胃大部切除术后反复粪性呕吐、腹泻
作者：何庆璋 俞松林 赵晓雷
单位：安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院外科 241000
关键词：
实用医学杂志0003741 病历摘要
患者男，45岁。1979年开始出现剑突下偏右疼痛，空腹时加重，进食后缓解。伴反酸、嗳气，症状逐步加重。于1993年左右出现呕吐，未给予处理。1994年6月进食过量食物后，出现剧烈腹痛，外院诊断为“胃穿孔”而行修补术。术后反复呕吐。外院诊断为“幽门梗阻”，于1995年4月行“胃大部切除，胃空肠吻合术”。术后仍时有腹痛。1999年2月突然出现肛门停止排气排便，外院腹部平片示“小肠不全梗阻”给予保守治疗缓解。随即出现腹泻，每日4～8次不等，有时泻食物原形。每隔6 d左右即呕吐1次，呕吐物呈粪性，时有腹胀及肠鸣音亢进，体重逐渐下降。胃镜及钡餐检查示：“吻合口正常”。1999年6月入我院就诊。
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体格检查：慢性贫血貌，消瘦，舟状腹，上腹正中及左中腹各可见一切口瘢痕。中上腹广泛轻压痛，腹略胀。肠鸣音稍活跃。余无异常。
实验室及辅助检查：白细胞数9.8×109/L，中性粒细胞0.643，淋巴细胞0.333，红细胞数3.0×1012/L，血红蛋白95 g/L。血电解质检查示钾3.9 mmol/L，钠129.6 mmol/L，氯100.6 mmol/L。总蛋白44.3 g/L，白蛋白22.5 g/L。
腹部B超：胆囊炎性改变。
2 讨论
实习医师 报告病历摘要
住院医师 本例特点为：(1)胃大部切除术后4年；(2)频繁腹泻，粪性呕吐4个月，有食物原形泻出；(3)进行性营养不良；(4)电解质紊乱；(5)贫血；(6)低蛋白血症。是考虑手术误接，还是其它问题，请上级医师指导。
, 百拇医药
主治医师 据本例特点，考虑以下疾病，(1)胃回肠错误吻合：其特点为①患者出现严重腹泻，进食后不久即要排便，大便中有未消化固体食物；②患者出现粪性呕吐；③进行性营养不良。行钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。该患者胃肠钡餐示小肠充盈良好，故可排除该病可能性。(2)粘连性肠梗阻：特点为①患者有腹腔手术史；②可引起单纯性和不完全性肠梗阻；③术后可有经常反复腹痛和不完全性肠梗阻症状；④低位梗阻可出现粪性呕吐；⑤只有出现绞窄性梗阻时才会出现血性粘液样粪便。该患者虽频繁腹泻，但无血性粘液样粪便。故可以排除该诊断。(3)胃空肠结肠瘘：胃空肠结肠瘘可发生在单纯的胃空肠吻合术后，也可发生在胃切除不足或操作不当的胃大部切除术后。几乎都是由于在吻合口或在空肠输出襻靠近吻合口处有一复发性溃疡穿入横结肠而形成胃肠道内瘘。一般由于胃切除不够以致发生复发性吻合口溃疡。文献报道多发生于结肠后吻合。该病症状轻重不一。症状亦可间歇性出现，可能由于瘘管间歇性暂时封闭所致。特点为①多数病人首先出现腹泻，每天5～30次，粪便多为水样或半水样甚至食物原形；②粪性呕吐；③病人多有慢性营养不良；④腹部可发现胀气和肠鸣音；⑤患者有低蛋白血症，贫血，水电解质紊乱。可靠诊断方法是钡剂灌肠。该患者因情况较差，暂不行灌肠检查。
, 百拇医药
主任医师 主治医师分析很好，手术后4年，出现粪性呕吐，腹泻才4个月，故可以排除胃回肠错误吻合。反复腹泻、腹泻食物原形，基本上可以排除肠梗阻诊断。该患者的症状、体征、实验室检查基本上可以考虑为胃空肠结肠瘘。其发生机制除前述外，不能排除输入空肠襻过短，结肠后吻合压迫横结肠，致横结肠局部慢性缺血坏死，内瘘形成。故胃大部切除不仅要切除足够胃，亦要注意近端空肠的长度要适中。患者目前手术指征是明确的，但需纠正全身情况，以提高手术耐受能力。
3 后记
患者入院经适当纠正水、电解质紊乱并行肠道准备后，于6月8日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中所见：上腹部腹腔粘连，分离粘连，见残胃较大。估计上次手术仅做半胃切除。胃肠吻合口系结肠后，屈氏韧带距吻合口之间空肠过短(约6.0 cm)，吻合口与横结肠紧密粘连成一体。进一步探查发现吻合口与横结肠相通形成内瘘，横结肠内瘘口约5.0 cm×3.0 cm大小。将残胃再作部分切除时发现残胃小弯侧近吻合口处有一溃疡，切除瘘管和周围不健康的部分空肠，并做病理检查。作Roux-en-Y式胃空肠吻合，修补横结肠。手术顺利，术后恢复良好，痊愈出院。
病理诊断：部分胃体及空肠有大面积轻-重度粘膜出血坏死糜烂，未见溃疡。, 百拇医药
单位：安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院外科 241000
关键词：
实用医学杂志0003741 病历摘要
患者男，45岁。1979年开始出现剑突下偏右疼痛，空腹时加重，进食后缓解。伴反酸、嗳气，症状逐步加重。于1993年左右出现呕吐，未给予处理。1994年6月进食过量食物后，出现剧烈腹痛，外院诊断为“胃穿孔”而行修补术。术后反复呕吐。外院诊断为“幽门梗阻”，于1995年4月行“胃大部切除，胃空肠吻合术”。术后仍时有腹痛。1999年2月突然出现肛门停止排气排便，外院腹部平片示“小肠不全梗阻”给予保守治疗缓解。随即出现腹泻，每日4～8次不等，有时泻食物原形。每隔6 d左右即呕吐1次，呕吐物呈粪性，时有腹胀及肠鸣音亢进，体重逐渐下降。胃镜及钡餐检查示：“吻合口正常”。1999年6月入我院就诊。
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体格检查：慢性贫血貌，消瘦，舟状腹，上腹正中及左中腹各可见一切口瘢痕。中上腹广泛轻压痛，腹略胀。肠鸣音稍活跃。余无异常。
实验室及辅助检查：白细胞数9.8×109/L，中性粒细胞0.643，淋巴细胞0.333，红细胞数3.0×1012/L，血红蛋白95 g/L。血电解质检查示钾3.9 mmol/L，钠129.6 mmol/L，氯100.6 mmol/L。总蛋白44.3 g/L，白蛋白22.5 g/L。
腹部B超：胆囊炎性改变。
2 讨论
实习医师 报告病历摘要
住院医师 本例特点为：(1)胃大部切除术后4年；(2)频繁腹泻，粪性呕吐4个月，有食物原形泻出；(3)进行性营养不良；(4)电解质紊乱；(5)贫血；(6)低蛋白血症。是考虑手术误接，还是其它问题，请上级医师指导。
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主治医师 据本例特点，考虑以下疾病，(1)胃回肠错误吻合：其特点为①患者出现严重腹泻，进食后不久即要排便，大便中有未消化固体食物；②患者出现粪性呕吐；③进行性营养不良。行钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。该患者胃肠钡餐示小肠充盈良好，故可排除该病可能性。(2)粘连性肠梗阻：特点为①患者有腹腔手术史；②可引起单纯性和不完全性肠梗阻；③术后可有经常反复腹痛和不完全性肠梗阻症状；④低位梗阻可出现粪性呕吐；⑤只有出现绞窄性梗阻时才会出现血性粘液样粪便。该患者虽频繁腹泻，但无血性粘液样粪便。故可以排除该诊断。(3)胃空肠结肠瘘：胃空肠结肠瘘可发生在单纯的胃空肠吻合术后，也可发生在胃切除不足或操作不当的胃大部切除术后。几乎都是由于在吻合口或在空肠输出襻靠近吻合口处有一复发性溃疡穿入横结肠而形成胃肠道内瘘。一般由于胃切除不够以致发生复发性吻合口溃疡。文献报道多发生于结肠后吻合。该病症状轻重不一。症状亦可间歇性出现，可能由于瘘管间歇性暂时封闭所致。特点为①多数病人首先出现腹泻，每天5～30次，粪便多为水样或半水样甚至食物原形；②粪性呕吐；③病人多有慢性营养不良；④腹部可发现胀气和肠鸣音；⑤患者有低蛋白血症，贫血，水电解质紊乱。可靠诊断方法是钡剂灌肠。该患者因情况较差，暂不行灌肠检查。
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主任医师 主治医师分析很好，手术后4年，出现粪性呕吐，腹泻才4个月，故可以排除胃回肠错误吻合。反复腹泻、腹泻食物原形，基本上可以排除肠梗阻诊断。该患者的症状、体征、实验室检查基本上可以考虑为胃空肠结肠瘘。其发生机制除前述外，不能排除输入空肠襻过短，结肠后吻合压迫横结肠，致横结肠局部慢性缺血坏死，内瘘形成。故胃大部切除不仅要切除足够胃，亦要注意近端空肠的长度要适中。患者目前手术指征是明确的，但需纠正全身情况，以提高手术耐受能力。
3 后记
患者入院经适当纠正水、电解质紊乱并行肠道准备后，于6月8日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中所见：上腹部腹腔粘连，分离粘连，见残胃较大。估计上次手术仅做半胃切除。胃肠吻合口系结肠后，屈氏韧带距吻合口之间空肠过短(约6.0 cm)，吻合口与横结肠紧密粘连成一体。进一步探查发现吻合口与横结肠相通形成内瘘，横结肠内瘘口约5.0 cm×3.0 cm大小。将残胃再作部分切除时发现残胃小弯侧近吻合口处有一溃疡，切除瘘管和周围不健康的部分空肠，并做病理检查。作Roux-en-Y式胃空肠吻合，修补横结肠。手术顺利，术后恢复良好，痊愈出院。
病理诊断：部分胃体及空肠有大面积轻-重度粘膜出血坏死糜烂，未见溃疡。, 百拇医药