般能找到该瘤的三四种成分； (2) 该瘤中常见的多形核细胞，虽然核异型，但核浆比例不大，且几乎见不到核分裂象；坏死极少见，多为肿瘤生长过大所致的缺血性梗死，但一般不超过肿瘤的10%；(3) 肝脏肿瘤中除肝母细胞瘤有黑色素细胞时表达HMB-45外，只出现于Aml中，因此HMB45和A103阳性表达对鉴别诊断有重要意义。电镜下如能找到具有诊断意义的特殊晶体结构，诊断更加确定。
, 百拇医药
至今，尚未见到肝血管平滑肌脂肪瘤发生复发或转移的报道。手术完整切除是治疗血管平滑肌脂肪瘤的首选方法。本组随访到8例，平均14个月(5～36个月)，均无复发转移。
作者简介：纪元，女，28岁，硕士。主要研究方向：肿瘤病理学
参考文献
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10 Busam KJ, Iversen K, Coplan KA. Immunoreativity for A103, an antibody to Melan-A (MART-1), in adrenocortical and other steroid tumors. Am J Surg Pathol, 1998; 22: 57～63
收稿日期：2000-03-10
修回日期：2000-04-27
, 百拇医药
单位：纪元 李晓平(上海医科大学附属中山医院病理科)；朱雄增 王坚(中山医院肝癌研究所 200032)；周俭 樊嘉(上海医科大学附属肿瘤医院病理科 200032)
关键词：肝肿瘤；血管胆脂瘤
临床与实验病理学杂志000305 摘要 目的：探讨肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特点、诊断和鉴别诊断要点。 方法：复习10例肝血管平滑肌脂肪瘤(Aml)临床资料，并用石蜡切片进行组织化学、免疫组化检测，2例进行电镜观察。结果：10例Aml中8例女性，2例男性，平均年龄44岁。临床无症状，而是影像学检查偶然发现。大体上为境界清楚但无包膜的肿块。光镜下由3种成分即厚壁血管、上皮样或梭形平滑肌细胞及脂肪混合组成，偶尔还可见髓外造血成分。免疫组化检查瘤细胞表达A103、HMB45及平滑肌标记。结论：Aml组织学形态变化多样，3种主要成分的比例和分布各异。检测A103和HMB45有助于确诊。
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中图分类号 R735.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0192-04
Hepatic angiomyolipoma-a clinicopathologic study
Ji Yuan
(Dept of Pathol, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University,Shanghai 200032)
Zhu Xiongzeng
(Dept of Pathol,Cancer Hospital，Shanghai Medical University)
, 百拇医药
Wang Jian
(Dept of Pathol,Cancer Hospital，Shanghai Medical University)
Zhou Jian
(Liver Cancer Institute,Zhongshan Hospital 200032)
Li Xiaoping
(Dept of Pathol, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University,Shanghai 200032)
Fan Jia
(Liver Cancer Institute,Zhongshan Hospital 200032)
, 百拇医药
ABSTRACT Purpose To investigate the clinicopathologic characteristics and differential diagnosis of hepatic angiomyolipoma (Aml). Methods Ten cases of Aml were retrieved and analyzed morphologically,and were performed on paraffin-embedded tissues with a panel of antibodies, including antibody-A103. Two cases of them were observed by electron microscopy. Results There were eight women and two men, with age ranged 38～58 years (median 44 years). Clinically, nine cases were asymptomatic and found by imaging techniques. None of the patients were associated with tuberous sclerosis. All tumors were well-circumscribed. Histologically they were composed of a varying heterogeneous mixture of three components: thick-walled blood vessels, spindle or epithelioid smooth muscle cells and adipose tissues. All tumors showed strong immunoreactivity to A103, HMB45 and smooth muscle actin. Followed-up information of all 10 cases showed a benign course with no signs of recurrences. Conclusion Hepatic Aml is a rare mesenchymal tumor of the liver. A103 and HMB45 are a promising marker in diagnosis of hepatic angiomyolipoma.
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KEY WORDS liver neoplasms; angiomyolipoma
肝血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,Aml)是一种较少见的肝脏良性间叶性肿瘤，由3种不同成分——血管、平滑肌和脂肪以不同比例组成〔1〕。随着影像诊断技术的进展，越来越多的血管平滑肌脂肪瘤被发现，但大多数病例最初被误诊为癌或肉瘤，确切的诊断还需要全面细致的组织学观察结合免疫组化证实。笔者对10例肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理特点、组织学发生及诊断鉴别诊断进行探讨。
1 材料与方法
收集上海医科大学中山医院病理科1996年1月～1999年9月间诊断的肝血管平滑肌脂肪瘤10例。复习其病理资料和随访资料。标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色及特殊染色(PAS、网染、油红O染色)。免疫组化采用EnVision法。EnVision试剂盒和第一抗体均为Dako公司产品。一抗稀释度及反应结果见表1。阴性对照选择肝细胞肝癌，阳性对照选择恶性黑色素瘤。收集2例新鲜标本，常规电镜制片，用H-300型透射电镜观察。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床特征 见表2。肝血管平滑肌脂肪瘤患者发病年龄38～53岁(平均47.8岁)，男性2例，女性8例。9例为检查其它疾病时被影像学技术偶然发现，1例因肿瘤较大，造成肝区胀痛，均未合并结节性硬化或肾血管平滑肌脂肪瘤。实验室检查肝功能无明显异常。超声检查表现为境界清楚的低回声或不均质回声肿块。动态螺旋计算机成像早期多呈不均匀增强的高密度信号，晚期则为低密度。但因富含脂肪成分，1例呈明显低密度信号。1例行血管造影表现为血管丰富肿瘤。5例行核磁共振显影检查， 表现为T1期高信号，T2不均质高信号。1例在99mTC肝胶体显像中， 肝区静态像及ECT断层显像均见肝右叶圆形局灶性放射性浓聚灶，高于周围肝，病灶中央仍可见放射性分布缺损区，ECT断层显像更清晰。随访各例术后均无复发。
表1 免疫组化采用抗体及其结果 抗体
来源
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稀释度
阳性病例数
阳性比例(%)
HMB45
Dako
1∶400
10
100
A 103
Dako
1∶100
10
100
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vimentin
Dako
1∶400
8
80
SMA
Dako
1∶100
8
80
desmin
Dako
1∶200
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7
70
S-100
Dako
1∶500
6
60
CK8
Dako
1∶200
0
0
AE1/AE3
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Dako
1∶400
0
0
AFP
Dako
1∶100
0
0
CD68
Dako
1∶100
2
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20
vimentin, 波纹蛋白；SMA, 平滑肌肌动蛋白；desmin, 结蛋白； AFP, 甲胎蛋白; CK8, 细胞角蛋白8; AE1/AE3, 广谱细胞角蛋白表2 临床特征 病例
年龄(岁)/性别
肿瘤直径(cm)
/部位
最初/错误诊断
随访(月)
1
58/男
4/右叶
Hg(CT); Aml(PD)
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A&W(40)
2
38/女
5/右叶
Aml(CT); HCA(PD)
A&W(17)
3
53/女
2/左叶
HCC(CT); HCC(PD)
A&W(14)
4
, 百拇医药
37/女
4/左叶
LeiS(CT); Aml(PD)
A&W(12)
5
40/女
1.5/右叶
Lipoma(MRI); LS(PD)
A&W(9)
6
45/女
2/右叶
, 百拇医药
HCC(CT);Aml(PD)
A&W(8)
7
48/男
7/右叶
Hg(Ag);Aml(PD)
A&W(6)
8
48/男
8/右叶
Hg(Ag);Aml(PD)
A&W(5)
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9
52/女
3.2/右叶
Hg,FNH(Ag);Aml(PD)
A&W(3)
10
38/女
3.5/右叶
FNH(CT,MRI);Aml(PD)
A&W(2)
A&W, 无瘤生存; CT, 计算机成像; HCA, 肝细胞腺瘤; HCC, 肝细胞肝癌; Hg, 血管瘤; LeiS, 平滑肌肉瘤; LS, 脂肪肉瘤; MRI, 核磁共振成像; PD, 病理诊断
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2.2 大体表现 肿瘤部位和大小见表2。切除标本中8例为无包膜境界清楚的孤立肿块， 仅1例有部分纤维包膜，另1例有两个独立病灶。病灶切面为黄或深棕色，相对均质，2例可见坏死和出血。病灶与周围肝分界清，周围肝均无硬化。
2.3 组织学形态 低倍镜下肿瘤与周围肝组织分界清楚，但大多无包膜。肿瘤由血管、平滑肌和脂肪3种成分以不同比例组成，不同肿瘤甚至同一肿瘤的不同区域也有很大差异。最常见的形式是经典型，即实性成片的肌样细胞混以片状脂肪细胞，其间穿插不规则的厚壁血管和成簇造血细胞，见于6例的大部分区域。其它还有紫癜型、脂肪瘤样型、嗜酸细胞型和炎症为主型各1例。
2.3.1 肌成分(图1) 约占肿瘤的30%～90%。细胞形态又可分3型：上皮样、梭形及中间型(椭圆或短梭形)。上皮样细胞在其中2例中占主要成分，呈大多边形或蜘蛛网样形态。胞浆透亮，周边空泡状，嗜伊红颗粒在细胞中央聚成块状，把细胞核挤到偏位。部分细胞的胞浆完全呈细空泡状或透亮，其中大量为糖原，仅含微量脂肪。除透亮细胞外，一部分上皮样细胞含丰富的嗜伊红胞浆，称嗜酸性细胞。1例具少量包涵体，另1例含耐酶消化PAS阳性的嗜伊红小球。混在上皮样细胞间的中间细胞呈疏松排列或漩涡状和交织束状。这些细胞肥胖淡染，胞膜清晰。其细胞核圆或椭圆，不像平滑肌瘤中的细长浓染核。长梭形细胞，胞浆淡染，细长胞突互相平行排列，并与肿瘤内不规则形血管壁相移行，是提示肿瘤的平滑肌分化的重要特点。双核或多核细胞偶见。除1例外均有不同程度核异形，但未见核分裂象，核仁也罕见。
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图1 Aml，肿瘤细胞中肌成分由上皮样细胞(△)、梭形细胞(↑)和中间细胞(
)组成。HE×1002.3.2 脂肪成分(图2) 由成熟的脂肪细胞形成片状或单个细胞散在于肌细胞中间。脂肪成分比例变化也很大(10%～90%)。偶尔可见胞浆呈泡状、核弯曲的脂肪母细胞样细胞，成簇的泡沫细胞和少数胆固醇结晶。其中1例脂肪成分占80%以上，形态上特征性的出现弥漫成片的脂肪细胞，其间中间型肌细胞交错成网，也可见单个脂肪母细胞，油红O染色可见胞浆内脂肪微滴。相反，另1例则几乎无脂肪成分，少量单个脂肪细胞占整个肿瘤不足10%。
2.3.3 血管成分(图3) 由多少不等的弯曲厚壁血管组成，常无弹力层。上皮样细胞和梭形肌样细胞常围绕在血管周围形成血管套，尤在肿瘤周边更明显。而弥漫于整个实性区的是许多薄壁静脉或血窦。1例嗜酸细胞型有广泛出血，许多大的厚壁血管似有畸形。1例经典型也含大片出血和凝固性坏死。
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图2 Aml，脂肪成分弥漫成片穿插于肌细胞之间。HE×100
图3 Aml，血管成分由多少不等的弯曲厚壁动脉和静脉组成，无弹力层。HE×100
2.3.4 髓外造血成分 仅5例小区出现，2例完全缺如。成簇原始红细胞、幼稚粒细胞和散在的巨核细胞呈灶性分布。
2.4 免疫组织化学 反应结果见表1。各例中细胞对HMB45、A103均阳性，但对细胞角蛋白(AE1/AE3和CK8)均阴性。HMB45染色强，颗粒状并集中于核旁粉红胞浆区，虽然上皮样细胞大多染色均匀，但梭形细胞常呈弱阳性。所有肿瘤中大的肌样细胞对A103呈强而弥漫的颗粒状胞浆内着色，仅1例为局灶阳性(图4)。8例对肌动蛋白(α-SMA)反应阳性，在上皮样细胞中呈弱阳性，而梭形细胞中呈强阳性(图5)。6例表达结蛋白呈片状，弥漫分布在胞浆中，在梭形细胞中较上皮样细胞中强。波形蛋白的染色较结蛋白阳性更弥漫。S-100蛋白的反应主要见于成熟脂肪细胞，仅2例中部分肌样细胞着色。肌母细胞样细胞表达HMB45同时，也表达S-100蛋白。一些多边形细胞对CD68表达强阳性。内皮标记CD31、FⅧ、CD34均标记于毛细血管、窦和脉管壁上内皮细胞，显示此肿瘤富于血管。巨核细胞对CD31阳性，而耐酶消化的PAS阳性小球对抗胰蛋白酶阴性，甲胎蛋白等其它标记均阴性。对照组5例肝细胞肝癌对A103和HMB45均阴性。
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图4 Aml，A103在瘤细胞中呈强阳性反应。EnVision×100
图5 Aml，SMA在梭形细胞中呈强阳性反应，在上皮样细胞中呈弱阳性。 EnVision×100
2.5 超微结构 可见胞浆中富含微丝，呈束状，丝间有密体，线粒体、糖原、发育良好的粗面内质网等细胞器丰富，还有许多电子致密颗粒；高倍镜下致密颗粒为单位膜包绕的、由直径为50×10-10～60×10-10的丝状结构组成的晶体结构(crystalloid structures)，每隔约100×10-10呈周期性排列。
3 讨论
肝的血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的良性肿瘤〔1～5〕，但因肿瘤的3种成分——血管、平滑肌和脂肪的比例或分布很不一致，核磁共振、血管造影等检查仅能提示占位〔6〕，确切诊断还需要组织学证实。但由于肿瘤少见和广泛的形态变异，病理医生如不熟悉此病，常可误诊为肝血管瘤、肝细胞肝癌、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤。因此肝的血管平滑肌脂肪瘤可能比想象和报道的更多。
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血管平滑肌脂肪瘤的组织来源尚未明确，虽然早在1914年就有人描述此类肿瘤的主体细胞是一种围绕血管分布的类似上皮的细胞，但由于受到起初提出的平滑肌母细胞的观点的影响，未对其是否真为平滑肌细胞再进一步研究。近来随着免疫组化和分子生物学的在病理学中的应用，越来越多的学者认为其来自血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell, PEC)〔3〕。除了肝肾的Aml外，PEC发生的肿瘤还包括肺和软组织的淋巴管瘤血管肌瘤病，肺、胰的透明细胞“糖”瘤，心脏横纹肌瘤等〔4〕。它们因发生于不同脏器，组织学形态各异，但有共同的免疫表型，均表达HMB45和A103，因此猜想这种细胞含有多向分化潜能，但是至今未发现其对应的正常细胞或胚胎成分。
A103是最近发现的一种新的色素细胞分化抗原Melan-A/MART-1的单克隆抗体，其对黑色素瘤和一些色素细胞病变具特异性〔9〕。但与其它所有起初认为高度特异性的抗体一样，据报道，A103也与许多非色素性肿瘤或正常细胞反应，血管平滑肌脂肪瘤是唯一与A103反应的间叶源性肿瘤〔10〕。许多研究者认为A103阳性的细胞可作为此病的诊断依据。本组免疫组织化学实验结果也显示A103阳性率为100%，A103反应主要位于血管周上皮样细胞。
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鉴别诊断：首先需要与常见的肝细胞肝癌鉴别，由于Aml含有多角形大细胞，并可见呈小梁状排列，核多形性，明显嗜酸性核仁，胞浆透亮，富含脂质或糖原，缺少网状纤维等特点，均易与肝细胞肝癌(尤透明细胞亚型)混淆。但胞浆周边空泡状和中央胞浆浓积(线粒体)的特征，不会出现在肝细胞肝癌中。其它特征，如假腺样排列和胆汁产物见于肝细胞肝癌，但不会见于Aml。髓外造血几乎未出现于成人肝细胞肝癌，只偶见于儿童肝细胞肝癌。对于难以鉴别的病例，尤其以上皮样肌细胞成分为主，且排列成小梁状结构者，免疫组化可提供明确诊断〔3〕。本组曾有2例原诊为肝细胞肝癌、1例诊为肝细胞腺瘤，经免疫组化检测，瘤细胞表达A103而纠正了诊断。转移性肾癌是另一重要鉴别诊断，虽大多肾细胞癌为细胞角蛋白阳性、上皮细胞膜抗原阳性，但也偶有波形蛋白阳性者，然而HMB45均阴性。对于无经验的病理医生，以下情况也易误诊：当以梭形平滑肌样细胞为主时容易误诊为平滑肌瘤，伴有多形核细胞时被误诊为平滑肌肉瘤；当以空泡化细胞为主时误诊为脂肪瘤、脂肪肉瘤，伴有髓外造血时误诊为髓脂肪瘤；因血管成分多并伴有细胞异型时误诊为血管肉瘤；当以嗜酸性细胞为主且形成小梁结构，伴有纤维化时误诊为肝板层癌等。从以下几方面可以帮助确诊：(1) 多处取材，仔细全面观察，一般能找到该瘤的三四种成分； (2) 该瘤中常见的多形核细胞，虽然核异型，但核浆比例不大，且几乎见不到核分裂象；坏死极少见，多为肿瘤生长过大所致的缺血性梗死，但一般不超过肿瘤的10%；(3) 肝脏肿瘤中除肝母细胞瘤有黑色素细胞时表达HMB-45外，只出现于Aml中，因此HMB45和A103阳性表达对鉴别诊断有重要意义。电镜下如能找到具有诊断意义的特殊晶体结构，诊断更加确定。
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至今，尚未见到肝血管平滑肌脂肪瘤发生复发或转移的报道。手术完整切除是治疗血管平滑肌脂肪瘤的首选方法。本组随访到8例，平均14个月(5～36个月)，均无复发转移。
作者简介：纪元，女，28岁，硕士。主要研究方向：肿瘤病理学
参考文献
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收稿日期：2000-03-10
修回日期：2000-04-27
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