胸腔镜外科手术78例次分析
作者：郑顺利 吴远杰 杨庆生 洪丰 谷继 周阳海 孙上云
单位：广州市，暨南大学医学院第一附属医院胸心外科 510630
关键词：胸腔镜检查；外科手术；胸外科学
实用医学杂志000323 摘 要 目的：总结电视胸腔镜外科手术(VATS)在胸外科疾病治疗中的适用证和优点。方法：选用78例次VATS手术进行分析。病种包括：自发性气胸、肺良性肿瘤、肺癌、肺气肿及纵隔肿瘤等。结果：平均手术时间75 min(28～120 min)。术后平均胸腔引流时间2.5 d(1～5 d)，术后平均住院日9 d(4～22 d)。发生胸部并发症3例，占3.8%。全部病例无死亡。结论：VATS有其相应的适应证及优点。
胸腔镜手术是一门新的外科手术方法。自1996年8月～1999年2月，我院共行电视胸腔镜外科手术(VATS)70例78例次，为总结其手术适应证、手术方式及操作方法，现阐述如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 70例病人中，男41例，女29例，年龄18～65岁，平均32岁。麻醉全部采用双腔气管插管全麻，健侧卧位，术中操作时健侧单肺通气，根据患者术前肺功能及术中血氧饱和度情况，必要时予间断双肺通气以保证足够供氧(术中如SaO2低于90%应随时准备双肺通气)。其中3例中途转开胸手术。在全侧卧位时，一般于腋中线第7肋间置入10 mm套管，供胸腔镜用，第2，3个套管常置于比胸腔镜套管高1个肋间，腋前和腋后线中，并根据具体情况适当调整切口位置，必要时加第4操作孔。有4例加用KTP-YAG激光辅助手术。具体病种及术式见表1。
表1 VATS病种及术式 病种
术式
例次
自发性气胸
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肺大泡切除术
36
肺外周结节
良性肿瘤及结节
肺楔形切除术
12
肺恶性肿瘤
肺楔形切除术
8
肺转移癌
肺楔形切除术
4
纵隔肿瘤
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纵隔肿瘤切除术
4
纵隔囊肿
纵隔囊肿切除术
2
胸部外伤
胸腔内止血及血块清除术
4
肺气肿
肺减容术
6
病因未明
探查及活检术
, 百拇医药
2
1.2 手术结果 平均手术时间75 min(28～120 min)，其中10例因操作困难加小切口，4例加用激光，2例用于电凝、汽化肺或胸壁转移病灶并协助止血，另2例在用肺自动钉合切割器(Endo GIA stapler)有困难时，先用激光切割减少肺组织厚度后再加Endo GIA进行切割。3例术中转开胸手术，其中2例因胸膜粘连严重，1例为肺恶性肿瘤病灶较大。术后平均胸腔引流时间2.5 d(1～5 d)。术后并发症3例，占3.8%，为术后出血或漏气，其中1例行第2次VATS手术处理肺漏气，2例术后需呼吸机辅助呼吸2～3 d。术后平均住院9 d(4～22 d)。全部病例无死亡。除2例原为肺转移癌再发现转移灶外，其它病例术后随访1～3年无复发。
2 讨论
2.1 VATS适应证 一些原来只能采用内科方法治疗，甚至治疗效果欠佳的病种，如自发性气胸、肺气肿等，现在可以选择性地应用VATS治疗；一些疾病如不明原因的胸腔积液、心包积液和肺表面结节活检等，VATS也有适应证。传统开胸手术如肺叶切除、食管癌切除、动脉导管未闭等现也可采用胸腔镜手术。对以下几点提出我们的看法：(1)对心、肺等脏器功能欠佳的患者(肺功能欠佳的主要指标是：VC<预计值50%，FEV1<1.0L，MVV<50%，RV/TLV>50%)，不能支持开胸手术，VATS是一个较好的选择。本组有5例是在患者心肺功能不能支持普通开胸手术的情况下，用VATS取得成功的。(2)对于接近肺表面且小于1.5 cm的病灶，只要未发现淋巴结肿大或转移病灶，则不管术前考虑其为良性或恶性，我们都在胸腔镜下行肺楔形切除术。本组20例肺表面结节中，8例术后病理证实为肺癌(T1N0M0)，但手术效果满意，术后随访2～3年无复发。这与1972年Borfils-Roberts[1]最早总结18例局限性肺切除治疗肺癌的临床资料及1990年Read等[2]报告113例T1N0M0周围型肺癌行局限性肺切除的结果相符。故我们认为，符合上述特点的T1N0M0周围型肺癌可考虑行肺楔形切除术，而不一定行肺叶切除。对于肺周边的结节病灶，有时性质未明，难以决定是否采取手术措施，但VATS在很小的创伤就可达到活检甚至切除病灶的目的。(3)对于胸部外伤导致胸腔出血，以前通过观察胸腔的引流量来决定是否手术探查，而VATS使我们能采取更积极的措施，在很小的创伤下达到止血及防止肺漏气的目的[3]。本组有4例取得良好效果。(4)纵隔肿瘤以良性病变为宜，恶性肿瘤应开胸手术，以保证彻底清除病灶、预防复发和防止并发症的发生。VATS对纵隔良性瘤效果满意。
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3.2 操作体会 (1)切口选择：胸腔镜切口的选择应结合病变的部位而定[4]，第一个切口用于照明及摄像系统，应有利于病灶的观察，另两个切口则应有利于操作。如果肺表面小结节需用手指触摸以协助确诊病灶位置或肿瘤太大，考虑有加小切口的可能，则其中一个切口应靠近病灶或加一小切口。(2)小心止血：对于胸外伤患者，在大出血时探查，容易找到出血点并给予结扎止血。但对胸内陈旧积血行VATS手术清除血块者，应妥当处理胸壁原出血点。本组有1例在清除胸内积血时，将原胸壁出血点附着的小血块也清除掉，又没有给予结扎，结果术后胸内再出血，虽经保守治疗出院，但出院时胸片仍显示患侧密度增高。对于这类情况，术中可保留该血块，或清除后结扎。(3)近肺表面的病灶切除：根据术前定位，作一切口于病灶附近，以便术中手指触摸病灶。通过另一操作孔用钳子将可疑肺组织夹起至手指能触到处，确认后行肺楔形切除术，如考虑为恶性肿瘤，则操作应尽量轻巧，以防癌细胞扩散，且距离病灶应不少于2 cm。(4)肺气肿的治疗：肺气肿行肺减容术，原则上应把明显局限性肺气肿改变的肺组织或肺大泡切除。术中具体操作时，可将术前胸CT等检查所确定的位置结合镜下所见，用Endo GIA将明显病变的肺组织钉合并切除[5]。必要时可短时胀肺，使病变的肺组织显现出来。本组6例全部行单侧肺减容术(手术侧为经胸CT等证实肺气肿或肺大泡相对严重的一侧)，单侧肺容量减少30%左右，术后各项指标均有改善。我们认为单侧肺减容术比双侧肺减容术的优点为：减少创伤、减轻经济负担、缩短恢复时间、减少并发症。(5)利用激光辅助VATS手术：KTP-YAG激光既可对粘连组织进行切割，也可使病灶汽化(特别是癌转移病灶)，同时对小于2 mm的血管也有止血作用。本组4例利用KTP-YAG激光的汽化凝固作用，不但在手术中帮助分离胸膜及病灶粘连，同时在肺组织较厚的部位，用Endo GIA有困难时，先用激光切割减少肺组织厚度后再上自动切割器进行切割，保证了牢固的钉合和降低术后出血或肺漏气可能。
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通过选择KTP或YAG激光以及调节其能量，可对表浅组织进行切割止血或使深达数毫米的组织凝固坏死，故对于肺表面的转移病灶，在VATS下用激光将其凝固汽化，相当于切除了病灶。特别在多个病灶时，可减少Endo GIA的用量，从而减轻经济负担。
3.3 并发症的防治 本组病例的并发症主要发生在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人，为肺减容术后肺功能不全。原因主要为患者本身肺功能太差，与病例选择有关，与手术操作无关。我们认为，当COPD患者在静息状态下有明显气促，且胸CT等检查未见明显局限性肺气肿或肺大泡，或者伴有哮喘者，其手术危险性很大，以保守治疗为宜。
其它病种的并发症很少，主要为肺大泡切除术后肺漏气。预防漏气的关键是：(1)钉合时应在肺大泡的根部；(2)操作轻巧，操作完毕后注意检查钉合器的钉口是否漏气；(3)用干纱布磨擦第5后肋以上胸壁，至胸膜发红，以助术后肺与壁层胸膜粘连；(4)彻底检查，防止肺大泡残留，必要时术中可短时胀肺以助观察。这一点是预防肺大泡复发，特别是保证远期疗效的关键。本组病例随访12～42个月，患侧无复发。
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4 参考文献
1，Bonfils-Roberts EA,Clagett OT. Contemporary indications for pulmonary segmental resections. J Thorac Cardiovasc Surg,1972,63:433.
2，Read RC,Yoder G,Schaeffer RC. Survival after conservative resection for T1N0M0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg,1990,49:391.
3，彭 毅，蔡志明，叶秀桃，等. 急诊胸腔镜手术诊治血气胸. 中华胸心血管外科杂志，1997，13：199.
4，翁国星. 电视胸腔镜手术学. 北京：中国科学技术出版社，1994. 99～108.
5，吴远杰，郑顺利，杨庆生，等. 电视胸腔镜手术34例体会. 中国内镜杂志，1997，3：49.
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单位：广州市，暨南大学医学院第一附属医院胸心外科 510630
关键词：胸腔镜检查；外科手术；胸外科学
实用医学杂志000323 摘 要 目的：总结电视胸腔镜外科手术(VATS)在胸外科疾病治疗中的适用证和优点。方法：选用78例次VATS手术进行分析。病种包括：自发性气胸、肺良性肿瘤、肺癌、肺气肿及纵隔肿瘤等。结果：平均手术时间75 min(28～120 min)。术后平均胸腔引流时间2.5 d(1～5 d)，术后平均住院日9 d(4～22 d)。发生胸部并发症3例，占3.8%。全部病例无死亡。结论：VATS有其相应的适应证及优点。
胸腔镜手术是一门新的外科手术方法。自1996年8月～1999年2月，我院共行电视胸腔镜外科手术(VATS)70例78例次，为总结其手术适应证、手术方式及操作方法，现阐述如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 70例病人中，男41例，女29例，年龄18～65岁，平均32岁。麻醉全部采用双腔气管插管全麻，健侧卧位，术中操作时健侧单肺通气，根据患者术前肺功能及术中血氧饱和度情况，必要时予间断双肺通气以保证足够供氧(术中如SaO2低于90%应随时准备双肺通气)。其中3例中途转开胸手术。在全侧卧位时，一般于腋中线第7肋间置入10 mm套管，供胸腔镜用，第2，3个套管常置于比胸腔镜套管高1个肋间，腋前和腋后线中，并根据具体情况适当调整切口位置，必要时加第4操作孔。有4例加用KTP-YAG激光辅助手术。具体病种及术式见表1。
表1 VATS病种及术式 病种
术式
例次
自发性气胸
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肺大泡切除术
36
肺外周结节
良性肿瘤及结节
肺楔形切除术
12
肺恶性肿瘤
肺楔形切除术
8
肺转移癌
肺楔形切除术
4
纵隔肿瘤
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纵隔肿瘤切除术
4
纵隔囊肿
纵隔囊肿切除术
2
胸部外伤
胸腔内止血及血块清除术
4
肺气肿
肺减容术
6
病因未明
探查及活检术
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2
1.2 手术结果 平均手术时间75 min(28～120 min)，其中10例因操作困难加小切口，4例加用激光，2例用于电凝、汽化肺或胸壁转移病灶并协助止血，另2例在用肺自动钉合切割器(Endo GIA stapler)有困难时，先用激光切割减少肺组织厚度后再加Endo GIA进行切割。3例术中转开胸手术，其中2例因胸膜粘连严重，1例为肺恶性肿瘤病灶较大。术后平均胸腔引流时间2.5 d(1～5 d)。术后并发症3例，占3.8%，为术后出血或漏气，其中1例行第2次VATS手术处理肺漏气，2例术后需呼吸机辅助呼吸2～3 d。术后平均住院9 d(4～22 d)。全部病例无死亡。除2例原为肺转移癌再发现转移灶外，其它病例术后随访1～3年无复发。
2 讨论
2.1 VATS适应证 一些原来只能采用内科方法治疗，甚至治疗效果欠佳的病种，如自发性气胸、肺气肿等，现在可以选择性地应用VATS治疗；一些疾病如不明原因的胸腔积液、心包积液和肺表面结节活检等，VATS也有适应证。传统开胸手术如肺叶切除、食管癌切除、动脉导管未闭等现也可采用胸腔镜手术。对以下几点提出我们的看法：(1)对心、肺等脏器功能欠佳的患者(肺功能欠佳的主要指标是：VC<预计值50%，FEV1<1.0L，MVV<50%，RV/TLV>50%)，不能支持开胸手术，VATS是一个较好的选择。本组有5例是在患者心肺功能不能支持普通开胸手术的情况下，用VATS取得成功的。(2)对于接近肺表面且小于1.5 cm的病灶，只要未发现淋巴结肿大或转移病灶，则不管术前考虑其为良性或恶性，我们都在胸腔镜下行肺楔形切除术。本组20例肺表面结节中，8例术后病理证实为肺癌(T1N0M0)，但手术效果满意，术后随访2～3年无复发。这与1972年Borfils-Roberts[1]最早总结18例局限性肺切除治疗肺癌的临床资料及1990年Read等[2]报告113例T1N0M0周围型肺癌行局限性肺切除的结果相符。故我们认为，符合上述特点的T1N0M0周围型肺癌可考虑行肺楔形切除术，而不一定行肺叶切除。对于肺周边的结节病灶，有时性质未明，难以决定是否采取手术措施，但VATS在很小的创伤就可达到活检甚至切除病灶的目的。(3)对于胸部外伤导致胸腔出血，以前通过观察胸腔的引流量来决定是否手术探查，而VATS使我们能采取更积极的措施，在很小的创伤下达到止血及防止肺漏气的目的[3]。本组有4例取得良好效果。(4)纵隔肿瘤以良性病变为宜，恶性肿瘤应开胸手术，以保证彻底清除病灶、预防复发和防止并发症的发生。VATS对纵隔良性瘤效果满意。
, 百拇医药
3.2 操作体会 (1)切口选择：胸腔镜切口的选择应结合病变的部位而定[4]，第一个切口用于照明及摄像系统，应有利于病灶的观察，另两个切口则应有利于操作。如果肺表面小结节需用手指触摸以协助确诊病灶位置或肿瘤太大，考虑有加小切口的可能，则其中一个切口应靠近病灶或加一小切口。(2)小心止血：对于胸外伤患者，在大出血时探查，容易找到出血点并给予结扎止血。但对胸内陈旧积血行VATS手术清除血块者，应妥当处理胸壁原出血点。本组有1例在清除胸内积血时，将原胸壁出血点附着的小血块也清除掉，又没有给予结扎，结果术后胸内再出血，虽经保守治疗出院，但出院时胸片仍显示患侧密度增高。对于这类情况，术中可保留该血块，或清除后结扎。(3)近肺表面的病灶切除：根据术前定位，作一切口于病灶附近，以便术中手指触摸病灶。通过另一操作孔用钳子将可疑肺组织夹起至手指能触到处，确认后行肺楔形切除术，如考虑为恶性肿瘤，则操作应尽量轻巧，以防癌细胞扩散，且距离病灶应不少于2 cm。(4)肺气肿的治疗：肺气肿行肺减容术，原则上应把明显局限性肺气肿改变的肺组织或肺大泡切除。术中具体操作时，可将术前胸CT等检查所确定的位置结合镜下所见，用Endo GIA将明显病变的肺组织钉合并切除[5]。必要时可短时胀肺，使病变的肺组织显现出来。本组6例全部行单侧肺减容术(手术侧为经胸CT等证实肺气肿或肺大泡相对严重的一侧)，单侧肺容量减少30%左右，术后各项指标均有改善。我们认为单侧肺减容术比双侧肺减容术的优点为：减少创伤、减轻经济负担、缩短恢复时间、减少并发症。(5)利用激光辅助VATS手术：KTP-YAG激光既可对粘连组织进行切割，也可使病灶汽化(特别是癌转移病灶)，同时对小于2 mm的血管也有止血作用。本组4例利用KTP-YAG激光的汽化凝固作用，不但在手术中帮助分离胸膜及病灶粘连，同时在肺组织较厚的部位，用Endo GIA有困难时，先用激光切割减少肺组织厚度后再上自动切割器进行切割，保证了牢固的钉合和降低术后出血或肺漏气可能。
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通过选择KTP或YAG激光以及调节其能量，可对表浅组织进行切割止血或使深达数毫米的组织凝固坏死，故对于肺表面的转移病灶，在VATS下用激光将其凝固汽化，相当于切除了病灶。特别在多个病灶时，可减少Endo GIA的用量，从而减轻经济负担。
3.3 并发症的防治 本组病例的并发症主要发生在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人，为肺减容术后肺功能不全。原因主要为患者本身肺功能太差，与病例选择有关，与手术操作无关。我们认为，当COPD患者在静息状态下有明显气促，且胸CT等检查未见明显局限性肺气肿或肺大泡，或者伴有哮喘者，其手术危险性很大，以保守治疗为宜。
其它病种的并发症很少，主要为肺大泡切除术后肺漏气。预防漏气的关键是：(1)钉合时应在肺大泡的根部；(2)操作轻巧，操作完毕后注意检查钉合器的钉口是否漏气；(3)用干纱布磨擦第5后肋以上胸壁，至胸膜发红，以助术后肺与壁层胸膜粘连；(4)彻底检查，防止肺大泡残留，必要时术中可短时胀肺以助观察。这一点是预防肺大泡复发，特别是保证远期疗效的关键。本组病例随访12～42个月，患侧无复发。
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4 参考文献
1，Bonfils-Roberts EA,Clagett OT. Contemporary indications for pulmonary segmental resections. J Thorac Cardiovasc Surg,1972,63:433.
2，Read RC,Yoder G,Schaeffer RC. Survival after conservative resection for T1N0M0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg,1990,49:391.
3，彭 毅，蔡志明，叶秀桃，等. 急诊胸腔镜手术诊治血气胸. 中华胸心血管外科杂志，1997，13：199.
4，翁国星. 电视胸腔镜手术学. 北京：中国科学技术出版社，1994. 99～108.
5，吴远杰，郑顺利，杨庆生，等. 电视胸腔镜手术34例体会. 中国内镜杂志，1997，3：49.
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