紧急胃镜诊治上消化道出血的临床价值
作者：李楚强 王连源 文卓夫 陈为宪
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院消化内科 510120
关键词：急症；胃肠出血；胃镜检查
实用医学杂志000312 摘 要 目的：探讨紧急胃镜术对上消化道出血患者病因诊断及病灶内镜下治疗措施的临床价值。方法：对471例上消化道出血患者胃镜检查及治疗结果进行回顾性分析。结果：394例紧急胃镜检查病变检出率91.6%，77例非紧急胃镜检查病变检出率76.6%(P<0.01)；出血主要病因依次为消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管静脉曲张及胃癌；食管静脉曲张破裂出血11例，结扎治疗有效10例。非门脉高压上消化道出血31例，内镜下注射治疗有效29例，内镜下治疗总有效率92.9%。结论：上消化道出血患者，应尽早行内镜检查；有活动性出血者内镜下止血是安全而有效的治疗措施。
1997年1月～1999年3月，有471例上消化道出血患者在我院进行了胃镜检查及治疗，约占同期受检患者的10%，现将结果回顾性分析讨论如下。
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1 对象与方法
1.1 对象 本组471例，男349例，女122例，男女之比为2.86∶1；平均年龄41.2岁(9～81岁)；临床表现为单纯黑便者175例，单纯呕血者110例，呕血兼黑便者186例；在出血48 h内行紧急胃镜检查者394例，48 h后受检者77例。
1.2 方法
1.2.1 设备 胃镜采用Olympus GIF-130电子胃镜或GIF-XQ 30纤维胃镜，局部治疗注射针采用Olympus NM-1K内镜注射针，食管静脉曲张结扎治疗采用Wilson-Cook MBL-66连发套扎器。
1.2.2 药物 局部止血注射药物采用1∶10 000肾上腺素溶液，局部喷洒止血药物采用5%孟氏液。
1.2.3 术前准备 按急诊内镜诊疗常规做好术前准备，因大出血并休克者，纠正休克并监护，维持血压；急性大出血严重失血性贫血者，尽量纠正至血红蛋白不低于70 g/L后再行镜检；年龄60岁以上常规行心电图检查，若心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者检查中行心电监护并备好抢救药品，怀疑食管胃底静脉曲张者备好三腔二囊管。为避免人为损伤，检查前不予插胃管洗胃，而采用胃镜检查时直视下冰盐水局部冲洗、抽吸及改变体位的方法来避免出血较多时影响观察。
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1.2.4 内镜下治疗 对有活动性出血或有红色征而未发现上消化道其他部位活动性出血之食管静脉曲张，即予结扎治疗，结扎部位重点在距贲门口齿状线5 cm范围内，行螺旋形环绕结扎，对食管中下段曲张静脉隆起明显或有红色征处应结扎。同一条静脉两点距离3 cm左右，每次一般结扎5～10个点。对非曲线静脉破裂出血病灶，按Forrest分级[1]，FⅡb以上者行病灶周围分点粘膜下注射1∶10 000肾上腺素溶液，一般每点1～2 ml，每次注射3～6点，直至病灶周围粘膜发白、肿胀、无活动性出血。
2 结果
2.1 出血病变检出率 394例紧急胃镜检查者，361例检出病变，检出率91.6%；77例非紧急胃镜检查者，59例检查出病变，检出率76.6%；两者相比，差异有非常显著意义(P<0.01)。
2.2 出血病因 394例紧急胃镜检查病因依次为消化性溃疡257例(65.2%)，急性胃粘膜病变52例(13.2%)，食管静脉曲张35例(8.9%)，胃癌12例(3.0%)，贲门粘膜撕裂症3例，杜氏病(Deulafoy病)2例，不明原因33例(8.4%)；77例非紧急胃镜检查病因依次为消化性溃疡50例(64.9%)，食管静脉曲张2例(2.6%)，胃癌7例(9.1%)，不明原因18例(23.4%)。
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2.3 内镜下治疗 内镜检查时见大部分病例出血已停止，有活动性出血者只有42例，占8.9%。其中食管静脉曲张11例，予套扎治疗，即刻止血，结扎后24 h内1例重度曲张伴滴血患者再次大出血，转外科手术治疗，其余10例观察1周未再出血，有效率90.9%。另31例非门脉高压上消化道出血，分别为杜氏病1例，贲门粘膜撕裂症2例，溃疡病28例，活动性出血征象包括喷血、渗血、血管裸露或病灶附有血痂，予以注射治疗。术后2例24 h内再出血，其中1例为撕裂部位位于食管右后壁的贲门粘膜撕裂症，另1例为十二指肠降段大溃疡伴球-降部狭窄，2例患者均转外科紧急手术，术后证实为动脉性出血，其余29例观察1周未再出血。内镜治疗总有效率92.9%。
3 讨论
本组胃镜检查结果显示，急性上消化道出血主要病因依次为消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管静脉曲张及胃癌，其余均为少见病。本组男性患者明显多于女性，这可能与本组患者消化性溃疡占60%以上，而消化性溃疡男性发病率远高于女性有关。胃镜检查结果有助于确定或修正临床初步诊断，指导制定治疗计划。如本组有10例肝硬化门脉高压患者，临床初步诊断为食管静脉曲张破裂出血，但胃镜检查发现为消化性溃疡或急性胃粘膜病变出血，此二者治疗与血管破裂有很大差别。若此时行三腔二囊管压迫反而会加重病情。
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本组胃镜检查诊断率偏低，只有89.1%，这可能与部分患者在出血48 h后才接受检查有关。出血48 h内行紧急胃镜检查者，检查阳性率明显高于48 h后受检者，其中尤以胃粘膜浅表出血的急性胃粘膜病变明显，48 h后受检者未发现此种病变。这可能由于胃粘膜有很强的修复能力，浅表的粘膜出血在有效的治疗下很快恢复，致使48 h以后的阳性检出率明显降低。因此，应强调掌握好内镜检查的时机，只要患者无内镜检查的禁忌证，就应在出血48 h或更早的时间内安排检查，以提高出血病因的阳性检出率。
有活动性出血者应行内镜下止血治疗。食管静脉曲张活动性出血内镜下治疗，目前有内镜结扎术，内镜硬化疗法及两者联合应用三种方法。三者近期止血疗效相近，只是术后静脉曲张复发时间迟早及复发率高低有所不同[2]。内镜结扎术虽然对器械要求高些，但创伤性小，安全性高及手法简单为其优点。本组11例有活动性出血者行紧急内镜结扎术，有效率达90.9%。对于紧急止血有效者，还应注意术后短期内重复内镜结扎术或内镜结扎术+内镜硬化疗法，以消除静脉曲张，最终达到止血及预防出血的目的。
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对于非门脉高压上消化道出血，有活动性出血者，内镜下注射止血，常可达到满意疗效。内镜下注射药物虽有不同，但疗效相近。其机制主要为注射的液体容量压迫破损血管而止血，部分药物还可通过闭塞病灶周围血管以控制出血及预防再出血[3]。因酒精、硬化剂等对组织有毒性或促进炎症，可能引起组织坏死、穿孔等并发症，故目前倾向于选择无毒性的液体如生理盐水、无菌水、肾上腺素溶液及凝血酶溶液等作为注射药物[4]。对消化性溃疡大出血急诊内镜检查还应对出血的活动性进行分类，按Forrest分级[1]：Ⅰ级为活动性出血，分Ⅰa动脉性喷血，Ⅰb渗血；Ⅱ级出血已停止，但仍可以见到出血现象者，分为Ⅱa有血管裸露，Ⅱb可见血凝块，Ⅱc溃疡有黑色的基底；如出血已停止，且无出血征象则无论是否存在病变均为Ⅲ级。本组对Ⅱb以上出血灶以1∶10 000肾上腺素溶液局部注射，止血率达93.5%，且无一例死亡，也无严重并发症，取得了较好的疗效。
胃镜检查能清晰地观察上消化道病变，了解出血部位、程度，对怀疑恶性病变者可活检组织做病理检查，对有活动性出血者行镜下止血治疗，已越来越广泛地应用于上消化道出血的诊疗过程。本组资料显示，上消化道出血患者，只要无休克、严重失血性贫血及其他内镜检查禁忌证，应尽早行内镜检查，以明确病因及必要时行内镜下止血治疗。
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4 参考文献
1，Bennett,Plum. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Phiadelphia:W. B. Saunders,1996. 637.
2，王武星，朱时玉，何亮才. 内镜结扎与硬化联合治疗食管静脉曲张出血的研究. 中华消化内镜杂志，1997，14(5)：303.
3，张 啸，郭英辉. 100例反复溃疡出血硬化疗法的远期疗效观察. 中华消化杂志，1995，15(4)：236.
4，Swain P. What should be done when initial endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer fail?Endoscopy,1995,27:321., 百拇医药
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院消化内科 510120
关键词：急症；胃肠出血；胃镜检查
实用医学杂志000312 摘 要 目的：探讨紧急胃镜术对上消化道出血患者病因诊断及病灶内镜下治疗措施的临床价值。方法：对471例上消化道出血患者胃镜检查及治疗结果进行回顾性分析。结果：394例紧急胃镜检查病变检出率91.6%，77例非紧急胃镜检查病变检出率76.6%(P<0.01)；出血主要病因依次为消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管静脉曲张及胃癌；食管静脉曲张破裂出血11例，结扎治疗有效10例。非门脉高压上消化道出血31例，内镜下注射治疗有效29例，内镜下治疗总有效率92.9%。结论：上消化道出血患者，应尽早行内镜检查；有活动性出血者内镜下止血是安全而有效的治疗措施。
1997年1月～1999年3月，有471例上消化道出血患者在我院进行了胃镜检查及治疗，约占同期受检患者的10%，现将结果回顾性分析讨论如下。
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1 对象与方法
1.1 对象 本组471例，男349例，女122例，男女之比为2.86∶1；平均年龄41.2岁(9～81岁)；临床表现为单纯黑便者175例，单纯呕血者110例，呕血兼黑便者186例；在出血48 h内行紧急胃镜检查者394例，48 h后受检者77例。
1.2 方法
1.2.1 设备 胃镜采用Olympus GIF-130电子胃镜或GIF-XQ 30纤维胃镜，局部治疗注射针采用Olympus NM-1K内镜注射针，食管静脉曲张结扎治疗采用Wilson-Cook MBL-66连发套扎器。
1.2.2 药物 局部止血注射药物采用1∶10 000肾上腺素溶液，局部喷洒止血药物采用5%孟氏液。
1.2.3 术前准备 按急诊内镜诊疗常规做好术前准备，因大出血并休克者，纠正休克并监护，维持血压；急性大出血严重失血性贫血者，尽量纠正至血红蛋白不低于70 g/L后再行镜检；年龄60岁以上常规行心电图检查，若心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者检查中行心电监护并备好抢救药品，怀疑食管胃底静脉曲张者备好三腔二囊管。为避免人为损伤，检查前不予插胃管洗胃，而采用胃镜检查时直视下冰盐水局部冲洗、抽吸及改变体位的方法来避免出血较多时影响观察。
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1.2.4 内镜下治疗 对有活动性出血或有红色征而未发现上消化道其他部位活动性出血之食管静脉曲张，即予结扎治疗，结扎部位重点在距贲门口齿状线5 cm范围内，行螺旋形环绕结扎，对食管中下段曲张静脉隆起明显或有红色征处应结扎。同一条静脉两点距离3 cm左右，每次一般结扎5～10个点。对非曲线静脉破裂出血病灶，按Forrest分级[1]，FⅡb以上者行病灶周围分点粘膜下注射1∶10 000肾上腺素溶液，一般每点1～2 ml，每次注射3～6点，直至病灶周围粘膜发白、肿胀、无活动性出血。
2 结果
2.1 出血病变检出率 394例紧急胃镜检查者，361例检出病变，检出率91.6%；77例非紧急胃镜检查者，59例检查出病变，检出率76.6%；两者相比，差异有非常显著意义(P<0.01)。
2.2 出血病因 394例紧急胃镜检查病因依次为消化性溃疡257例(65.2%)，急性胃粘膜病变52例(13.2%)，食管静脉曲张35例(8.9%)，胃癌12例(3.0%)，贲门粘膜撕裂症3例，杜氏病(Deulafoy病)2例，不明原因33例(8.4%)；77例非紧急胃镜检查病因依次为消化性溃疡50例(64.9%)，食管静脉曲张2例(2.6%)，胃癌7例(9.1%)，不明原因18例(23.4%)。
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2.3 内镜下治疗 内镜检查时见大部分病例出血已停止，有活动性出血者只有42例，占8.9%。其中食管静脉曲张11例，予套扎治疗，即刻止血，结扎后24 h内1例重度曲张伴滴血患者再次大出血，转外科手术治疗，其余10例观察1周未再出血，有效率90.9%。另31例非门脉高压上消化道出血，分别为杜氏病1例，贲门粘膜撕裂症2例，溃疡病28例，活动性出血征象包括喷血、渗血、血管裸露或病灶附有血痂，予以注射治疗。术后2例24 h内再出血，其中1例为撕裂部位位于食管右后壁的贲门粘膜撕裂症，另1例为十二指肠降段大溃疡伴球-降部狭窄，2例患者均转外科紧急手术，术后证实为动脉性出血，其余29例观察1周未再出血。内镜治疗总有效率92.9%。
3 讨论
本组胃镜检查结果显示，急性上消化道出血主要病因依次为消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管静脉曲张及胃癌，其余均为少见病。本组男性患者明显多于女性，这可能与本组患者消化性溃疡占60%以上，而消化性溃疡男性发病率远高于女性有关。胃镜检查结果有助于确定或修正临床初步诊断，指导制定治疗计划。如本组有10例肝硬化门脉高压患者，临床初步诊断为食管静脉曲张破裂出血，但胃镜检查发现为消化性溃疡或急性胃粘膜病变出血，此二者治疗与血管破裂有很大差别。若此时行三腔二囊管压迫反而会加重病情。
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本组胃镜检查诊断率偏低，只有89.1%，这可能与部分患者在出血48 h后才接受检查有关。出血48 h内行紧急胃镜检查者，检查阳性率明显高于48 h后受检者，其中尤以胃粘膜浅表出血的急性胃粘膜病变明显，48 h后受检者未发现此种病变。这可能由于胃粘膜有很强的修复能力，浅表的粘膜出血在有效的治疗下很快恢复，致使48 h以后的阳性检出率明显降低。因此，应强调掌握好内镜检查的时机，只要患者无内镜检查的禁忌证，就应在出血48 h或更早的时间内安排检查，以提高出血病因的阳性检出率。
有活动性出血者应行内镜下止血治疗。食管静脉曲张活动性出血内镜下治疗，目前有内镜结扎术，内镜硬化疗法及两者联合应用三种方法。三者近期止血疗效相近，只是术后静脉曲张复发时间迟早及复发率高低有所不同[2]。内镜结扎术虽然对器械要求高些，但创伤性小，安全性高及手法简单为其优点。本组11例有活动性出血者行紧急内镜结扎术，有效率达90.9%。对于紧急止血有效者，还应注意术后短期内重复内镜结扎术或内镜结扎术+内镜硬化疗法，以消除静脉曲张，最终达到止血及预防出血的目的。
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对于非门脉高压上消化道出血，有活动性出血者，内镜下注射止血，常可达到满意疗效。内镜下注射药物虽有不同，但疗效相近。其机制主要为注射的液体容量压迫破损血管而止血，部分药物还可通过闭塞病灶周围血管以控制出血及预防再出血[3]。因酒精、硬化剂等对组织有毒性或促进炎症，可能引起组织坏死、穿孔等并发症，故目前倾向于选择无毒性的液体如生理盐水、无菌水、肾上腺素溶液及凝血酶溶液等作为注射药物[4]。对消化性溃疡大出血急诊内镜检查还应对出血的活动性进行分类，按Forrest分级[1]：Ⅰ级为活动性出血，分Ⅰa动脉性喷血，Ⅰb渗血；Ⅱ级出血已停止，但仍可以见到出血现象者，分为Ⅱa有血管裸露，Ⅱb可见血凝块，Ⅱc溃疡有黑色的基底；如出血已停止，且无出血征象则无论是否存在病变均为Ⅲ级。本组对Ⅱb以上出血灶以1∶10 000肾上腺素溶液局部注射，止血率达93.5%，且无一例死亡，也无严重并发症，取得了较好的疗效。
胃镜检查能清晰地观察上消化道病变，了解出血部位、程度，对怀疑恶性病变者可活检组织做病理检查，对有活动性出血者行镜下止血治疗，已越来越广泛地应用于上消化道出血的诊疗过程。本组资料显示，上消化道出血患者，只要无休克、严重失血性贫血及其他内镜检查禁忌证，应尽早行内镜检查，以明确病因及必要时行内镜下止血治疗。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，Bennett,Plum. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Phiadelphia:W. B. Saunders,1996. 637.
2，王武星，朱时玉，何亮才. 内镜结扎与硬化联合治疗食管静脉曲张出血的研究. 中华消化内镜杂志，1997，14(5)：303.
3，张 啸，郭英辉. 100例反复溃疡出血硬化疗法的远期疗效观察. 中华消化杂志，1995，15(4)：236.
4，Swain P. What should be done when initial endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer fail?Endoscopy,1995,27:321., 百拇医药