外伤性颅内血肿73例治疗体会
作者：庄汉森 卓少丕
单位：广东省汕尾市人民医院 516600
关键词：脑损伤；脑出血；血肿
实用医学杂志000325 摘 要 目的：总结外伤性颅内血肿病人的治疗经验。方法：对我院1994年1月～1999年6月收治的73例外伤性颅内血肿病人的临床资料进行回顾性总结。结果：73例外伤性颅内血肿病人存活64例，中残2例，死亡9例。结论：尽早清除颅内血肿，去骨瓣减压，应用脱水剂及防治血管痉挛药物等措施是降低病死率及致残率的关键。
外伤性颅内血肿在重型颅脑外伤中占40%～50%[1]，是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。因此，颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗就成为减少死亡和残疾的重要措施。现就我院在1994年1月～1999年6月收治的外伤性颅内血肿患者73例，分析报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组73例，男50例，女23例。年龄3～62岁。车祸伤53例，打击伤15例，坠落伤5例。
1.2 诊断 全组均经CT确诊，其中：硬膜外血肿30例，血肿量30～40 ml 8例，～50 ml 16例，50 ml以上6例。硬膜下血肿20例，血肿量30～40 ml 12例，～50 ml 6例，50 ml以上2例。脑内多发血肿17例，血肿量均在30～40 ml。颅后窝血肿及骑跨伤5例，血肿量30 ml左右。脑室内血肿1例。
1.3 GCS评分 GCS 3～8分18例，其中12例单侧瞳孔散大，4例双侧瞳孔散大；GCS 9～12分30例，GCS 13～15分25例。
1.4 治疗方法及结果 手术治疗45例，其中4例为24 h后手术。死亡5例，1例为术后脑水肿死亡，2例合并呼吸道感染及肾衰死亡，2例双侧瞳孔散大超过3 h，术后均死亡。3例术后植物状态，其中2例放弃治疗，1例行脑室外引流。中残2例，均为一侧肢体偏瘫。非手术治疗27例，主要应用脱水剂及尼莫通等保守治疗，死亡2例，原因为呼吸道感染及多器官功能衰竭。随访半年至五年。
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2 讨论
尽可能缩短确诊至治疗时间，减少继发性脑干伤此为关键。急性颅内血肿早诊治是提高颅脑伤患者治疗效果的重要环节，一旦发现有占位效应的颅内血肿，应立即开颅手术清除血肿，以免延误抢救时机。血肿早期手术与手术过晚，预后差别悬殊，前者多预后良好，后者常为植物状态或死亡。本组2例患者双侧瞳孔散大超过3 h，手术后均死亡。因送院过迟而24 h后手术1例，术后处于植物状态而放弃治疗。在血肿诊断方面值得注意的是，对于无昏迷病史的颅脑外伤患者，千万不要疏忽血肿的存在。本组3例硬膜外血肿病人伤后均无昏迷史而血肿量大于50 ml。其次，对于颅内高压患者间接CT检查，是提高迟发性血肿诊断的关键。本组4例迟发性血肿的发现，均行2次以上CT检查，3例经手术治疗，痊愈出院。
降低颅内压，改善脑灌注压以及脑血流是治疗的原则。对于脑水肿的防治，不宜单纯采用脱水剂治疗水肿，更需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流[2]。故使用改善微循环和防止血管痉挛的药物是必要的。近年来国内外经验表明，尼莫通早期合理的应用，对于脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，有助于减轻继发性脑损害，保护脑功能，促进病情恢复[3]。本组43例患者早期应用尼莫通，从缩短昏迷时间、减少脑损害方面收到较好的效果。
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非手术治疗指征有[4]：(1)幕上血肿量30 ml以下，中线移位5 mm以内，环池显影正常；(2)神态清楚或仅浅昏迷，意识障碍趋于好转；(3)无明显颅内高压症状。上述指征应灵活掌握。本组非手术治疗患者中，4例脑挫伤严重，伴多发性脑内血肿，2例经一段时间后才作出血肿诊断者，病情相对稳定，经保守治疗均痊愈。而2例经保守治疗24 h后，意识转差，血肿量增大，经手术治疗后痊愈，说明灵活掌握手术与非手术治疗指征的重要性。
对于脑疝形成或伴严重脑挫伤病例，术中采用大骨瓣减压，因为小骨窗容易增加继发性血肿和脑水肿以致脑疝发生，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注而致的脑膨胀[5]。本组24例脑疝或伴有严重脑挫伤患者均行大骨瓣减压，2例术后死于并发症，2例患者术后偏瘫，其余效果满意。我们认为，在基层有限条件下，大骨瓣减压不失为提高抢救成功率的重要手段。
近年来，对于严重创伤性脑损伤进行亚低温治疗，效果确切，亚低温治疗能够降低颅内压，改善治疗结果。亚低温能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用；减少神经细胞钙内流[6]，有效降低颅内压，改善治疗结果。我院因条件有限，暂无开展此项治疗，有待进一步完善。本组2例术后严重脑水肿死亡及非手术治疗中1例死于脑水肿病例，如能配合亚低温治疗，结果可能更好一些。
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总之，早诊早治，慎密观察分析病情，掌握治疗原则，是可以提高外伤性颅内血肿治疗成功率的。对于神经营养及催醒药物的选择，神经功能康复等方面有待于进一步完善。
4 参考文献
1，涂通今. 急症神经外科学. 北京：人民军医出版社. 1995. 2～26.
2，易声禹. 重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：3.
3，易声禹，费 舟，徐如祥. 尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究. 中华神经外科杂志，1994，10(1)：28～30.
4，林秋泉，王国锋，吴永胜. 基层医院救治外伤性颅内血肿427例经验. 中华神经外科杂志，1999，15(3)：146.
5，江基尧，董吉荣，朱 诚，等. 21例GCS 3分特重型颅脑伤病人救治经验. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：8.
6，江基尧，朱 诚. 国外亚低温与脑损伤的研究进展. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(1)：4～7., 百拇医药
单位：广东省汕尾市人民医院 516600
关键词：脑损伤；脑出血；血肿
实用医学杂志000325 摘 要 目的：总结外伤性颅内血肿病人的治疗经验。方法：对我院1994年1月～1999年6月收治的73例外伤性颅内血肿病人的临床资料进行回顾性总结。结果：73例外伤性颅内血肿病人存活64例，中残2例，死亡9例。结论：尽早清除颅内血肿，去骨瓣减压，应用脱水剂及防治血管痉挛药物等措施是降低病死率及致残率的关键。
外伤性颅内血肿在重型颅脑外伤中占40%～50%[1]，是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。因此，颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗就成为减少死亡和残疾的重要措施。现就我院在1994年1月～1999年6月收治的外伤性颅内血肿患者73例，分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组73例，男50例，女23例。年龄3～62岁。车祸伤53例，打击伤15例，坠落伤5例。
1.2 诊断 全组均经CT确诊，其中：硬膜外血肿30例，血肿量30～40 ml 8例，～50 ml 16例，50 ml以上6例。硬膜下血肿20例，血肿量30～40 ml 12例，～50 ml 6例，50 ml以上2例。脑内多发血肿17例，血肿量均在30～40 ml。颅后窝血肿及骑跨伤5例，血肿量30 ml左右。脑室内血肿1例。
1.3 GCS评分 GCS 3～8分18例，其中12例单侧瞳孔散大，4例双侧瞳孔散大；GCS 9～12分30例，GCS 13～15分25例。
1.4 治疗方法及结果 手术治疗45例，其中4例为24 h后手术。死亡5例，1例为术后脑水肿死亡，2例合并呼吸道感染及肾衰死亡，2例双侧瞳孔散大超过3 h，术后均死亡。3例术后植物状态，其中2例放弃治疗，1例行脑室外引流。中残2例，均为一侧肢体偏瘫。非手术治疗27例，主要应用脱水剂及尼莫通等保守治疗，死亡2例，原因为呼吸道感染及多器官功能衰竭。随访半年至五年。
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2 讨论
尽可能缩短确诊至治疗时间，减少继发性脑干伤此为关键。急性颅内血肿早诊治是提高颅脑伤患者治疗效果的重要环节，一旦发现有占位效应的颅内血肿，应立即开颅手术清除血肿，以免延误抢救时机。血肿早期手术与手术过晚，预后差别悬殊，前者多预后良好，后者常为植物状态或死亡。本组2例患者双侧瞳孔散大超过3 h，手术后均死亡。因送院过迟而24 h后手术1例，术后处于植物状态而放弃治疗。在血肿诊断方面值得注意的是，对于无昏迷病史的颅脑外伤患者，千万不要疏忽血肿的存在。本组3例硬膜外血肿病人伤后均无昏迷史而血肿量大于50 ml。其次，对于颅内高压患者间接CT检查，是提高迟发性血肿诊断的关键。本组4例迟发性血肿的发现，均行2次以上CT检查，3例经手术治疗，痊愈出院。
降低颅内压，改善脑灌注压以及脑血流是治疗的原则。对于脑水肿的防治，不宜单纯采用脱水剂治疗水肿，更需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流[2]。故使用改善微循环和防止血管痉挛的药物是必要的。近年来国内外经验表明，尼莫通早期合理的应用，对于脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，有助于减轻继发性脑损害，保护脑功能，促进病情恢复[3]。本组43例患者早期应用尼莫通，从缩短昏迷时间、减少脑损害方面收到较好的效果。
, http://www.100md.com
非手术治疗指征有[4]：(1)幕上血肿量30 ml以下，中线移位5 mm以内，环池显影正常；(2)神态清楚或仅浅昏迷，意识障碍趋于好转；(3)无明显颅内高压症状。上述指征应灵活掌握。本组非手术治疗患者中，4例脑挫伤严重，伴多发性脑内血肿，2例经一段时间后才作出血肿诊断者，病情相对稳定，经保守治疗均痊愈。而2例经保守治疗24 h后，意识转差，血肿量增大，经手术治疗后痊愈，说明灵活掌握手术与非手术治疗指征的重要性。
对于脑疝形成或伴严重脑挫伤病例，术中采用大骨瓣减压，因为小骨窗容易增加继发性血肿和脑水肿以致脑疝发生，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注而致的脑膨胀[5]。本组24例脑疝或伴有严重脑挫伤患者均行大骨瓣减压，2例术后死于并发症，2例患者术后偏瘫，其余效果满意。我们认为，在基层有限条件下，大骨瓣减压不失为提高抢救成功率的重要手段。
近年来，对于严重创伤性脑损伤进行亚低温治疗，效果确切，亚低温治疗能够降低颅内压，改善治疗结果。亚低温能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用；减少神经细胞钙内流[6]，有效降低颅内压，改善治疗结果。我院因条件有限，暂无开展此项治疗，有待进一步完善。本组2例术后严重脑水肿死亡及非手术治疗中1例死于脑水肿病例，如能配合亚低温治疗，结果可能更好一些。
, 百拇医药
总之，早诊早治，慎密观察分析病情，掌握治疗原则，是可以提高外伤性颅内血肿治疗成功率的。对于神经营养及催醒药物的选择，神经功能康复等方面有待于进一步完善。
4 参考文献
1，涂通今. 急症神经外科学. 北京：人民军医出版社. 1995. 2～26.
2，易声禹. 重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：3.
3，易声禹，费 舟，徐如祥. 尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究. 中华神经外科杂志，1994，10(1)：28～30.
4，林秋泉，王国锋，吴永胜. 基层医院救治外伤性颅内血肿427例经验. 中华神经外科杂志，1999，15(3)：146.
5，江基尧，董吉荣，朱 诚，等. 21例GCS 3分特重型颅脑伤病人救治经验. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：8.
6，江基尧，朱 诚. 国外亚低温与脑损伤的研究进展. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(1)：4～7., 百拇医药