慢性萎缩性胃炎的中医辨证施治
作者：陈良金
单位：三峡大学医学院中医系 宜昌 443003
关键词：
实用医学进修杂志000324
慢性萎缩性胃炎是指胃腺体萎缩、胃粘膜变薄、粘膜肌层增厚等为主要病理改变的慢性炎症疾患。本病的临床症状不典型，有时仅表现为食欲下降，消瘦乏力，上腹部疼痛、胀满，后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等，其病程长，不易治愈，部分可转变为胃癌，所以胃镜和活组织检查是诊断的主要依据。由于本病以慢性上腹部疼痛为特点，所以概括于中医的胃痛范畴。现结合临床辨证施治及用药特点概述如下。
1 辨证要点
慢性萎缩性胃炎以胃脘疼痛、胀满等为主症，结合其他兼证及整体情况，辨其寒热虚实，在气在血及脏腑病位。
, 百拇医药
1.1 辨寒热虚实
胃脘疼痛，痛势急迫，灼热口苦，为胃有实火；冷痛得热则减，手足不温，为中虚胃寒；胃脘灼痛嘈杂，得食缓解，口干苔净为胃阴不足，或阴虚胃热；嘈杂醋心或兼吞酸，多为肝胃郁热；泛酸口干，或为肝胆郁火，或为中虚脾胃不和。
胃痛且胀，大便秘结不通者多实；痛而不胀，大便不闭结者多虚；喜凉者多实，喜温者多虚；新病势急，多在肝胃属实，久病势缓多及于脾属虚，每兼寒凝、气滞、痰湿。拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥则胃痛者多虚。
1.2 辨气血病位
初病痛且胀，病在气分；脘痛日久，刺痛拒按，屡治少效，病在血分。呃逆嗳气，气逆在胃；胀及胸胁少腹，气滞于肝；脘痞腹胀，多脾虚气滞。
有便血史，或素日嗜饮者多兼瘀；便下紫黑血块，疼痛拒按，为络伤血凝，瘀血在胃。中年以后，脘痛反复发作，便血形瘦，或平素抑郁，或呕粘液带有血丝，应当考虑恶变可能。总之，本病病位在胃，常涉及肝脾。
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2 治疗原则
应遵循“脾以运为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则。以补虚为主，少佐辛散之品。阳气虚者当温阳益气，胃津不足者当养阴益胃。痛久络伤出血，则益气摄血，夹瘀需益气活血同用。实证，视其病邪性质分别论治：如属痰湿者宜燥湿运脾，夹瘀者当和营通络，夹滞者多消补兼施，气滞则辛香配伍疏导。郁热者清之佐以润养，寒凝者当散寒行气。此外，由于胃痛多兼气滞，所以常用辛香理气药，但应中病即止，不宜过剂，更不可长服，以免耗气伤阴。
3 分型施治
3.1 肝胃不和证
胃脘胀痛，嘈杂不适或胁痛，嗳气反酸，情志不遂时症状加重，舌质边尖稍红，苔薄白，脉弦滑。治宜疏肝和胃解郁为主，方选柴胡疏肝散加减。若肝热犯胃，见胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干且苦，心烦易怒者，用左金丸、金铃子散清泄为主，少佐川芎、香附、柴胡以开郁。如肝经郁火伤阴，或胃阴不足，肝气横逆的，清肝治肝用桑叶、丹皮、瓦楞子，养阴可用沙参，麦冬。若肝热犯胃，见呕吐嗳气，嘈杂便结，用旋覆花、代赭石、川连、蒲公英、吴萸、大黄合温胆汤苦辛降胃。肝火既清，见肝胃阴伤，常用乌梅、白芍、甘草、沙参、麦冬、枸杞等酸甘化阴，柔肝养胃。
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3.2 胃阴不足证
胃脘灼热似痛不适，口干喜冷饮，五心烦热，夜寐不安，溲黄便秘，脉细，舌红少苔。治宜养阴益胃散郁为主，常选用一贯煎、益胃汤、沙参麦冬汤加减。兼脘痞，加佛手花、玫瑰花、川朴花、川楝子。夹湿者加佩兰，生苡仁，若气阴两虚，用药甘温而不燥，柔养而不腻，常用太子参、生白术、山药、扁豆、生苡仁、石斛、沙参、麦冬、乌梅等。胃脘灼热明显，属胃阴虚所致者，多用乌梅、白芍、炙甘草。
3.3 脾胃虚寒证
胃脘冷痛，食后加重，喜暖喜按，纳差，便溏，神倦懒言，脉沉细无力，舌质淡苔薄。治宜健脾益气开郁为主，方选黄芪建中汤加减。药用生黄芪、桂枝、白芍、甘草、云苓、陈皮、法夏、大枣、良姜、旋覆花。黄芪建中益气，加陈皮、旋覆花开泄郁闭，全方有益气开郁之功。
3.4 脾胃湿热证
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胃脘胀闷不适，或疼痛不已，嗳气不畅，口干不欲饮，头重身困，大便不爽，舌红苔白厚或黄腻，脉濡滑。治宜宣郁醒脾，通利三焦为主，方选藿朴夏苓汤合三仁汤加减。药用藿香、、佩兰、苏梗、云苓、川连、法夏、葛根、杏仁、生苡仁、蔻仁、白扁豆。本方以三仁汤通利三焦，重用苏梗、藿香、佩兰以开泄中焦，醒脾和胃宣郁。
3.5 气滞痰阻证
脘腹痞满胀痛，纳少或泛吐痰涎，苔腻脉滑等症。治宜行气解郁，健脾化痰，方选香砂枳术丸或香砂平胃散加减。呕吐加苏梗、半夏、生姜；湿阻气滞，加藿香、佩兰、苏梗。若酒食伤胃者，加用枳木 具子、葛花、砂仁、苏梗等。
3.6 瘀阻胃络证
胃痛如刺，痛有定处，食后痛甚，大便色黑，或见呕血，舌质紫暗，或见瘀斑，脉细或涩。治宜消瘀理胃为主。方用丹参饮合失笑散加减，药用丹参、蒲黄炭、五灵脂、延胡索，檀香、三棱、莪术、九香虫、赤芍等。若呕血、黑便量多，舌有红刺，脉弦而中空无力，用清胃宁络之法，药用小川连、黄芩炭、鲜茅根、鲜藕汁、当归、参三七、蒲黄炭、血见愁、侧柏炭、白芍、炒丹皮、鲜生地等。
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4 用药宜知
4.1 根据脾胃特点，权衡升降润燥
胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿性宜升发。根据脾胃这一生理特点，注意调整升降，润燥之偏。如胃气上逆，以二陈汤为主方，兼胃虚有寒者，配旋覆花、代赭石、干姜、党参等；兼热者配川连、蒲公英、红藤等。肠胃失其润降者，用胡麻仁、生首乌、肉苁蓉、全瓜蒌、木香等。脾气不升，清阳下陷者，则用补中益气汤加葛根等益气升清。胃燥太过，取柔剂养胃，湿邪太盛，则区别寒热分别治之。寒湿多者取平胃二陈、三仁汤升降健运，湿热盛者常用二妙散或温胆汤等清热化湿。
4.2 甘温补中，慎用攻伐之品
慢性萎缩性胃炎大多病程日久，虚证居多。因而在治疗上运用甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中洲，缓急止痛，又能开发郁结，使气机畅通。甘温常用党参、白术、当归、甘草，行气多用木香、陈皮、枳壳、苏梗、乌药等。对于慢性萎缩性胃炎之疼痛、胀满，应补中兼通，通而不伐。补而不通可致气壅、纳呆，又使药力不能直达病所，而过用攻伐之剂，则耗伤中气，化燥伤阴，疼痛胀满等症可加重。阴血不足及火郁者，更应慎用攻伐之品。
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4.3 补中兼通，气药常兼血药
胃以通为补，但辛通过度可伤正。故在药物配伍上，注意补中兼通，或 收补中微兼疏通。除痰湿较重外，一般均配芍药甘草汤，既能和里缓急，又能柔肝安脾。如中虚气滞，常配白芍、当归于益气药中，寓归芍六君子汤、当归建中汤之意。肝胃、肝脾不和常配白芍、甘草寓四逆散、逍遥散之意。胃阴不足，肝气不敛，常配白芍、乌梅、甘草于疏泄之中。如肝胃不和，胃气不降，用白芍配木香。胃脘冷痛或兼少腹胀痛，常以白芍配肉桂、吴萸散太阴、厥阴之寒滞。
由于在生理上气血相互为用，在病理上互为因果，因而治疗上则“气主煦之，血主濡之”。气药偏燥，可以用血药以润之；血药嫌润，常配气药以调之。益气助以养血，可气血相生。尤对胃脘久痛，用气药无效者，可辅以当归、白芍、川芎或桃仁、红花、五灵脂等入血之品，或用郁金、川芎、乌药、香附、玄胡等兼调气血之药，使气血流通往往可提高疗效。当归为血中之气药，白芍和阴止痛。此二味，无论在气在血，常多运用。
(1999-12-03 收稿), 百拇医药
单位：三峡大学医学院中医系 宜昌 443003
关键词：
实用医学进修杂志000324
慢性萎缩性胃炎是指胃腺体萎缩、胃粘膜变薄、粘膜肌层增厚等为主要病理改变的慢性炎症疾患。本病的临床症状不典型，有时仅表现为食欲下降，消瘦乏力，上腹部疼痛、胀满，后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等，其病程长，不易治愈，部分可转变为胃癌，所以胃镜和活组织检查是诊断的主要依据。由于本病以慢性上腹部疼痛为特点，所以概括于中医的胃痛范畴。现结合临床辨证施治及用药特点概述如下。
1 辨证要点
慢性萎缩性胃炎以胃脘疼痛、胀满等为主症，结合其他兼证及整体情况，辨其寒热虚实，在气在血及脏腑病位。
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1.1 辨寒热虚实
胃脘疼痛，痛势急迫，灼热口苦，为胃有实火；冷痛得热则减，手足不温，为中虚胃寒；胃脘灼痛嘈杂，得食缓解，口干苔净为胃阴不足，或阴虚胃热；嘈杂醋心或兼吞酸，多为肝胃郁热；泛酸口干，或为肝胆郁火，或为中虚脾胃不和。
胃痛且胀，大便秘结不通者多实；痛而不胀，大便不闭结者多虚；喜凉者多实，喜温者多虚；新病势急，多在肝胃属实，久病势缓多及于脾属虚，每兼寒凝、气滞、痰湿。拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥则胃痛者多虚。
1.2 辨气血病位
初病痛且胀，病在气分；脘痛日久，刺痛拒按，屡治少效，病在血分。呃逆嗳气，气逆在胃；胀及胸胁少腹，气滞于肝；脘痞腹胀，多脾虚气滞。
有便血史，或素日嗜饮者多兼瘀；便下紫黑血块，疼痛拒按，为络伤血凝，瘀血在胃。中年以后，脘痛反复发作，便血形瘦，或平素抑郁，或呕粘液带有血丝，应当考虑恶变可能。总之，本病病位在胃，常涉及肝脾。
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2 治疗原则
应遵循“脾以运为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则。以补虚为主，少佐辛散之品。阳气虚者当温阳益气，胃津不足者当养阴益胃。痛久络伤出血，则益气摄血，夹瘀需益气活血同用。实证，视其病邪性质分别论治：如属痰湿者宜燥湿运脾，夹瘀者当和营通络，夹滞者多消补兼施，气滞则辛香配伍疏导。郁热者清之佐以润养，寒凝者当散寒行气。此外，由于胃痛多兼气滞，所以常用辛香理气药，但应中病即止，不宜过剂，更不可长服，以免耗气伤阴。
3 分型施治
3.1 肝胃不和证
胃脘胀痛，嘈杂不适或胁痛，嗳气反酸，情志不遂时症状加重，舌质边尖稍红，苔薄白，脉弦滑。治宜疏肝和胃解郁为主，方选柴胡疏肝散加减。若肝热犯胃，见胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干且苦，心烦易怒者，用左金丸、金铃子散清泄为主，少佐川芎、香附、柴胡以开郁。如肝经郁火伤阴，或胃阴不足，肝气横逆的，清肝治肝用桑叶、丹皮、瓦楞子，养阴可用沙参，麦冬。若肝热犯胃，见呕吐嗳气，嘈杂便结，用旋覆花、代赭石、川连、蒲公英、吴萸、大黄合温胆汤苦辛降胃。肝火既清，见肝胃阴伤，常用乌梅、白芍、甘草、沙参、麦冬、枸杞等酸甘化阴，柔肝养胃。
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3.2 胃阴不足证
胃脘灼热似痛不适，口干喜冷饮，五心烦热，夜寐不安，溲黄便秘，脉细，舌红少苔。治宜养阴益胃散郁为主，常选用一贯煎、益胃汤、沙参麦冬汤加减。兼脘痞，加佛手花、玫瑰花、川朴花、川楝子。夹湿者加佩兰，生苡仁，若气阴两虚，用药甘温而不燥，柔养而不腻，常用太子参、生白术、山药、扁豆、生苡仁、石斛、沙参、麦冬、乌梅等。胃脘灼热明显，属胃阴虚所致者，多用乌梅、白芍、炙甘草。
3.3 脾胃虚寒证
胃脘冷痛，食后加重，喜暖喜按，纳差，便溏，神倦懒言，脉沉细无力，舌质淡苔薄。治宜健脾益气开郁为主，方选黄芪建中汤加减。药用生黄芪、桂枝、白芍、甘草、云苓、陈皮、法夏、大枣、良姜、旋覆花。黄芪建中益气，加陈皮、旋覆花开泄郁闭，全方有益气开郁之功。
3.4 脾胃湿热证
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胃脘胀闷不适，或疼痛不已，嗳气不畅，口干不欲饮，头重身困，大便不爽，舌红苔白厚或黄腻，脉濡滑。治宜宣郁醒脾，通利三焦为主，方选藿朴夏苓汤合三仁汤加减。药用藿香、、佩兰、苏梗、云苓、川连、法夏、葛根、杏仁、生苡仁、蔻仁、白扁豆。本方以三仁汤通利三焦，重用苏梗、藿香、佩兰以开泄中焦，醒脾和胃宣郁。
3.5 气滞痰阻证
脘腹痞满胀痛，纳少或泛吐痰涎，苔腻脉滑等症。治宜行气解郁，健脾化痰，方选香砂枳术丸或香砂平胃散加减。呕吐加苏梗、半夏、生姜；湿阻气滞，加藿香、佩兰、苏梗。若酒食伤胃者，加用枳木 具子、葛花、砂仁、苏梗等。
3.6 瘀阻胃络证
胃痛如刺，痛有定处，食后痛甚，大便色黑，或见呕血，舌质紫暗，或见瘀斑，脉细或涩。治宜消瘀理胃为主。方用丹参饮合失笑散加减，药用丹参、蒲黄炭、五灵脂、延胡索，檀香、三棱、莪术、九香虫、赤芍等。若呕血、黑便量多，舌有红刺，脉弦而中空无力，用清胃宁络之法，药用小川连、黄芩炭、鲜茅根、鲜藕汁、当归、参三七、蒲黄炭、血见愁、侧柏炭、白芍、炒丹皮、鲜生地等。
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4 用药宜知
4.1 根据脾胃特点，权衡升降润燥
胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿性宜升发。根据脾胃这一生理特点，注意调整升降，润燥之偏。如胃气上逆，以二陈汤为主方，兼胃虚有寒者，配旋覆花、代赭石、干姜、党参等；兼热者配川连、蒲公英、红藤等。肠胃失其润降者，用胡麻仁、生首乌、肉苁蓉、全瓜蒌、木香等。脾气不升，清阳下陷者，则用补中益气汤加葛根等益气升清。胃燥太过，取柔剂养胃，湿邪太盛，则区别寒热分别治之。寒湿多者取平胃二陈、三仁汤升降健运，湿热盛者常用二妙散或温胆汤等清热化湿。
4.2 甘温补中，慎用攻伐之品
慢性萎缩性胃炎大多病程日久，虚证居多。因而在治疗上运用甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中洲，缓急止痛，又能开发郁结，使气机畅通。甘温常用党参、白术、当归、甘草，行气多用木香、陈皮、枳壳、苏梗、乌药等。对于慢性萎缩性胃炎之疼痛、胀满，应补中兼通，通而不伐。补而不通可致气壅、纳呆，又使药力不能直达病所，而过用攻伐之剂，则耗伤中气，化燥伤阴，疼痛胀满等症可加重。阴血不足及火郁者，更应慎用攻伐之品。
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4.3 补中兼通，气药常兼血药
胃以通为补，但辛通过度可伤正。故在药物配伍上，注意补中兼通，或 收补中微兼疏通。除痰湿较重外，一般均配芍药甘草汤，既能和里缓急，又能柔肝安脾。如中虚气滞，常配白芍、当归于益气药中，寓归芍六君子汤、当归建中汤之意。肝胃、肝脾不和常配白芍、甘草寓四逆散、逍遥散之意。胃阴不足，肝气不敛，常配白芍、乌梅、甘草于疏泄之中。如肝胃不和，胃气不降，用白芍配木香。胃脘冷痛或兼少腹胀痛，常以白芍配肉桂、吴萸散太阴、厥阴之寒滞。
由于在生理上气血相互为用，在病理上互为因果，因而治疗上则“气主煦之，血主濡之”。气药偏燥，可以用血药以润之；血药嫌润，常配气药以调之。益气助以养血，可气血相生。尤对胃脘久痛，用气药无效者，可辅以当归、白芍、川芎或桃仁、红花、五灵脂等入血之品，或用郁金、川芎、乌药、香附、玄胡等兼调气血之药，使气血流通往往可提高疗效。当归为血中之气药，白芍和阴止痛。此二味，无论在气在血，常多运用。
(1999-12-03 收稿), 百拇医药