硬膜外阻滞剖宫术麻药致广泛阻滞探讨
作者：钱爱君
单位：浙江省宁波市保黎医院 315031
关键词：
实用医学杂志000357钱爱君
连续硬膜外阻滞是目前剖宫术常用的麻醉方法。但由于妊娠妇女生理上的一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，如椎管内静脉丛怒张，使硬膜外腔间隙变小，内分泌因素等影响局麻醉药的扩散，导致阻滞范围异常广泛扩散，引起呼吸抑制。我院自1988～1998年，有6例硬膜外阻滞剖宫术出现异常麻醉广泛扩散，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，女，年龄25～28岁，均为初产妇，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，平均体重60 kg，孕周38～42周。3例胎儿宫内窘迫，2例过期妊娠、胎动过少，1例活跃期阻滞。术前肌注鲁米那钠0.1 g，收缩压15～18 kPa，舒张压8～10 kPa。麻醉选择腰1～2间隙穿刺，向头侧置管3 cm。先推注1.6%利多卡因+0.2%地卡因混合液试验剂量5 ml(含1∶20万肾上腺素)，平卧观察5 min，患者无特殊不适，再推注同浓度麻药7～9 ml，15～20 min后，出现异常广泛阻滞现象。
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2 结果
患者均主诉胸闷、呼吸困难，发音、张口乏力，测血压收缩压13～15 kPa，舒张压6～8 kPa，心率90～110次/min。测阻滞平面，T1～L3 2例，T1～L4 4例，其中1例给面罩辅助呼吸15 min后插管辅助呼吸，40 min后，呼吸恢复正常拔管，100 min后在局麻下剖腹取胎儿。胎儿在回婴儿室12 h后死亡。其余5例均给予面罩辅助呼吸，10 min后剖腹取胎儿，母婴均平安出院。
3 讨论
本组6例均为硬膜外或硬膜下腔麻药广泛异常扩散，而不是全脊麻。因为其扩散虽广但仍为节段性，且于首次剂量推注后才延缓出现，并无血压下降，心率变化不大。而出现硬膜外广泛阻滞原因，我们认为足月子宫压迫下腔静脉，部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大。另外，妊娠期内分泌改变对局麻药扩散也有一定影响。因为局麻药在硬膜外腔间隙基质内扩散，有赖于基质中自由液体及胶体的比较含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例。妊娠期由于孕激素及雌激素的影响，基质中的胶原纤维减少，粘多糖的比值增高，在基质中呈网状结构，而且其间的自由液体增多，故有利于局麻药的扩散，所以临床上对妊娠妇女可相应减少局麻药用量，一般为正常人的2/3～1/2，以预防广泛扩散。
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另外，若剖宫术中需面罩辅助呼吸或气管内插管控制呼吸，应随时监测PaO2及PaCO2，避免过度通气。因为足月时，产母每分钟通气量增加50%，大多是由于潮气量增加而呼吸频率无或有极小变化，增加了肺泡换气量，肺泡PaCO2减低至4.2 kPa左右。如果辅助呼吸时过度通气，使产母PaCO2降低至<2.67 kPa，可引起胎儿血氧过少和酸中毒。这是因为母体内血红蛋白对氧的亲和性增加，子宫血流和脐血管内血流量减少，而这种情况导致胎盘氧气交换减少，加重胎儿宫内缺氧[1]，故一般应维持PaCO2在4.0～4.4 kPa范围内。当确定是硬膜外腔广泛异常扩散而不是全脊麻时，应在处理产母的同时进行手术，尽快取出胎儿，无需等产母呼吸恢复正常后再行手术，以缩短胎儿在宫内时间，确保胎儿的成活率。
4 参考文献
1，《临床麻醉学》编写组，主编. 林治瑾，主审. 临床麻醉学. 天津：天津科学技术出版社，1992. 605～606., http://www.100md.com
单位：浙江省宁波市保黎医院 315031
关键词：
实用医学杂志000357钱爱君
连续硬膜外阻滞是目前剖宫术常用的麻醉方法。但由于妊娠妇女生理上的一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，如椎管内静脉丛怒张，使硬膜外腔间隙变小，内分泌因素等影响局麻醉药的扩散，导致阻滞范围异常广泛扩散，引起呼吸抑制。我院自1988～1998年，有6例硬膜外阻滞剖宫术出现异常麻醉广泛扩散，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，女，年龄25～28岁，均为初产妇，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，平均体重60 kg，孕周38～42周。3例胎儿宫内窘迫，2例过期妊娠、胎动过少，1例活跃期阻滞。术前肌注鲁米那钠0.1 g，收缩压15～18 kPa，舒张压8～10 kPa。麻醉选择腰1～2间隙穿刺，向头侧置管3 cm。先推注1.6%利多卡因+0.2%地卡因混合液试验剂量5 ml(含1∶20万肾上腺素)，平卧观察5 min，患者无特殊不适，再推注同浓度麻药7～9 ml，15～20 min后，出现异常广泛阻滞现象。
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2 结果
患者均主诉胸闷、呼吸困难，发音、张口乏力，测血压收缩压13～15 kPa，舒张压6～8 kPa，心率90～110次/min。测阻滞平面，T1～L3 2例，T1～L4 4例，其中1例给面罩辅助呼吸15 min后插管辅助呼吸，40 min后，呼吸恢复正常拔管，100 min后在局麻下剖腹取胎儿。胎儿在回婴儿室12 h后死亡。其余5例均给予面罩辅助呼吸，10 min后剖腹取胎儿，母婴均平安出院。
3 讨论
本组6例均为硬膜外或硬膜下腔麻药广泛异常扩散，而不是全脊麻。因为其扩散虽广但仍为节段性，且于首次剂量推注后才延缓出现，并无血压下降，心率变化不大。而出现硬膜外广泛阻滞原因，我们认为足月子宫压迫下腔静脉，部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大。另外，妊娠期内分泌改变对局麻药扩散也有一定影响。因为局麻药在硬膜外腔间隙基质内扩散，有赖于基质中自由液体及胶体的比较含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例。妊娠期由于孕激素及雌激素的影响，基质中的胶原纤维减少，粘多糖的比值增高，在基质中呈网状结构，而且其间的自由液体增多，故有利于局麻药的扩散，所以临床上对妊娠妇女可相应减少局麻药用量，一般为正常人的2/3～1/2，以预防广泛扩散。
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另外，若剖宫术中需面罩辅助呼吸或气管内插管控制呼吸，应随时监测PaO2及PaCO2，避免过度通气。因为足月时，产母每分钟通气量增加50%，大多是由于潮气量增加而呼吸频率无或有极小变化，增加了肺泡换气量，肺泡PaCO2减低至4.2 kPa左右。如果辅助呼吸时过度通气，使产母PaCO2降低至<2.67 kPa，可引起胎儿血氧过少和酸中毒。这是因为母体内血红蛋白对氧的亲和性增加，子宫血流和脐血管内血流量减少，而这种情况导致胎盘氧气交换减少，加重胎儿宫内缺氧[1]，故一般应维持PaCO2在4.0～4.4 kPa范围内。当确定是硬膜外腔广泛异常扩散而不是全脊麻时，应在处理产母的同时进行手术，尽快取出胎儿，无需等产母呼吸恢复正常后再行手术，以缩短胎儿在宫内时间，确保胎儿的成活率。
4 参考文献
1，《临床麻醉学》编写组，主编. 林治瑾，主审. 临床麻醉学. 天津：天津科学技术出版社，1992. 605～606., http://www.100md.com