聚合酶链反应在结核性脑膜炎中的诊断价值
作者：安素芳 樊玉华
单位：广州市胸科医院二内科 510095
关键词：结核脑膜；聚合酶链反应
实用医学杂志000328 摘 要 目的：探讨聚合酶链反应(PCR)技术在结核性脑膜炎(结脑)中的早期诊断价值。方法：对123例结脑及15例非结脑病人脑脊液(CSF)进行PCR检测，同时予以常规化验、涂片及培养对照。结果：CSF常规化验敏感性(68%)与PCR敏感性(67%)相似，特异性(87%)比PCR(53%)高。而涂片、培养虽然特异性为100%，但敏感性分别为1.6%，4.1%，明显低于PCR。非结脑组15例，有7例CSF也呈阳性反应，阳性率为43%。结论：CSF常规化验、涂片、培养，辅以PCR技术及头颅CT检查，对结脑的早期诊断更有帮助。PCR目前尚不能作为结脑诊断的黄金指标。
结核性脑膜炎是结核病中最严重的疾病，也是当前我国和发展中国家的常见病。其预后不良，与延误诊断有关。本文以几种临床常用的检验方法与PCR对比，探讨PCR对结脑早期诊断的临床价值。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象 138例为本院住院病人，其中123例为结脑。临床上有高热、头痛、恶心、呕吐，部分有抽搐、脑膜刺激征等症状或脑实质损害的定位症状，有意识障碍、神志不清、昏迷等表现。小儿组86例，年龄2个月～14岁，男59例，女27例。单患结脑27例，结脑合并肺内或肺外结核或非结核病者59例，其中晚期结脑或合并脑积水36例。成人组37例，年龄18～69岁，男24例，女13例，单患结脑者8例，合并肺内或肺外结核或其他非结核病者29例(1例为结脑合并霉菌性脑膜炎及肺结核)，其中晚期结脑3例。非结脑组15例，小儿6例，其中隐球菌性脑膜炎者1例，右顶颞叶脑胶质瘤、脑室管膜瘤(上颈段脊髓肿瘤)各1例(CT及尸解确诊)，肺结核3例。成人9例，隐球菌性脑膜炎2例，脑膜癌1例(CT确诊)，多发性神经炎并右肺化脓症1例，脑梗塞2例，脑出血1例，肺结核并肺性脑病2例。
1.2 方法 133例均于入院第2天送检CSF，1～2周复检1次(动态观察或鞘内注药治疗)，以后每月复检1次。5例以脑外结核入院，住院期间，出现中枢神经系统症状而行CSF检查。
, 百拇医药
1.2.1 CSF常规化验 (1)颅压增高，小儿在0.49～0.98 kPa以上，成人在5.88～11.76 kPa以上(卧位压力)；(2)氯化物下降到110 mmol/L以下，且有逐渐递减之趋势；(3)糖含量下降到0.45 g/L以下，且有逐渐递减之趋势；(4)蛋白含量增高到0.45 g/L以上，且有逐渐递增之趋势；(5)白细胞总数：小儿在15×106/L以上，成人在8×106/L以上、500×106/L以下，且以淋巴细胞为主。(1)～(5)项均超出正常，对诊断有肯定意义，其中4项异常对诊断有重要意义，2～3项异常仅有参考意义[1]。
1.2.2 CSF涂片找结核菌 标本离心沉淀后涂片，萋尼二氏染色镜检找结核分枝杆菌。
1.2.3 结核菌培养 使用Johmston实验公司的BACTEC 460-结核自动检测系统分离培养结核菌。
, http://www.100md.com
1.2.4 PCR检测 使用美国480型DNA循环仪和华美生物工程公司提供的试剂盒对CSF标本进行PCR检测。
2 结果
123例结核性脑膜炎，常规化验有4项以上异常者84例，其中57例PCR阳性(包括7例原阴性，1周后复查转阳)，此组PCR阳性率为68%。3项以下异常39例，其中25例PCR阳性(包括8例原阴性，1周后复查转阳)，此组PCR阳性率64%。两组对比，χ2=0.17，P>0.5，差异无显著意义。PCR总阳性率67%(82/123)。CSF涂片找结核分枝杆菌阳性者2例，阳性率为1.6%，培养结核菌阳性者5例，阳性率4.1%(同时PCR也是阳性)。非结脑组15例，常规化验4项以上异常者2例，均为隐球菌性脑膜炎病例；PCR阳性7例；15例涂片、培养结核菌均阴性。结脑、非结脑组脑脊液PCR检测情况见表1，四种检查法的敏感性、特异性评价见表2。
表1 138例脑脊液PCR检测情况 病种
, 百拇医药
例数
阳性数
阳性率(%)
总阳性
率(%)
小儿
成人
小儿
成人
小儿
成人
单患结脑
27
, 百拇医药 8
18
8
67
100
74△(26/35)
结脑并其他疾病
59
29
40
16*
68
55
, 百拇医药
64(56/88)
隐球菌性脑膜炎
1
2
1
2
100
100
100
其他中枢神经系统疾病
2
5
1**
, 百拇医药
1***
50
20
29(2/7)
肺结核
3
2
1
1
33
50
40(2/5)
注：*其中1例是结脑合并霉菌性脑膜炎、肺结核，**此例是右顶颞叶脑胶质瘤，***此例是脑梗塞。与结脑合并其他疾病组比较△χ2=1.28，P>0.25表2 四种检查CSF方法的敏感性、特异性评价 检查方法
, 百拇医药
敏感性(%)
特异性(%)
常规化验
68(84/123)
87(13/15)
PCR法
67(82/123)
53(8/15)
涂片法
1.6(2/123)
100
培养法
, 百拇医药
4.1(5(123)
100
3 讨论
本文中123例结脑，CSF常规化验结果，符合结脑诊断标准4项以上者84例，PCR阳性率68%，3项以下者39例，PCR阳性率为64%。二者比较，P>0.05，差异无显著意义。所以结脑病人CSF的PCR阳性与其氯化物、糖、蛋白含量、细胞数改变等无明显关系。
从表1所见，结脑并其它疾病的PCR阳性率稍低，与单患结脑比，前者为64%，后者为74%，差异无显著意义。15例非结脑病人，3例隐球菌性脑膜炎脊液PCR检测均2次以上阳性；1例脑胶质瘤，1例脑梗塞，2例肺结核，PCR亦呈阳性。后者考虑可能在检测早期处理标本期交叉污染或在扩增期继续污染所致[2]。脑梗塞者，虽无结核性脑膜炎病史，但不能排除既往曾患隐性结脑的可能，梗塞后局部脑组织缺血坏死，使原纤维包裹的结核杆菌游离到CSF中，造成PCR阳性，也可能有其他原因，Seth等[2]报道可能存在有基因组顺序同源性的可能，尚待进一步探讨。
, 百拇医药
从表2可见，脑脊液涂片、培养敏感性很低，分别为1.6%，4.1%，与其他文献[3，4]报道一致，又因培养时间长，虽然特异性为100%，仍对临床诊断帮助不大。常规化验敏感性与PCR法相似，但特异性则比PCR法高，所以，常规化验仍是目前诊断结脑的主要手段。本实验显示结脑组PCR阳性率67%，低于Seth等报道的85%。细胞学检查中有7例阳性，这7例PCR也是阳性，而在PCR阴性病例，则无一例细菌学阳性者。显然脑脊液中结核数量与PCR阳性率成正比。Seth等研究认为：痰、胸液、腹水、血等物质中可能存有抑制物，但在CSF中未检出抑制因子。所以，脑脊液PCR检测阳性与抑制物关系不大，而CSF中结核杆菌含量少，按常规送检的标本量(1～2 ml)少，可能是PCR阴性的主要原因。123例中41例PCR呈阴性反应，除Seth等阐述的因素外，可能与脑膜、脑实质结核病灶呈增殖性、纤维包裹性改变，以及粘连、堵塞、瘢痕形成等因素造成CSF中游离结核菌很少有关。
总之，笔者认为：结脑的早期诊断仍应以CSF常规化验、涂片、培养为主，可辅以PCR技术及头颅CT检查。PCR确诊结核尚不能作为黄金指标。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，彭卫生，王英年，肖成志. 新编结核病学. 北京：中国医药科技出版社，1994. 203.
2，Seth P,Ahuja GK,Bhanu NV,et al. Evaluation of polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected tuberculous meningitis. Tuber Lung Dis,1996,77(4):353.
3，贺光应，田建州，周 亮，等. PCR在中枢神经系统结核诊断中的应用. 前卫医药杂志，1995，12(3)：151.
4，Ahuja GK,Mohan KK,Prasad K,et al. Diagnostic criteria for tuberculous meningitis and their validation. Tuber Lung Dis,1994,75:149.
, 百拇医药
单位：广州市胸科医院二内科 510095
关键词：结核脑膜；聚合酶链反应
实用医学杂志000328 摘 要 目的：探讨聚合酶链反应(PCR)技术在结核性脑膜炎(结脑)中的早期诊断价值。方法：对123例结脑及15例非结脑病人脑脊液(CSF)进行PCR检测，同时予以常规化验、涂片及培养对照。结果：CSF常规化验敏感性(68%)与PCR敏感性(67%)相似，特异性(87%)比PCR(53%)高。而涂片、培养虽然特异性为100%，但敏感性分别为1.6%，4.1%，明显低于PCR。非结脑组15例，有7例CSF也呈阳性反应，阳性率为43%。结论：CSF常规化验、涂片、培养，辅以PCR技术及头颅CT检查，对结脑的早期诊断更有帮助。PCR目前尚不能作为结脑诊断的黄金指标。
结核性脑膜炎是结核病中最严重的疾病，也是当前我国和发展中国家的常见病。其预后不良，与延误诊断有关。本文以几种临床常用的检验方法与PCR对比，探讨PCR对结脑早期诊断的临床价值。
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1 对象与方法
1.1 对象 138例为本院住院病人，其中123例为结脑。临床上有高热、头痛、恶心、呕吐，部分有抽搐、脑膜刺激征等症状或脑实质损害的定位症状，有意识障碍、神志不清、昏迷等表现。小儿组86例，年龄2个月～14岁，男59例，女27例。单患结脑27例，结脑合并肺内或肺外结核或非结核病者59例，其中晚期结脑或合并脑积水36例。成人组37例，年龄18～69岁，男24例，女13例，单患结脑者8例，合并肺内或肺外结核或其他非结核病者29例(1例为结脑合并霉菌性脑膜炎及肺结核)，其中晚期结脑3例。非结脑组15例，小儿6例，其中隐球菌性脑膜炎者1例，右顶颞叶脑胶质瘤、脑室管膜瘤(上颈段脊髓肿瘤)各1例(CT及尸解确诊)，肺结核3例。成人9例，隐球菌性脑膜炎2例，脑膜癌1例(CT确诊)，多发性神经炎并右肺化脓症1例，脑梗塞2例，脑出血1例，肺结核并肺性脑病2例。
1.2 方法 133例均于入院第2天送检CSF，1～2周复检1次(动态观察或鞘内注药治疗)，以后每月复检1次。5例以脑外结核入院，住院期间，出现中枢神经系统症状而行CSF检查。
, 百拇医药
1.2.1 CSF常规化验 (1)颅压增高，小儿在0.49～0.98 kPa以上，成人在5.88～11.76 kPa以上(卧位压力)；(2)氯化物下降到110 mmol/L以下，且有逐渐递减之趋势；(3)糖含量下降到0.45 g/L以下，且有逐渐递减之趋势；(4)蛋白含量增高到0.45 g/L以上，且有逐渐递增之趋势；(5)白细胞总数：小儿在15×106/L以上，成人在8×106/L以上、500×106/L以下，且以淋巴细胞为主。(1)～(5)项均超出正常，对诊断有肯定意义，其中4项异常对诊断有重要意义，2～3项异常仅有参考意义[1]。
1.2.2 CSF涂片找结核菌 标本离心沉淀后涂片，萋尼二氏染色镜检找结核分枝杆菌。
1.2.3 结核菌培养 使用Johmston实验公司的BACTEC 460-结核自动检测系统分离培养结核菌。
, http://www.100md.com
1.2.4 PCR检测 使用美国480型DNA循环仪和华美生物工程公司提供的试剂盒对CSF标本进行PCR检测。
2 结果
123例结核性脑膜炎，常规化验有4项以上异常者84例，其中57例PCR阳性(包括7例原阴性，1周后复查转阳)，此组PCR阳性率为68%。3项以下异常39例，其中25例PCR阳性(包括8例原阴性，1周后复查转阳)，此组PCR阳性率64%。两组对比，χ2=0.17，P>0.5，差异无显著意义。PCR总阳性率67%(82/123)。CSF涂片找结核分枝杆菌阳性者2例，阳性率为1.6%，培养结核菌阳性者5例，阳性率4.1%(同时PCR也是阳性)。非结脑组15例，常规化验4项以上异常者2例，均为隐球菌性脑膜炎病例；PCR阳性7例；15例涂片、培养结核菌均阴性。结脑、非结脑组脑脊液PCR检测情况见表1，四种检查法的敏感性、特异性评价见表2。
表1 138例脑脊液PCR检测情况 病种
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例数
阳性数
阳性率(%)
总阳性
率(%)
小儿
成人
小儿
成人
小儿
成人
单患结脑
27
, 百拇医药 8
18
8
67
100
74△(26/35)
结脑并其他疾病
59
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68
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64(56/88)
隐球菌性脑膜炎
1
2
1
2
100
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100
其他中枢神经系统疾病
2
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1**
, 百拇医药
1***
50
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29(2/7)
肺结核
3
2
1
1
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40(2/5)
注：*其中1例是结脑合并霉菌性脑膜炎、肺结核，**此例是右顶颞叶脑胶质瘤，***此例是脑梗塞。与结脑合并其他疾病组比较△χ2=1.28，P>0.25表2 四种检查CSF方法的敏感性、特异性评价 检查方法
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敏感性(%)
特异性(%)
常规化验
68(84/123)
87(13/15)
PCR法
67(82/123)
53(8/15)
涂片法
1.6(2/123)
100
培养法
, 百拇医药
4.1(5(123)
100
3 讨论
本文中123例结脑，CSF常规化验结果，符合结脑诊断标准4项以上者84例，PCR阳性率68%，3项以下者39例，PCR阳性率为64%。二者比较，P>0.05，差异无显著意义。所以结脑病人CSF的PCR阳性与其氯化物、糖、蛋白含量、细胞数改变等无明显关系。
从表1所见，结脑并其它疾病的PCR阳性率稍低，与单患结脑比，前者为64%，后者为74%，差异无显著意义。15例非结脑病人，3例隐球菌性脑膜炎脊液PCR检测均2次以上阳性；1例脑胶质瘤，1例脑梗塞，2例肺结核，PCR亦呈阳性。后者考虑可能在检测早期处理标本期交叉污染或在扩增期继续污染所致[2]。脑梗塞者，虽无结核性脑膜炎病史，但不能排除既往曾患隐性结脑的可能，梗塞后局部脑组织缺血坏死，使原纤维包裹的结核杆菌游离到CSF中，造成PCR阳性，也可能有其他原因，Seth等[2]报道可能存在有基因组顺序同源性的可能，尚待进一步探讨。
, 百拇医药
从表2可见，脑脊液涂片、培养敏感性很低，分别为1.6%，4.1%，与其他文献[3，4]报道一致，又因培养时间长，虽然特异性为100%，仍对临床诊断帮助不大。常规化验敏感性与PCR法相似，但特异性则比PCR法高，所以，常规化验仍是目前诊断结脑的主要手段。本实验显示结脑组PCR阳性率67%，低于Seth等报道的85%。细胞学检查中有7例阳性，这7例PCR也是阳性，而在PCR阴性病例，则无一例细菌学阳性者。显然脑脊液中结核数量与PCR阳性率成正比。Seth等研究认为：痰、胸液、腹水、血等物质中可能存有抑制物，但在CSF中未检出抑制因子。所以，脑脊液PCR检测阳性与抑制物关系不大，而CSF中结核杆菌含量少，按常规送检的标本量(1～2 ml)少，可能是PCR阴性的主要原因。123例中41例PCR呈阴性反应，除Seth等阐述的因素外，可能与脑膜、脑实质结核病灶呈增殖性、纤维包裹性改变，以及粘连、堵塞、瘢痕形成等因素造成CSF中游离结核菌很少有关。
总之，笔者认为：结脑的早期诊断仍应以CSF常规化验、涂片、培养为主，可辅以PCR技术及头颅CT检查。PCR确诊结核尚不能作为黄金指标。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，彭卫生，王英年，肖成志. 新编结核病学. 北京：中国医药科技出版社，1994. 203.
2，Seth P,Ahuja GK,Bhanu NV,et al. Evaluation of polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected tuberculous meningitis. Tuber Lung Dis,1996,77(4):353.
3，贺光应，田建州，周 亮，等. PCR在中枢神经系统结核诊断中的应用. 前卫医药杂志，1995，12(3)：151.
4，Ahuja GK,Mohan KK,Prasad K,et al. Diagnostic criteria for tuberculous meningitis and their validation. Tuber Lung Dis,1994,75:149.
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