右肾巨大积液外伤致破裂大出血1例
作者：黄少炜
单位：广东省南海市九江医院外科 528203
关键词：
实用医学杂志000371 患者，男，43岁。1999年1月17日中午12时因右中腹部被一重物撞击伴剧烈疼痛半小时急诊入院。患者既往健康。入院查体：体温37.2℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压8.1/5.1 kPa，神疲，痛苦表情，呻吟叫痛，面色苍白，大汗淋漓，四肢冰冷。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软，甲状腺无肿大。胸部对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率98次/min，心音弱，心律整，各瓣膜区未闻及杂音。腹胀，肝浊音界存在，肝脾触及不满意。全腹肌紧张，明显压痛和反跳痛，拒按，尤以右中下腹部明显。转移性浊音阳性，肠鸣音减弱，右肾区有叩击痛，双下肢无水肿。血常规：红细胞3.12×1012/L。尿常规：红细胞(++)，尿糖(-)。血尿素氮4.82 mmol/L，钾3.57 mmol/L，钠145.2 mmol/L，氯104.9 mmol/L，二氧化碳结合力25.1 mmol/L，，血淀粉酶32 U。B超提示：(1)腹腔内大量积液。(2)肠系膜血管、肠腔破裂?(3)肝、脾、胆正常。腹腔穿刺术顺利抽出浅红色、混浊、不凝液体。初步诊断：(1)出血性休克。(2)腹腔内血管破裂大出血?在立即行积极抗休克、扩容，快速输入林格氏液，血代，输血等治疗的同时，做好术前准备。1月17日下午1时30分送手术室在持续性硬外膜麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血达3 000 ml左右，腹膜后大血肿，右肾实质形成巨大的囊肿，肾皮质变薄破裂，囊内大量积血、积液，右肾功能丧失。但无发现活动性出血和肾血管破裂，肾蒂尚完整，无断裂，囊内取出8粒大小不等的结石，大为0.8 cm×0.6 cm，行右肾切除术，术中共输血2 000 ml，手术顺利，术后14 d治愈出院，左肾功能正常。
讨论 本例为右肾多发性结石合并梗阻，造成右肾巨大积液，右肾功能丧失，而患者无症状，较少见。主要原因是患者左肾功能良好，能发挥代偿作用。也可因患者右肾积液未发生感染，患者无出现腰痛，尿液改变，发热，畏寒等不适症状。术前误诊原因是主诊医生满足于腹腔内器官破裂大出血和B超提示肠系膜血管破裂的诊断结果，而忽视了腹腔内实质性器官破裂大出血常见的器官应是脾、肝和肾脏，B超只检查了肝、脾、胆囊和胰腺，遗漏了对肾脏的检查。主诊医生未能抓住重点，缺乏全面的分析和鉴别诊断，当患者尿液已出现红细胞时，就应顺藤摸瓜通过插入尿管，观察血尿是否存在，就可以对右肾损伤作出诊断。另外，由于患者出现休克，没有条件进行腹部CT检查，也是造成术前误诊的原因。由于抢救措施得当，手术及时，成功地挽救了患者的生命。, http://www.100md.com
单位：广东省南海市九江医院外科 528203
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实用医学杂志000371 患者，男，43岁。1999年1月17日中午12时因右中腹部被一重物撞击伴剧烈疼痛半小时急诊入院。患者既往健康。入院查体：体温37.2℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压8.1/5.1 kPa，神疲，痛苦表情，呻吟叫痛，面色苍白，大汗淋漓，四肢冰冷。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软，甲状腺无肿大。胸部对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率98次/min，心音弱，心律整，各瓣膜区未闻及杂音。腹胀，肝浊音界存在，肝脾触及不满意。全腹肌紧张，明显压痛和反跳痛，拒按，尤以右中下腹部明显。转移性浊音阳性，肠鸣音减弱，右肾区有叩击痛，双下肢无水肿。血常规：红细胞3.12×1012/L。尿常规：红细胞(++)，尿糖(-)。血尿素氮4.82 mmol/L，钾3.57 mmol/L，钠145.2 mmol/L，氯104.9 mmol/L，二氧化碳结合力25.1 mmol/L，，血淀粉酶32 U。B超提示：(1)腹腔内大量积液。(2)肠系膜血管、肠腔破裂?(3)肝、脾、胆正常。腹腔穿刺术顺利抽出浅红色、混浊、不凝液体。初步诊断：(1)出血性休克。(2)腹腔内血管破裂大出血?在立即行积极抗休克、扩容，快速输入林格氏液，血代，输血等治疗的同时，做好术前准备。1月17日下午1时30分送手术室在持续性硬外膜麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血达3 000 ml左右，腹膜后大血肿，右肾实质形成巨大的囊肿，肾皮质变薄破裂，囊内大量积血、积液，右肾功能丧失。但无发现活动性出血和肾血管破裂，肾蒂尚完整，无断裂，囊内取出8粒大小不等的结石，大为0.8 cm×0.6 cm，行右肾切除术，术中共输血2 000 ml，手术顺利，术后14 d治愈出院，左肾功能正常。
讨论 本例为右肾多发性结石合并梗阻，造成右肾巨大积液，右肾功能丧失，而患者无症状，较少见。主要原因是患者左肾功能良好，能发挥代偿作用。也可因患者右肾积液未发生感染，患者无出现腰痛，尿液改变，发热，畏寒等不适症状。术前误诊原因是主诊医生满足于腹腔内器官破裂大出血和B超提示肠系膜血管破裂的诊断结果，而忽视了腹腔内实质性器官破裂大出血常见的器官应是脾、肝和肾脏，B超只检查了肝、脾、胆囊和胰腺，遗漏了对肾脏的检查。主诊医生未能抓住重点，缺乏全面的分析和鉴别诊断，当患者尿液已出现红细胞时，就应顺藤摸瓜通过插入尿管，观察血尿是否存在，就可以对右肾损伤作出诊断。另外，由于患者出现休克，没有条件进行腹部CT检查，也是造成术前误诊的原因。由于抢救措施得当，手术及时，成功地挽救了患者的生命。, http://www.100md.com