早期手术治疗严重胸外伤38例疗效观察
作者：熊崇新 余汉东 曹登科 汪家珠
单位：湖北省当阳市人民医院外科 444100
关键词：
实用医学进修杂志000316
严重胸外伤伤情复杂，发展迅速，一旦出现休克，病死率可达31.03%[1]。我院自1990年1月至1998年1月，对38例有休克表现的严重胸外伤采取手术治疗，治愈率达94.74%。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男29例，女9例；年龄18～64岁，平均32.5岁。受伤原因：交通事故伤19例，刀刺伤14例，高处坠落伤4例，冲击伤1例。手术距受伤时间半小时至2小时。
, 百拇医药
1.2 病情分类
开放性损伤16例，闭合性损伤22例。全组病例均有休克表现，其中入院首次测血压时动脉收缩压(SBP)<12kPa(90mmHg)21例，抢救过程中SBP下降到12kPa(90mmHg)以下17例；34例术前行胸部X线检查。多发性肋骨骨折23例，肺挫裂伤28例，心脏穿透伤5例，膈肌破裂6例，合并脑外伤8例，腹部脏器伤14例，四肢骨折15例，血气胸36例。
1.3 治疗及结果
本组行心脏修补5例，肺修补20例，支气管修补1例，腔静脉修补1例，膈肌修补6例，带蒂网膜食管修补1例，肋间血管缝扎止血13例，肋骨骨折内固定7例，剖腹手术10例(包括肝修补、肝叶切除4例，胃肠修补2例)。治愈36例(94.74%)，死亡2例(5.26%)。死亡原因为失血性休克和心包填塞。
2 讨论
, 百拇医药
胸外伤是常见的外伤性疾病，由于胸腔的解剖生理特点，胸部严重损伤导致呼吸循环功能紊乱，病情危急而复杂。休克既是这一紊乱发展到一定程度的表现，也是病人早期死亡的最主要原因[1]。我们对此类病人在通畅呼吸及扩容的同时，及时采取以开胸为主的手术治疗，结果显示病人休克得到迅速、彻底纠正，病死率大大降低。胸外伤后休克，如无严重通气障碍，常由大出血、心包压塞所致。若采取输液等非手术方法治疗，等待血压恢复正常，或是为了明确诊断过多地做术前检查，往往不但不能纠正休克，还会延误病情，失去进一步救治机会。积极剖胸探查能及时制止内出血，解除心包压塞，达到去除休克病因的目的，而且可以及时发现同时存在的多个脏器或多处损伤并作相应的一期处理，加快病人恢复速度，减少并发症的发生。另外，对部分病人胸腔内积血得以迅速回收，节约了血源和开支。
心脏及大血管损伤，入院时若病人有深度休克，脉搏摸不到，SBP<8kPa(60mmHg)甚至为0，反射消失，以及明显大量胸内出血，在急救室就应立即行人工呼吸，建立2条以上的静脉通道，同时根据受伤部位消毒铺巾经肋间切口入胸，迅速检查心脏及大血管，若有心包填塞，即刻切开或扩大心包裂口减压，出血点多在凝血块聚集的部位，一旦出血被控制住，注意力就可集中到输血、补液和对全身情况变化的估价及处理上，必要时可转送手术室以便组织更好的抢救。本组5例心脏创伤及1例腔静脉创伤病人，2例在急诊室手术止血后转送手术室进一步处理均存活，4例直接进手术室手术，进胸见出血凶猛，心脏受压塞，2例在扩大心包裂口时见心包腔内大量凝血块，右心室壁被穿透，心脏已停跳，行修补及挤压未能复跳，另外2例行心脏修补时出现心跳骤停，及时实施心脏挤压，复苏成功，术后恢复好。开胸心脏挤压是针对心跳骤停最有效的复苏方式[2]，及时开胸为其实施提供了机会，避免了闭式按压时的再损伤。
, 百拇医药
血气胸是胸外伤病的常见并发症。据报道[3]在一般胸外伤病例中发生率达87.9%。本组病例血气胸发生率达94.7%(36/38)。大多数血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流可治愈，但对出血量大有活动性出血气胸或是先作闭式引流，记录10～20分钟的出血量，如迅速增多，特别是休克表现明显时则即刻手术，术中据损伤情况行肋间血管缝扎、肺修补等处理，若积血未被污染，可经过滤、抗凝后行自体输血。本组12例病人采用了自体输血。另外，对于血胸病人放宽手术指征尚可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生率。本组31例经随访均无此并发症发生。
肺挫裂伤常见，轻者非手术方法即可治愈，重者可致大量出血和持续性漏气，甚至发生张力性气胸，休克多见，经保守治疗难以治愈。而且此类病人补液性质、速度及量应严格限制，若盲目快速大量补液可加重肺损伤，甚至发生ARDS，是胸外作伤早期死亡的另一重要原因。手术结扎支气管破口及破裂血管，可减少失血失液量；消除血肿，修补肺组织，可以减少因血肿存在易并发感染的机会。肺叶术后及时复张，尚可减少肺间质渗液，防止肺组织进一步损伤。
, 百拇医药
骨性胸廓损伤常与肺挫裂伤同时存在，严重的多发性肋骨骨折致胸廓不稳定，反常呼吸运动使纵隔摆动，可导致和加深休克，因此，保证胸廓的稳定十分重要。手术固定浮动胸壁可加速康复，减少并发症，较好的外观与功能恢复，并可降低医疗费用[4]。我们对本组20例严重肺挫裂伤病人采用肺修补，同时对7例严重的多发性肋骨骨折病人采用了克氏针贯穿内固定术，术后皆恢复顺利。
复合性胸伤包括胸腹伤、胸颅脑伤等，多见于交通事故及坠落伤。胸腹多发伤一般需手术治疗，但术前明确内脏损伤部位及数目是困难的[5]，积极手术探查，不仅能纠正休克、抢救生命、修复创伤，而且是诊断手段之一。我们体会：遇到多发伤病人，应迅速判断哪部分创伤对病人生命威胁最大，即为优势创伤，它是我们必须首先处理的。脑损伤和胸外伤是常见的优势创伤，前者常表现为意识障碍。本组多发伤22例，20例以胸外伤为优势创伤。根据受伤史、受伤部位及体征结合胸腹穿刺、胸片结果加以判断，迅速采取开胸术，对胸部损伤及时处理。同时探查膈肌或再作剖腹术，发现术前未确诊的膈肌损伤3例，腹内脏器损伤6例，分别作了相应处理。1例肠穿孔及1例迟发性脾破裂病人分别在行开胸术后1天和7天作出诊断并行剖腹术。2例合并肝破裂病人在行肝左外叶切除术并输800～1000ml全血后血压仍不回升且出现呼吸困难，再行开胸术发现肺裂伤并活动性出血。8例合并脑外伤病人，GCS评分均大于8分，无颅内血肿形成，我们对这类病人一旦血压回升就使用脱水剂等治疗，病人恢复顺利。
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参考文献
1，李宁，麦玉杯，石应康，等.重度胸外伤院内早期死亡原因分析[J].中华创伤杂志，1997；13：247
2，高承亚，杨锡耀，桑显富.抢救危重胸外伤的处理程序[J].中华创伤杂志，1996；12：232
3，穆峰，刘锟，王云杰，等.创伤性血气胸的治疗[J].中华创伤杂志，1996；12：261
4，Ahmed Z,Mohtudin Z.Management of flai chest injurt:Internal fixation versus endotracheal intubation andventilation[J].J Thorac Cardiovasc Sury,1995;110:1676
5，刘世恒.严重多发性创伤的早期诊断及早期处理[J].中国急救医学，1984；1：32
(2000-03-02 收稿), 百拇医药
单位：湖北省当阳市人民医院外科 444100
关键词：
实用医学进修杂志000316
严重胸外伤伤情复杂，发展迅速，一旦出现休克，病死率可达31.03%[1]。我院自1990年1月至1998年1月，对38例有休克表现的严重胸外伤采取手术治疗，治愈率达94.74%。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男29例，女9例；年龄18～64岁，平均32.5岁。受伤原因：交通事故伤19例，刀刺伤14例，高处坠落伤4例，冲击伤1例。手术距受伤时间半小时至2小时。
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1.2 病情分类
开放性损伤16例，闭合性损伤22例。全组病例均有休克表现，其中入院首次测血压时动脉收缩压(SBP)<12kPa(90mmHg)21例，抢救过程中SBP下降到12kPa(90mmHg)以下17例；34例术前行胸部X线检查。多发性肋骨骨折23例，肺挫裂伤28例，心脏穿透伤5例，膈肌破裂6例，合并脑外伤8例，腹部脏器伤14例，四肢骨折15例，血气胸36例。
1.3 治疗及结果
本组行心脏修补5例，肺修补20例，支气管修补1例，腔静脉修补1例，膈肌修补6例，带蒂网膜食管修补1例，肋间血管缝扎止血13例，肋骨骨折内固定7例，剖腹手术10例(包括肝修补、肝叶切除4例，胃肠修补2例)。治愈36例(94.74%)，死亡2例(5.26%)。死亡原因为失血性休克和心包填塞。
2 讨论
, 百拇医药
胸外伤是常见的外伤性疾病，由于胸腔的解剖生理特点，胸部严重损伤导致呼吸循环功能紊乱，病情危急而复杂。休克既是这一紊乱发展到一定程度的表现，也是病人早期死亡的最主要原因[1]。我们对此类病人在通畅呼吸及扩容的同时，及时采取以开胸为主的手术治疗，结果显示病人休克得到迅速、彻底纠正，病死率大大降低。胸外伤后休克，如无严重通气障碍，常由大出血、心包压塞所致。若采取输液等非手术方法治疗，等待血压恢复正常，或是为了明确诊断过多地做术前检查，往往不但不能纠正休克，还会延误病情，失去进一步救治机会。积极剖胸探查能及时制止内出血，解除心包压塞，达到去除休克病因的目的，而且可以及时发现同时存在的多个脏器或多处损伤并作相应的一期处理，加快病人恢复速度，减少并发症的发生。另外，对部分病人胸腔内积血得以迅速回收，节约了血源和开支。
心脏及大血管损伤，入院时若病人有深度休克，脉搏摸不到，SBP<8kPa(60mmHg)甚至为0，反射消失，以及明显大量胸内出血，在急救室就应立即行人工呼吸，建立2条以上的静脉通道，同时根据受伤部位消毒铺巾经肋间切口入胸，迅速检查心脏及大血管，若有心包填塞，即刻切开或扩大心包裂口减压，出血点多在凝血块聚集的部位，一旦出血被控制住，注意力就可集中到输血、补液和对全身情况变化的估价及处理上，必要时可转送手术室以便组织更好的抢救。本组5例心脏创伤及1例腔静脉创伤病人，2例在急诊室手术止血后转送手术室进一步处理均存活，4例直接进手术室手术，进胸见出血凶猛，心脏受压塞，2例在扩大心包裂口时见心包腔内大量凝血块，右心室壁被穿透，心脏已停跳，行修补及挤压未能复跳，另外2例行心脏修补时出现心跳骤停，及时实施心脏挤压，复苏成功，术后恢复好。开胸心脏挤压是针对心跳骤停最有效的复苏方式[2]，及时开胸为其实施提供了机会，避免了闭式按压时的再损伤。
, 百拇医药
血气胸是胸外伤病的常见并发症。据报道[3]在一般胸外伤病例中发生率达87.9%。本组病例血气胸发生率达94.7%(36/38)。大多数血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流可治愈，但对出血量大有活动性出血气胸或是先作闭式引流，记录10～20分钟的出血量，如迅速增多，特别是休克表现明显时则即刻手术，术中据损伤情况行肋间血管缝扎、肺修补等处理，若积血未被污染，可经过滤、抗凝后行自体输血。本组12例病人采用了自体输血。另外，对于血胸病人放宽手术指征尚可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生率。本组31例经随访均无此并发症发生。
肺挫裂伤常见，轻者非手术方法即可治愈，重者可致大量出血和持续性漏气，甚至发生张力性气胸，休克多见，经保守治疗难以治愈。而且此类病人补液性质、速度及量应严格限制，若盲目快速大量补液可加重肺损伤，甚至发生ARDS，是胸外作伤早期死亡的另一重要原因。手术结扎支气管破口及破裂血管，可减少失血失液量；消除血肿，修补肺组织，可以减少因血肿存在易并发感染的机会。肺叶术后及时复张，尚可减少肺间质渗液，防止肺组织进一步损伤。
, 百拇医药
骨性胸廓损伤常与肺挫裂伤同时存在，严重的多发性肋骨骨折致胸廓不稳定，反常呼吸运动使纵隔摆动，可导致和加深休克，因此，保证胸廓的稳定十分重要。手术固定浮动胸壁可加速康复，减少并发症，较好的外观与功能恢复，并可降低医疗费用[4]。我们对本组20例严重肺挫裂伤病人采用肺修补，同时对7例严重的多发性肋骨骨折病人采用了克氏针贯穿内固定术，术后皆恢复顺利。
复合性胸伤包括胸腹伤、胸颅脑伤等，多见于交通事故及坠落伤。胸腹多发伤一般需手术治疗，但术前明确内脏损伤部位及数目是困难的[5]，积极手术探查，不仅能纠正休克、抢救生命、修复创伤，而且是诊断手段之一。我们体会：遇到多发伤病人，应迅速判断哪部分创伤对病人生命威胁最大，即为优势创伤，它是我们必须首先处理的。脑损伤和胸外伤是常见的优势创伤，前者常表现为意识障碍。本组多发伤22例，20例以胸外伤为优势创伤。根据受伤史、受伤部位及体征结合胸腹穿刺、胸片结果加以判断，迅速采取开胸术，对胸部损伤及时处理。同时探查膈肌或再作剖腹术，发现术前未确诊的膈肌损伤3例，腹内脏器损伤6例，分别作了相应处理。1例肠穿孔及1例迟发性脾破裂病人分别在行开胸术后1天和7天作出诊断并行剖腹术。2例合并肝破裂病人在行肝左外叶切除术并输800～1000ml全血后血压仍不回升且出现呼吸困难，再行开胸术发现肺裂伤并活动性出血。8例合并脑外伤病人，GCS评分均大于8分，无颅内血肿形成，我们对这类病人一旦血压回升就使用脱水剂等治疗，病人恢复顺利。
, 百拇医药
参考文献
1，李宁，麦玉杯，石应康，等.重度胸外伤院内早期死亡原因分析[J].中华创伤杂志，1997；13：247
2，高承亚，杨锡耀，桑显富.抢救危重胸外伤的处理程序[J].中华创伤杂志，1996；12：232
3，穆峰，刘锟，王云杰，等.创伤性血气胸的治疗[J].中华创伤杂志，1996；12：261
4，Ahmed Z,Mohtudin Z.Management of flai chest injurt:Internal fixation versus endotracheal intubation andventilation[J].J Thorac Cardiovasc Sury,1995;110:1676
5，刘世恒.严重多发性创伤的早期诊断及早期处理[J].中国急救医学，1984；1：32
(2000-03-02 收稿), 百拇医药