卵巢幼年型颗粒细胞瘤
作者：张晓飞 赵承洛
单位：(浙江大学附属妇产科医院病理科，杭州 310006)
关键词：卵巢肿瘤；颗粒细胞瘤；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志000326 中图分类号 R737.31 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0257-02
1 临床资料
例1 ：女，15岁，继发性闭经2年，发现盆腔包块半年。13岁初潮。体检：体胖，双乳房发育正常，外阴正常。无声粗、多毛。肛检：子宫正常，于其后上方可及一边界清，活动度欠佳，如孕7月大小，肿块质中偏硬。B超示：左附件处可探及囊性块，周界清，内见分隔，内液清。行内分泌检查: LH 1.2 IU/L, FSH 2.8 IU/L, T 4.8 nmol/L。剖腹探查，术中见：左卵巢囊肿上界达剑突下，后壁有小破口，草黄色腹水200 ml，腹水细胞学检查阴性。行左附件切除术及部分大网膜切除术。术后行卡铂、平阳霉素、VP16-213化疗6次(每月1次)。 例2：女，25岁，月经紊乱3月，发现盆腔包块2天。初潮14岁。体检：身材中等，乳房发育正常，外阴正常。无声粗、多毛。妇科检查：宫体前方扪及拳头大包块,质硬,活动度可,无压痛。B超：左附件处一囊实性肿块，内部呈网络状。行内分泌检查:LH 2.5 IU/L，FSH 0.4 IU/L,T 1.0 nmol/L。剖腹探查，术中见：左卵巢表面光，切面呈囊实相间，淡血性腹水50 ml，腹水细胞学检查阴性。行左附件切除，左髂外淋巴结活检及部分大网膜切除术。术后行卡铂、平阳霉素、VP16-213化疗2次(每月1次)。
, 百拇医药
2 病理检查
2.1 肉眼观察 例1，一侧附件，卵巢呈囊实性，大小17 cm×15 cm×10 cm，表面光，一侧有一小破口，切面似蜂窝状，囊内含淡黄色清液，输卵管无殊。例2，一侧附件，卵巢实质性，11 cm×11 cm×9 cm，表面光，切面囊实性，囊大小不等，直径0.1～2.0 cm。
2.2 光镜检查 肿瘤细胞以颗粒细胞为主，含部分卵泡膜细胞，弥漫性增生或排列成大小不规则的滤泡样结构(图1)。部分呈结节状、条索状、管状，滤泡内含嗜碱性液体，颗粒细胞胞浆嗜酸，含空泡，核染色质深，有异型，核分裂象可见(例1，0～2个/10HPF；例2，30～45个/10HPF，图2)，未见Call-Exner小体及核沟。颗粒细胞及卵泡膜细胞均普遍见黄素化(图3)。并可见肿瘤细胞单个细胞坏死。
图1 颗粒细胞排列成大小不规则滤泡样结构，颗粒细胞呈乳头样突入腔内，腔内含嗜碱性液体。HE×200
, 百拇医药
图2 颗粒细胞高有丝分裂活性，核分裂象6个/HPF。HE×400
图3 颗粒细胞，卵泡膜细胞黄素化。HE×400
2.3 免疫组化染色 Vim(+)，Ker(-)。
病理诊断：左卵巢幼年型颗粒细胞瘤。
3 讨论
卵巢幼年型颗粒细胞瘤(JGCT)最初由Scully于1977年提出〔1〕，它主要发生于20岁前并与卵巢成人颗粒细胞瘤(AGCT)在临床及病理上存在着差异。几乎有80%的幼年型颗粒细胞瘤发生于20岁前。青春期前JGCT多伴有同性性早熟，Young等曾报道82%<10岁女孩伴性早熟。青春期后患者常伴发月经异常，少数患者可有男性化表现。近年来有报道在男婴睾丸上也可发生JGCT。JGCT有时可与其他罕见疾病如Ollier(内生性软骨瘤病)及Maffuccis病(内生性软骨瘤病及血管瘤)相伴发。本报道例1有停经史，其雌，孕激素水平均处于正常水平，但其睾酮较正常值高，说明JGCT具有内分泌功能，扰乱了卵巢-垂体-下丘脑轴，导致月经异常。Hisaoka 曾对1例3岁JGCT伴性早熟女童的冷冻切片行雌二醇、雌三醇、孕酮及睾酮的免疫组化研究，结果示这些激素均主要位于卵巢间质细胞及一些滤泡细胞上。电镜示肿瘤细胞由3类细胞构成：多角细胞，棘细胞及移行细胞。移行细胞具有良好的光面内质网、线粒体，胞浆内含脂滴，是主要的甾类激素合成细胞〔2〕。
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JGCT一般发生于一侧卵巢，左右侧没有明显差异，双侧发生者少见，文献报道仅2%。瘤体为实性，表面光，切面可为多房囊性。少数瘤体可自发性破裂，可伴腹水。本报道两例均有腹水，1例表面有一小破口，其腹水可能为继发性。
诊断JGCT必须符合以下5项标准中至少两项〔3〕。(1)肿瘤细胞弥漫性，结节状，管状，条索状或排列成大小不规则的滤泡结构。(2)罕见Call-Exner小体。(3)颗粒细胞或(和)卵泡膜细胞的常常黄素化。(4)颗粒细胞核染色质深。(5)核有丝分裂指数高，核有异型性。本文作者认为此标准欠严格，如仅符合(4)、(5)两项与卵巢颗粒细胞癌难鉴别。本报道两例分别符合以上标准的(4)、(5)项。JGCT 具有某些特征性的组织特性：肿瘤细胞排列成结节状及大小不规则的滤泡结构，滤泡间及间质内富含酸性粘多糖的液体，肿瘤细胞的单个细胞坏死，及颗粒细胞的高有丝分裂活性。
组织学上，JGCT要与AGCT相鉴别。AGCT常发生在30岁以后，而JGCT罕见30岁以后，前者形成不含粘液的规则的滤泡及Call-Exner小体；JGCT形成含有粘液的不规则滤泡，罕见Call-Exner小体。前者瘤细胞核淡染具备核沟，少见黄素化。JGCT瘤细胞核深染不具核沟，常见黄素化。前者临床罕见早期复发，JGCT则多在早期复发。JGCT有时被误诊为卵泡过度刺激症时增大的囊状卵巢，结合临床病史，用药史，且后者大多是双侧性，可予以鉴别。在恶性肿瘤方面，要与内胚窦瘤，小细胞癌，间质细胞肿瘤及透明细胞癌等鉴别。可根据镜下诊断标准，JGCT 免疫组化，肿瘤细胞Vim(+)，Ker(-)予以鉴别。有报道JGCT患者血清抑制素水平明显增高〔4〕，因此抑制素可做为JGCT的重要标记。
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JGCT的预后良好，年幼患者的预后较年长者好。虽然JGCT肿瘤细胞核有异型性，有丝分裂活性高，但其生物学行为并不能从其组织学表现上来判断，只有在确诊时的临床分期可作为评价预后的重要参数。综合分析临床各期肿瘤后发现：肿瘤大小、肿瘤细胞有丝分裂活性、核异形与预后有一定的关系，但如肿瘤临床分期低时则与预后无关〔5〕。JGCT术后复发少见，但可发生于术后3～18个月。
对Ⅰ期JGCT患者，患侧附件切除是最主要的治疗方法，对侧卵巢可予以剖检，不需再行其他治疗，但需对疾病临床分期进行全面评价。有腹水者需行细胞学检查，年龄大而不需保留生育功能者可行双侧附件切除及子宫切除。对临床分期较高及复发者，最佳的治疗方案还有待确定，放、化疗的敏感性不确定，因此术后是否合并放化疗必须仔细考虑〔6〕。
作者简介：张晓飞，女，27岁，医师赵承洛，男，72岁，主任医师
, 百拇医药 参考文献
1，Scully RE. Ovarian tumors. Am J Pathol,1977;87(3):686
2，Hisaoka, Horie A, Kajiwara Y.Juvenile granulosa cell tumor in a three-year-old infant:An immunohistochemical and ultrastructural study.，Acta Pathol Jpn ,1990;40(8):616
3，Bouffet E,Baset T,Chetail N et al. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in infant: a clinicopathologic study of three cases and review of the literature. J Pediatr Surg，1997;32(5):762
, http://www.100md.com
4，Nishida-M,Jimi-S,Haji-M et al. Juvenile granulosa cell tumor in association with a high serum inhibin level. Gynecol，Oncol，1991;40(1):90
5，Young RH. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary:Aclinicopathological analysis of 125 cases. Am J Surg Pathol，1984;8:575
6，Vassal G. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in children:a clinical study of 15 cases. J Clin Oncol,1988;6(6):990
收稿日期：1999-09-01
修回日期：1999-12-08
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单位：(浙江大学附属妇产科医院病理科，杭州 310006)
关键词：卵巢肿瘤；颗粒细胞瘤；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志000326 中图分类号 R737.31 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0257-02
1 临床资料
例1 ：女，15岁，继发性闭经2年，发现盆腔包块半年。13岁初潮。体检：体胖，双乳房发育正常，外阴正常。无声粗、多毛。肛检：子宫正常，于其后上方可及一边界清，活动度欠佳，如孕7月大小，肿块质中偏硬。B超示：左附件处可探及囊性块，周界清，内见分隔，内液清。行内分泌检查: LH 1.2 IU/L, FSH 2.8 IU/L, T 4.8 nmol/L。剖腹探查，术中见：左卵巢囊肿上界达剑突下，后壁有小破口，草黄色腹水200 ml，腹水细胞学检查阴性。行左附件切除术及部分大网膜切除术。术后行卡铂、平阳霉素、VP16-213化疗6次(每月1次)。 例2：女，25岁，月经紊乱3月，发现盆腔包块2天。初潮14岁。体检：身材中等，乳房发育正常，外阴正常。无声粗、多毛。妇科检查：宫体前方扪及拳头大包块,质硬,活动度可,无压痛。B超：左附件处一囊实性肿块，内部呈网络状。行内分泌检查:LH 2.5 IU/L，FSH 0.4 IU/L,T 1.0 nmol/L。剖腹探查，术中见：左卵巢表面光，切面呈囊实相间，淡血性腹水50 ml，腹水细胞学检查阴性。行左附件切除，左髂外淋巴结活检及部分大网膜切除术。术后行卡铂、平阳霉素、VP16-213化疗2次(每月1次)。
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2 病理检查
2.1 肉眼观察 例1，一侧附件，卵巢呈囊实性，大小17 cm×15 cm×10 cm，表面光，一侧有一小破口，切面似蜂窝状，囊内含淡黄色清液，输卵管无殊。例2，一侧附件，卵巢实质性，11 cm×11 cm×9 cm，表面光，切面囊实性，囊大小不等，直径0.1～2.0 cm。
2.2 光镜检查 肿瘤细胞以颗粒细胞为主，含部分卵泡膜细胞，弥漫性增生或排列成大小不规则的滤泡样结构(图1)。部分呈结节状、条索状、管状，滤泡内含嗜碱性液体，颗粒细胞胞浆嗜酸，含空泡，核染色质深，有异型，核分裂象可见(例1，0～2个/10HPF；例2，30～45个/10HPF，图2)，未见Call-Exner小体及核沟。颗粒细胞及卵泡膜细胞均普遍见黄素化(图3)。并可见肿瘤细胞单个细胞坏死。
图1 颗粒细胞排列成大小不规则滤泡样结构，颗粒细胞呈乳头样突入腔内，腔内含嗜碱性液体。HE×200
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图2 颗粒细胞高有丝分裂活性，核分裂象6个/HPF。HE×400
图3 颗粒细胞，卵泡膜细胞黄素化。HE×400
2.3 免疫组化染色 Vim(+)，Ker(-)。
病理诊断：左卵巢幼年型颗粒细胞瘤。
3 讨论
卵巢幼年型颗粒细胞瘤(JGCT)最初由Scully于1977年提出〔1〕，它主要发生于20岁前并与卵巢成人颗粒细胞瘤(AGCT)在临床及病理上存在着差异。几乎有80%的幼年型颗粒细胞瘤发生于20岁前。青春期前JGCT多伴有同性性早熟，Young等曾报道82%<10岁女孩伴性早熟。青春期后患者常伴发月经异常，少数患者可有男性化表现。近年来有报道在男婴睾丸上也可发生JGCT。JGCT有时可与其他罕见疾病如Ollier(内生性软骨瘤病)及Maffuccis病(内生性软骨瘤病及血管瘤)相伴发。本报道例1有停经史，其雌，孕激素水平均处于正常水平，但其睾酮较正常值高，说明JGCT具有内分泌功能，扰乱了卵巢-垂体-下丘脑轴，导致月经异常。Hisaoka 曾对1例3岁JGCT伴性早熟女童的冷冻切片行雌二醇、雌三醇、孕酮及睾酮的免疫组化研究，结果示这些激素均主要位于卵巢间质细胞及一些滤泡细胞上。电镜示肿瘤细胞由3类细胞构成：多角细胞，棘细胞及移行细胞。移行细胞具有良好的光面内质网、线粒体，胞浆内含脂滴，是主要的甾类激素合成细胞〔2〕。
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JGCT一般发生于一侧卵巢，左右侧没有明显差异，双侧发生者少见，文献报道仅2%。瘤体为实性，表面光，切面可为多房囊性。少数瘤体可自发性破裂，可伴腹水。本报道两例均有腹水，1例表面有一小破口，其腹水可能为继发性。
诊断JGCT必须符合以下5项标准中至少两项〔3〕。(1)肿瘤细胞弥漫性，结节状，管状，条索状或排列成大小不规则的滤泡结构。(2)罕见Call-Exner小体。(3)颗粒细胞或(和)卵泡膜细胞的常常黄素化。(4)颗粒细胞核染色质深。(5)核有丝分裂指数高，核有异型性。本文作者认为此标准欠严格，如仅符合(4)、(5)两项与卵巢颗粒细胞癌难鉴别。本报道两例分别符合以上标准的(4)、(5)项。JGCT 具有某些特征性的组织特性：肿瘤细胞排列成结节状及大小不规则的滤泡结构，滤泡间及间质内富含酸性粘多糖的液体，肿瘤细胞的单个细胞坏死，及颗粒细胞的高有丝分裂活性。
组织学上，JGCT要与AGCT相鉴别。AGCT常发生在30岁以后，而JGCT罕见30岁以后，前者形成不含粘液的规则的滤泡及Call-Exner小体；JGCT形成含有粘液的不规则滤泡，罕见Call-Exner小体。前者瘤细胞核淡染具备核沟，少见黄素化。JGCT瘤细胞核深染不具核沟，常见黄素化。前者临床罕见早期复发，JGCT则多在早期复发。JGCT有时被误诊为卵泡过度刺激症时增大的囊状卵巢，结合临床病史，用药史，且后者大多是双侧性，可予以鉴别。在恶性肿瘤方面，要与内胚窦瘤，小细胞癌，间质细胞肿瘤及透明细胞癌等鉴别。可根据镜下诊断标准，JGCT 免疫组化，肿瘤细胞Vim(+)，Ker(-)予以鉴别。有报道JGCT患者血清抑制素水平明显增高〔4〕，因此抑制素可做为JGCT的重要标记。
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JGCT的预后良好，年幼患者的预后较年长者好。虽然JGCT肿瘤细胞核有异型性，有丝分裂活性高，但其生物学行为并不能从其组织学表现上来判断，只有在确诊时的临床分期可作为评价预后的重要参数。综合分析临床各期肿瘤后发现：肿瘤大小、肿瘤细胞有丝分裂活性、核异形与预后有一定的关系，但如肿瘤临床分期低时则与预后无关〔5〕。JGCT术后复发少见，但可发生于术后3～18个月。
对Ⅰ期JGCT患者，患侧附件切除是最主要的治疗方法，对侧卵巢可予以剖检，不需再行其他治疗，但需对疾病临床分期进行全面评价。有腹水者需行细胞学检查，年龄大而不需保留生育功能者可行双侧附件切除及子宫切除。对临床分期较高及复发者，最佳的治疗方案还有待确定，放、化疗的敏感性不确定，因此术后是否合并放化疗必须仔细考虑〔6〕。
作者简介：张晓飞，女，27岁，医师赵承洛，男，72岁，主任医师
, 百拇医药 参考文献
1，Scully RE. Ovarian tumors. Am J Pathol,1977;87(3):686
2，Hisaoka, Horie A, Kajiwara Y.Juvenile granulosa cell tumor in a three-year-old infant:An immunohistochemical and ultrastructural study.，Acta Pathol Jpn ,1990;40(8):616
3，Bouffet E,Baset T,Chetail N et al. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in infant: a clinicopathologic study of three cases and review of the literature. J Pediatr Surg，1997;32(5):762
, http://www.100md.com
4，Nishida-M,Jimi-S,Haji-M et al. Juvenile granulosa cell tumor in association with a high serum inhibin level. Gynecol，Oncol，1991;40(1):90
5，Young RH. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary:Aclinicopathological analysis of 125 cases. Am J Surg Pathol，1984;8:575
6，Vassal G. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in children:a clinical study of 15 cases. J Clin Oncol,1988;6(6):990
收稿日期：1999-09-01
修回日期：1999-12-08
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