烧伤患者静脉导管相关性感染230例分析
作者：郑绪珠 荣新洲
单位：荣新洲(广州市，第一军医大学南方医院烧伤科 510515)；郑绪珠(为进修生，原工作单位： 河南省信阳市中心医院烧伤科 464000)
关键词：烧伤；导管，留置；感染
实用医学杂志000329 摘 要 目的：探讨烧伤患者静脉导管相关性感染的发病率、发病因素及防治方法。方法：自1993年8月～1999年8月对230例烧伤病人所置258根静脉输液硅胶管，拔管后留取管端作细菌培养。结果：258根静脉置管，39处(15.1%)出现化脓性静脉炎，引发导管败血症6例(2.6%)。致病菌包括细菌和真菌。导管相关性感染与插管静脉、插管部位、置管方式、留置时间、导管所输液体成分以及患者全身状态等因素有关，而与导管有无输入抗生素无关。结论：静脉置管应尽量避开危险因素，降低导管相关感染发病率。
大面积烧伤患者往往需要置入静脉导管以保证大量液体、抗生素及营养物质的输入，但由此易导致医源性感染的发生。调查我科1993年8月～1999年8月230例静脉置管烧伤患者，就导管相关性感染发病因素作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组230例，烧伤面积20%～97%，烧伤深度Ⅱ～Ⅲ度，年龄1～63岁，据置管静脉管径大小选择不同管径的硅橡胶静脉导管，共置管258根(次)。留置时间2～21 d，平均4.5 d，拔管后留取导管远端4 cm一段作微生物培养，疑有感染者作血培养。
1.2 导管相关性感染的诊断 导管相关性感染：(1)局部感染即化脓性静脉炎，插管部位红肿，压痛或轻压有脓性分泌物溢出。(2)全身感染，称导管相关性败血症，接受导管治疗的患者，出现不明原因全身炎症反应，如导管、血培养致病菌一致，即可确诊。
2 结果
2.1 导管相关性感染与细菌学调查结果 拔管时行静脉导管尖端微生物培养258例次，阳性56例次(21.7%)，化脓性静脉炎39处(15.1%)，引发导管败血症6例(2.6%)，死亡2例。见表1。
, 百拇医药
表1 导管相关性感染与细菌学调查结果 致病菌
化脓性静脉炎(处)
导管败血症(例)
死亡(例)
表皮葡萄球菌
9
0
0
金黄色葡萄球菌
7
2
1
肠球菌
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3
1
0
铜绿假单胞菌
5
1
0
克雷白肺炎杆菌
4
0
0
大肠杆菌
5
0
, 百拇医药
0
念珠菌
4
2
1
隐球菌
2
0
0
合计
39
6
2
2.2 静脉导管感染的危险因素 7种相关因素被列入调查，见表2。结果显示：所选用置管静脉、置管部位、置管方式、导管留置时间、导管所输液体成份及患者全身状态均与静脉导管相关性感染有关(P<0.05)，而导管有无输入抗生素与导管感染无关(P>0.05)。表2 导管相关性感染的相关因素 相关因素
, 百拇医药
根
数
静脉炎
处(%)
败血症
[例(%)]
1 置管静脉 浅静脉
213
33(15.4)
3(1.4)
深静脉
45
6(13.3)
, 百拇医药
3(6.6)
2 置管部位 正常皮肤
194
13(6.6)
4(2.0)
皮肤条件 创面
64
26( 40.9)
2(3.1)
3 导管留置 ≤3 d
163
9(5.5)
, 百拇医药
0
时间 3～7 d
58
12(20.7)
2(3.5)
≥7 d
37
18(48.6)
4(10.8)
4 液体成份 高营养液
50
18(36.0)
2(4.0)
, 百拇医药
普通液体
208
21(10.7)
4(1.9)
5 置管方式 穿刺置管
202
27(13.3)
4(1.9)
静脉切开
56
12(21.4)
2(3.6)
, 百拇医药 6 全身状况 经历休克
37
8(21.6)
3(8.1)
无休克
22
31(14.0)
3(1.3)
7 导管有无输 有
21
32(14.9)
5(2.3)
入抗生素 无
, 百拇医药
4
7(16.0)
1(2.3)
3 讨论
大面积烧伤病人机体抵抗力低下，静脉导管穿刺部位及导管接头部易受创面细菌污染，故其导管相关性感染率明显高于普通患者。本组化脓性静脉炎达15.1%，导管败血症达2.6%。感染微生物来源包括细菌和真菌，种类多样化，但大致与创面常见病菌相似，细菌以葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)最多见，其次是绿脓杆菌和大肠杆菌。引起导管败血症的致病微生物主要为金葡萄和念珠菌，且导致较高病死率，应引为重视。
大面积烧伤病人用于穿刺的静脉有限，医务人员较普遍在烧伤创面置管，或因穿刺困难而行静脉切开，且留置时间过长，而这些因素均可导致导管相关性感染。经创面静脉插管其化脓性静脉炎发病率(40.9%)明显高于正常皮肤插管静脉炎发病率(6.6%)，这可能与插管时导管污染和(或)创面的逆行感染有关。静脉切开造成皮肤软组织损伤，伤口易受创面细菌污染，相应地增加了静脉导管感染的危险性。静脉导管留置时间越长，相关性感染的发生机会越多，留置时间小于3 d，败血症发生率为0，而大于7 d，败血症发生率增至10.8%，说明留置时间大于3 d，导管感染危险因素会明显增加。深静脉置管较浅静脉置管，其化脓性静脉炎发病率似乎稍低，但导管败血症发病率明显增高。静脉高营养液中高糖、氨基酸、脂肪乳剂等很适合一些微生物的生长，如金葡菌、念珠菌、克雷白肺炎杆菌等，用于输入高营养液的静脉导管其感染率较输入普通液导管为高。严重烧伤休克患者其机体免疫力遭受破坏，导管相关性感染率特别是导管败血症明显高于未发生休克者。另外，本组中输入抗生素的导管的感染发生率和未输入抗生素者近似，说明抗生素并不能防止导管相关性感染的发生。
, 百拇医药
临床行静脉导管置入时，应严格无菌操作，尽量避免在烧伤创面置管，能使用浅静脉的少用深静脉，能进行静脉穿刺的尽量避免切开，尽量缩短不必要的插管留置时间，同时，注意患者体温变化及其它感染征象，一旦发现置管部红肿，有脓性分泌物，或不明原因发热，应首先考虑导管相关性感染，及时拔管，并作导管末端微生物培养。
4 参考文献
1，黎 鳌，主编. 烧伤治疗学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 203.
2，徐秀华，主编. 临床医院感染学. 长沙：湖南科学技术出版社，1998. 220～223.
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单位：荣新洲(广州市，第一军医大学南方医院烧伤科 510515)；郑绪珠(为进修生，原工作单位： 河南省信阳市中心医院烧伤科 464000)
关键词：烧伤；导管，留置；感染
实用医学杂志000329 摘 要 目的：探讨烧伤患者静脉导管相关性感染的发病率、发病因素及防治方法。方法：自1993年8月～1999年8月对230例烧伤病人所置258根静脉输液硅胶管，拔管后留取管端作细菌培养。结果：258根静脉置管，39处(15.1%)出现化脓性静脉炎，引发导管败血症6例(2.6%)。致病菌包括细菌和真菌。导管相关性感染与插管静脉、插管部位、置管方式、留置时间、导管所输液体成分以及患者全身状态等因素有关，而与导管有无输入抗生素无关。结论：静脉置管应尽量避开危险因素，降低导管相关感染发病率。
大面积烧伤患者往往需要置入静脉导管以保证大量液体、抗生素及营养物质的输入，但由此易导致医源性感染的发生。调查我科1993年8月～1999年8月230例静脉置管烧伤患者，就导管相关性感染发病因素作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组230例，烧伤面积20%～97%，烧伤深度Ⅱ～Ⅲ度，年龄1～63岁，据置管静脉管径大小选择不同管径的硅橡胶静脉导管，共置管258根(次)。留置时间2～21 d，平均4.5 d，拔管后留取导管远端4 cm一段作微生物培养，疑有感染者作血培养。
1.2 导管相关性感染的诊断 导管相关性感染：(1)局部感染即化脓性静脉炎，插管部位红肿，压痛或轻压有脓性分泌物溢出。(2)全身感染，称导管相关性败血症，接受导管治疗的患者，出现不明原因全身炎症反应，如导管、血培养致病菌一致，即可确诊。
2 结果
2.1 导管相关性感染与细菌学调查结果 拔管时行静脉导管尖端微生物培养258例次，阳性56例次(21.7%)，化脓性静脉炎39处(15.1%)，引发导管败血症6例(2.6%)，死亡2例。见表1。
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表1 导管相关性感染与细菌学调查结果 致病菌
化脓性静脉炎(处)
导管败血症(例)
死亡(例)
表皮葡萄球菌
9
0
0
金黄色葡萄球菌
7
2
1
肠球菌
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3
1
0
铜绿假单胞菌
5
1
0
克雷白肺炎杆菌
4
0
0
大肠杆菌
5
0
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0
念珠菌
4
2
1
隐球菌
2
0
0
合计
39
6
2
2.2 静脉导管感染的危险因素 7种相关因素被列入调查，见表2。结果显示：所选用置管静脉、置管部位、置管方式、导管留置时间、导管所输液体成份及患者全身状态均与静脉导管相关性感染有关(P<0.05)，而导管有无输入抗生素与导管感染无关(P>0.05)。表2 导管相关性感染的相关因素 相关因素
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根
数
静脉炎
处(%)
败血症
[例(%)]
1 置管静脉 浅静脉
213
33(15.4)
3(1.4)
深静脉
45
6(13.3)
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3(6.6)
2 置管部位 正常皮肤
194
13(6.6)
4(2.0)
皮肤条件 创面
64
26( 40.9)
2(3.1)
3 导管留置 ≤3 d
163
9(5.5)
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0
时间 3～7 d
58
12(20.7)
2(3.5)
≥7 d
37
18(48.6)
4(10.8)
4 液体成份 高营养液
50
18(36.0)
2(4.0)
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普通液体
208
21(10.7)
4(1.9)
5 置管方式 穿刺置管
202
27(13.3)
4(1.9)
静脉切开
56
12(21.4)
2(3.6)
, 百拇医药 6 全身状况 经历休克
37
8(21.6)
3(8.1)
无休克
22
31(14.0)
3(1.3)
7 导管有无输 有
21
32(14.9)
5(2.3)
入抗生素 无
, 百拇医药
4
7(16.0)
1(2.3)
3 讨论
大面积烧伤病人机体抵抗力低下，静脉导管穿刺部位及导管接头部易受创面细菌污染，故其导管相关性感染率明显高于普通患者。本组化脓性静脉炎达15.1%，导管败血症达2.6%。感染微生物来源包括细菌和真菌，种类多样化，但大致与创面常见病菌相似，细菌以葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)最多见，其次是绿脓杆菌和大肠杆菌。引起导管败血症的致病微生物主要为金葡萄和念珠菌，且导致较高病死率，应引为重视。
大面积烧伤病人用于穿刺的静脉有限，医务人员较普遍在烧伤创面置管，或因穿刺困难而行静脉切开，且留置时间过长，而这些因素均可导致导管相关性感染。经创面静脉插管其化脓性静脉炎发病率(40.9%)明显高于正常皮肤插管静脉炎发病率(6.6%)，这可能与插管时导管污染和(或)创面的逆行感染有关。静脉切开造成皮肤软组织损伤，伤口易受创面细菌污染，相应地增加了静脉导管感染的危险性。静脉导管留置时间越长，相关性感染的发生机会越多，留置时间小于3 d，败血症发生率为0，而大于7 d，败血症发生率增至10.8%，说明留置时间大于3 d，导管感染危险因素会明显增加。深静脉置管较浅静脉置管，其化脓性静脉炎发病率似乎稍低，但导管败血症发病率明显增高。静脉高营养液中高糖、氨基酸、脂肪乳剂等很适合一些微生物的生长，如金葡菌、念珠菌、克雷白肺炎杆菌等，用于输入高营养液的静脉导管其感染率较输入普通液导管为高。严重烧伤休克患者其机体免疫力遭受破坏，导管相关性感染率特别是导管败血症明显高于未发生休克者。另外，本组中输入抗生素的导管的感染发生率和未输入抗生素者近似，说明抗生素并不能防止导管相关性感染的发生。
, 百拇医药
临床行静脉导管置入时，应严格无菌操作，尽量避免在烧伤创面置管，能使用浅静脉的少用深静脉，能进行静脉穿刺的尽量避免切开，尽量缩短不必要的插管留置时间，同时，注意患者体温变化及其它感染征象，一旦发现置管部红肿，有脓性分泌物，或不明原因发热，应首先考虑导管相关性感染，及时拔管，并作导管末端微生物培养。
4 参考文献
1，黎 鳌，主编. 烧伤治疗学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 203.
2，徐秀华，主编. 临床医院感染学. 长沙：湖南科学技术出版社，1998. 220～223.
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