肾癌的诊断与治疗肾癌的影像学诊断
作者：谢克基
单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科 510260
关键词：
实用医学杂志000302 肾癌早期多无症状，即使其进展后出现血尿、疼痛和腹部包块等临床表现，其诊断仍然主要依赖影像学检查。影像学诊断肾癌主要包括两方面内容：一是鉴别肾脏肿块是良性还是恶性；二是对肾癌进行临床分期，了解肿瘤有无突破肾包膜，周围组织器官有无受侵犯，淋巴结有无转移，肾静脉和下腔静脉有无癌栓以及有无远处转移。这些内容是制定肾癌治疗方案的依据。现将诊断肾癌的各种影像学检查方法分述如下。
1 超声检查(ultrasound，US)
B超检查简便易行，无痛苦和创伤，越来越多无症状肾癌是通过B超体检偶然发现的。B超发现肾癌的敏感性较高，大于1 cm的肾脏肿块即可被B超发现，故B超可作为肾癌的首选检查方法。
, http://www.100md.com
当肿瘤体积较小时，在B超图像上肾脏轮廓可无明显改变。较大的肿瘤可使肾脏轮廓呈局限性增大，表面凹凸不平或肾脏外形失去常态。晚期肿瘤向周围浸润，使肾脏与周围组织分界不清。肾癌瘤体本身可呈圆形、椭圆形或形状不规则，甚至分界欠清，其内部回声多变，多呈低回声，亦可呈混合回声或等回声。高回声的肾癌少见，应与肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别。瘤体内有出血、坏死或液化时，边缘显示不规则无回声区。合并钙化者则有点、块状强回声伴声影。当癌肿侵犯或转移至肾静脉或下腔静脉时，该血管可增粗受阻，内有不规则的低、中水平点状或团块状回声。
彩色多普勒超声主要用于了解肾静脉和下腔静脉有无癌栓，Habboub等[1]报道其准确性、敏感性和特异性分别为93%，81%和98%。但它对淋巴结受累情况的评价欠准确。
2 电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)
CT是目前诊断肾癌最可靠的影像学检查方法。相隔3～5 mm的薄层螺旋CT平扫和增强扫描，是评价肾脏肿块的理想方法。
, 百拇医药
肾癌在CT图像上呈圆形、椭圆形或不规则占位，平扫时CT值>20 Hu，常在30～50 Hu之间，与正常肾实质很接近，因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶。增强扫描时，肾癌病灶的密度轻度增高，而正常肾实质的密度明显增高，二者形成鲜明对比，病灶得以清晰显示。由于肾癌组织中多有程度不等的坏死、出血、囊性变或钙化，所以其密度不均匀，增强扫描时更加明显。
肾癌突破肾包膜时，在CT图像上可见肾表面呈毛糙状，肾周脂肪囊模糊或消失。但不能根据脂肪囊存在与否来判断肿瘤是否局限在肾包膜内，对消瘦患者而言更是如此。对于较大的肿瘤，阅片时尚应了解肿瘤与腰大肌及周围脏器有无粘连。若肿瘤凸入肾盂肾盏的部分边缘光滑，增强扫描见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐，则可以认为肾盂肾盏单纯受压而未受侵犯；若肾盂肾盏结构消失、闭塞或全部被肿瘤占据，则考虑肿瘤已穿破肾盂肾盏。肾癌累及肾静脉时，肾静脉呈不规则增粗。肾静脉和下腔静脉内的癌栓在CT图像上显示低密度区，增强扫描可显示管腔中断或有充盈缺损。CT还能显示增大的淋巴结。即使正常大小的淋巴结亦不能排除显微镜下肿瘤，所以对中等度增大的淋巴结应注意到转移癌的可能性。CT诊断肾癌侵犯肾静脉的准确性为91%，下腔静腔内癌栓为97%，肾周扩散为78%，淋巴结转移为87%，邻近器官受累为96%[2]。
, http://www.100md.com
3 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)
MRI对肾癌诊断的敏感性和准确性与CT大致相仿，在显示肾静脉、下腔静脉和周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别方面优于CT[3]，而对发现直径在3 cm以下的实质性肾肿瘤的敏感性却不如CT[4]。通过显示透明细胞癌细胞浆内的脂肪，MRI尚能从肾细胞癌中分别出透明细胞癌，其敏感性、特异性和准确性分别为82%，90%和87%[5]。
肾癌在MRI图像上呈圆形、椭圆形或不规则肿块，信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号。15%有瘤内钙化，呈低信号。肿瘤中心坏死区呈长T1和长T2值，在T1加权像上呈明显低信号，而在T2加权像上呈明显高信号，周围瘤组织信号不均。MRI的额状面图像可以清晰显示肾静脉和下腔静脉内的癌栓及其范围。
4 选择性肾动脉造影(selective renal arteriography)
, 百拇医药
近年来，由于无创性影像学检查手段的发展，选择性肾动脉造影技术在肾癌中的应用显著减少。目前选择性肾动脉造影用于肾癌的主要指征有：(1)不能治愈的巨大肾癌接受动脉栓塞治疗；(2)为减少巨大肾癌术中出血和便于手术进行而术前作肾动脉栓塞；(3)保留肾单位手术(nephron-sparing surgery)后出现出血或动静脉瘘并发症而需行动脉栓塞者。
肾癌在选择性肾动脉造影图像上的主要特征是：新生血管、动静脉瘘、造影剂呈湖状或池状分布和囊状血管增多。当肿瘤血管少而给诊断带来困难时，可注射肾上腺素，以缩小正常肾脏血管和良性肿瘤血管而不缩小肾癌组织血管，借此进行鉴别诊断。
5 下腔静脉造影(inferior venacavogram)
为有创检查，甚少使用。主要用于了解下腔静脉有无癌栓及其范围。
6 静脉尿路造影(intraveneus urogram，IVU)
, http://www.100md.com
IVU对肾癌本身的诊断意义不大，但应列为肾癌的常规检查项目，因为通过IVU可了解到患侧肾脏受破坏程度和对侧肾脏功能情况，以及尿路有无伴发其它疾病，对治疗方案的制定有重要意义。
小的肿瘤在IVU图像上可无异常。肿瘤体积增大可推移和压迫集合系统，使肾盂肾盏呈现变形、狭窄、拉长、截断、闭塞或移位等改变。肿瘤侵犯集合系统，可使肾盂肾盏轮廓不规则和毛糙，侵入肾盂肾盏后出现充盈缺损。患肾受破坏严重而致功能丧失时，在IVU图像上不显影。
7 逆行肾盂造影(retrograde pyelography)
对诊断肾癌帮助不大，但对在IVU图像上不显影的肾脏，可以用来鉴别其它上尿路疾病。
8 肾癌远处转移灶的诊断
在行肾癌根治术前必须明确肾癌有无远处转移。这也是通过影像学检查来实现。胸片可了解有无肺部转移灶，疑有阳性结节时，应进一步作胸部CT检查。B超可排除肝脏转移灶。全身同位素骨扫描可发现骨转移灶。有神经系统症状和体征者，应作头颅CT检查以除外脑转移灶。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Habboub HK,Abu MM,Williams RD,et al. Accuracy of color Doppler sonography in assessing veneus thrombus extension in renal cell carcinoma. Am J Roentgenol,1997,168(1):267～271.
2，Jaschke W,van Kaick G,Peter S,et al. Accuracy of computed tomography in staging of kidney tumors. Acta Radiol Diagn (Stockh),1982,23:593.
3，Kreft BP,Müller Ming H,Sommer T,et al. Diagnostic value of MR imaging in comparison to CT in the detection and differential diagnosis of renal mass:ROC analysis. Eur Radiol,1997,7(4):542～547.
, http://www.100md.com
4，Amendola MA,Bree RL,Pollack HM,et al. Small renal cell carcinomas:resolving a diagnostic dilernma. Radiology,1988,166:637.
5，Yashimitsu K,Honda H,Kuroiwa T,et al. MR detection of cytoplasmicfat in clear cell renal cell carcinoma utilizing chemical shift gradient-
echo imaging. J Magn Reson Imaging,1999,9(4):579～585., http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科 510260
关键词：
实用医学杂志000302 肾癌早期多无症状，即使其进展后出现血尿、疼痛和腹部包块等临床表现，其诊断仍然主要依赖影像学检查。影像学诊断肾癌主要包括两方面内容：一是鉴别肾脏肿块是良性还是恶性；二是对肾癌进行临床分期，了解肿瘤有无突破肾包膜，周围组织器官有无受侵犯，淋巴结有无转移，肾静脉和下腔静脉有无癌栓以及有无远处转移。这些内容是制定肾癌治疗方案的依据。现将诊断肾癌的各种影像学检查方法分述如下。
1 超声检查(ultrasound，US)
B超检查简便易行，无痛苦和创伤，越来越多无症状肾癌是通过B超体检偶然发现的。B超发现肾癌的敏感性较高，大于1 cm的肾脏肿块即可被B超发现，故B超可作为肾癌的首选检查方法。
, http://www.100md.com
当肿瘤体积较小时，在B超图像上肾脏轮廓可无明显改变。较大的肿瘤可使肾脏轮廓呈局限性增大，表面凹凸不平或肾脏外形失去常态。晚期肿瘤向周围浸润，使肾脏与周围组织分界不清。肾癌瘤体本身可呈圆形、椭圆形或形状不规则，甚至分界欠清，其内部回声多变，多呈低回声，亦可呈混合回声或等回声。高回声的肾癌少见，应与肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别。瘤体内有出血、坏死或液化时，边缘显示不规则无回声区。合并钙化者则有点、块状强回声伴声影。当癌肿侵犯或转移至肾静脉或下腔静脉时，该血管可增粗受阻，内有不规则的低、中水平点状或团块状回声。
彩色多普勒超声主要用于了解肾静脉和下腔静脉有无癌栓，Habboub等[1]报道其准确性、敏感性和特异性分别为93%，81%和98%。但它对淋巴结受累情况的评价欠准确。
2 电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)
CT是目前诊断肾癌最可靠的影像学检查方法。相隔3～5 mm的薄层螺旋CT平扫和增强扫描，是评价肾脏肿块的理想方法。
, 百拇医药
肾癌在CT图像上呈圆形、椭圆形或不规则占位，平扫时CT值>20 Hu，常在30～50 Hu之间，与正常肾实质很接近，因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶。增强扫描时，肾癌病灶的密度轻度增高，而正常肾实质的密度明显增高，二者形成鲜明对比，病灶得以清晰显示。由于肾癌组织中多有程度不等的坏死、出血、囊性变或钙化，所以其密度不均匀，增强扫描时更加明显。
肾癌突破肾包膜时，在CT图像上可见肾表面呈毛糙状，肾周脂肪囊模糊或消失。但不能根据脂肪囊存在与否来判断肿瘤是否局限在肾包膜内，对消瘦患者而言更是如此。对于较大的肿瘤，阅片时尚应了解肿瘤与腰大肌及周围脏器有无粘连。若肿瘤凸入肾盂肾盏的部分边缘光滑，增强扫描见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐，则可以认为肾盂肾盏单纯受压而未受侵犯；若肾盂肾盏结构消失、闭塞或全部被肿瘤占据，则考虑肿瘤已穿破肾盂肾盏。肾癌累及肾静脉时，肾静脉呈不规则增粗。肾静脉和下腔静脉内的癌栓在CT图像上显示低密度区，增强扫描可显示管腔中断或有充盈缺损。CT还能显示增大的淋巴结。即使正常大小的淋巴结亦不能排除显微镜下肿瘤，所以对中等度增大的淋巴结应注意到转移癌的可能性。CT诊断肾癌侵犯肾静脉的准确性为91%，下腔静腔内癌栓为97%，肾周扩散为78%，淋巴结转移为87%，邻近器官受累为96%[2]。
, http://www.100md.com
3 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)
MRI对肾癌诊断的敏感性和准确性与CT大致相仿，在显示肾静脉、下腔静脉和周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别方面优于CT[3]，而对发现直径在3 cm以下的实质性肾肿瘤的敏感性却不如CT[4]。通过显示透明细胞癌细胞浆内的脂肪，MRI尚能从肾细胞癌中分别出透明细胞癌，其敏感性、特异性和准确性分别为82%，90%和87%[5]。
肾癌在MRI图像上呈圆形、椭圆形或不规则肿块，信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号。15%有瘤内钙化，呈低信号。肿瘤中心坏死区呈长T1和长T2值，在T1加权像上呈明显低信号，而在T2加权像上呈明显高信号，周围瘤组织信号不均。MRI的额状面图像可以清晰显示肾静脉和下腔静脉内的癌栓及其范围。
4 选择性肾动脉造影(selective renal arteriography)
, 百拇医药
近年来，由于无创性影像学检查手段的发展，选择性肾动脉造影技术在肾癌中的应用显著减少。目前选择性肾动脉造影用于肾癌的主要指征有：(1)不能治愈的巨大肾癌接受动脉栓塞治疗；(2)为减少巨大肾癌术中出血和便于手术进行而术前作肾动脉栓塞；(3)保留肾单位手术(nephron-sparing surgery)后出现出血或动静脉瘘并发症而需行动脉栓塞者。
肾癌在选择性肾动脉造影图像上的主要特征是：新生血管、动静脉瘘、造影剂呈湖状或池状分布和囊状血管增多。当肿瘤血管少而给诊断带来困难时，可注射肾上腺素，以缩小正常肾脏血管和良性肿瘤血管而不缩小肾癌组织血管，借此进行鉴别诊断。
5 下腔静脉造影(inferior venacavogram)
为有创检查，甚少使用。主要用于了解下腔静脉有无癌栓及其范围。
6 静脉尿路造影(intraveneus urogram，IVU)
, http://www.100md.com
IVU对肾癌本身的诊断意义不大，但应列为肾癌的常规检查项目，因为通过IVU可了解到患侧肾脏受破坏程度和对侧肾脏功能情况，以及尿路有无伴发其它疾病，对治疗方案的制定有重要意义。
小的肿瘤在IVU图像上可无异常。肿瘤体积增大可推移和压迫集合系统，使肾盂肾盏呈现变形、狭窄、拉长、截断、闭塞或移位等改变。肿瘤侵犯集合系统，可使肾盂肾盏轮廓不规则和毛糙，侵入肾盂肾盏后出现充盈缺损。患肾受破坏严重而致功能丧失时，在IVU图像上不显影。
7 逆行肾盂造影(retrograde pyelography)
对诊断肾癌帮助不大，但对在IVU图像上不显影的肾脏，可以用来鉴别其它上尿路疾病。
8 肾癌远处转移灶的诊断
在行肾癌根治术前必须明确肾癌有无远处转移。这也是通过影像学检查来实现。胸片可了解有无肺部转移灶，疑有阳性结节时，应进一步作胸部CT检查。B超可排除肝脏转移灶。全身同位素骨扫描可发现骨转移灶。有神经系统症状和体征者，应作头颅CT检查以除外脑转移灶。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Habboub HK,Abu MM,Williams RD,et al. Accuracy of color Doppler sonography in assessing veneus thrombus extension in renal cell carcinoma. Am J Roentgenol,1997,168(1):267～271.
2，Jaschke W,van Kaick G,Peter S,et al. Accuracy of computed tomography in staging of kidney tumors. Acta Radiol Diagn (Stockh),1982,23:593.
3，Kreft BP,Müller Ming H,Sommer T,et al. Diagnostic value of MR imaging in comparison to CT in the detection and differential diagnosis of renal mass:ROC analysis. Eur Radiol,1997,7(4):542～547.
, http://www.100md.com
4，Amendola MA,Bree RL,Pollack HM,et al. Small renal cell carcinomas:resolving a diagnostic dilernma. Radiology,1988,166:637.
5，Yashimitsu K,Honda H,Kuroiwa T,et al. MR detection of cytoplasmicfat in clear cell renal cell carcinoma utilizing chemical shift gradient-
echo imaging. J Magn Reson Imaging,1999,9(4):579～585., http://www.100md.com