颈部枪弹伤1例抢救失败教训分析
作者：张晓河 王秀英 张培红 张萌 李春盛
单位：张晓河 张培红 张萌 李春盛(北京军区总医院急诊科 100700)；王秀英(河北省邯郸市第二医院 056011)
关键词：
实用医学杂志000369 患者男，19岁，战士。被流弹击中右颈部4 h，呼吸困难、昏迷2 h。患者于1999年8月25日上午9时被一流弹击中右颈部，当时伤口轻微疼痛，仅少许出血，言语、行走无特殊，患者未予注意。伤后约2 h患者渐感觉颈部肿胀、呼吸困难，自己步行到卫生所后呼吸困难加重，意识渐不清，当时血压12.0/8.0 kPa，给予紧急气管切开并输新鲜B型全血400 ml后送我院。查体：T 36.5℃，P 135次/min，R 32次/min，BP 12.0/6.0 kPa，SaO2 96%。病人略烦躁，两侧瞳孔散大，对光反射迟钝，口腔中有鲜血，颈部略肿胀，右胸锁乳突肌中部见一子弹入口，无出血，气管套管中有少许出血，双肺呼吸音清晰，心率135次/min，律齐，腹部叩诊无移动性浊音，四肢肌张力正常，病理征未引出。化验血Hb 123 g/L，急诊生化检查正常。急诊处理：(1)考虑患者血压低、烦躁、心率快为失血性休克所致，输新鲜全血800 ml并静滴多巴胺后，血压升到14.0/9.0 kPa。(2)患者两侧瞳孔散大，不除外有脑损伤和脑疝，但患者血压不稳定，用甘露醇不妥，给予静滴地塞米松20 mg，约20 min后患者呕出鲜血约150 ml，当时考虑可能合并应激性溃疡出血。(3)头颈部摄片示子弹自右颈部横穿至左胸锁乳突肌内侧。(4)紧急手术见右颈内动脉及多处静脉损伤出血，第一、二颈椎前缘粉碎性骨折，脊髓损伤，食道损伤，胃内大量积血等，手术未成功，当晚死亡。
讨论 (1)基层医疗单位对和平时期的枪弹伤重视不够。患者已有明确的被流弹击中史，虽然开始症状轻微，亦应及早转上级医院手术治疗，延误时间对后来的抢救工作带来了极大的难度。(2)对伤情估计不足(包括和平时期对枪弹伤抢救不熟练)是手术失败的直接原因。枪弹伤由于子弹在体内旋转前进，形成一定直径的弹道，因而较一般的刀伤对机体的损伤要严重、复杂。本例就诊时虽然伤口处无大量出血，但血压低、烦躁、心率快等失血性休克表现说明颈部有较大动脉损伤，并且出血流到了体内的腔道(颈部本身没有逐渐增粗，患者亦有呕血史)，这时应想到食管损伤并且血液流到了胃内；患者就诊时瞳孔已散大，结合病人有清醒期并且没有颅脑的外伤，应想到第一、二颈椎骨折和脊髓的损伤和压迫，只有在颈部出血压力增加时才会引起颅内外血液交通不畅致脑水肿颅内压增高，同时脊髓损伤脑积液回流不畅，甚至可能有颈部的出血顺环椎的骨折间隙流到颅内等，使颅内压增高致动眼神经受压迫而致两侧瞳孔散大。惜未能积极争取手术时机致使手术失败。, http://www.100md.com
单位：张晓河 张培红 张萌 李春盛(北京军区总医院急诊科 100700)；王秀英(河北省邯郸市第二医院 056011)
关键词：
实用医学杂志000369 患者男，19岁，战士。被流弹击中右颈部4 h，呼吸困难、昏迷2 h。患者于1999年8月25日上午9时被一流弹击中右颈部，当时伤口轻微疼痛，仅少许出血，言语、行走无特殊，患者未予注意。伤后约2 h患者渐感觉颈部肿胀、呼吸困难，自己步行到卫生所后呼吸困难加重，意识渐不清，当时血压12.0/8.0 kPa，给予紧急气管切开并输新鲜B型全血400 ml后送我院。查体：T 36.5℃，P 135次/min，R 32次/min，BP 12.0/6.0 kPa，SaO2 96%。病人略烦躁，两侧瞳孔散大，对光反射迟钝，口腔中有鲜血，颈部略肿胀，右胸锁乳突肌中部见一子弹入口，无出血，气管套管中有少许出血，双肺呼吸音清晰，心率135次/min，律齐，腹部叩诊无移动性浊音，四肢肌张力正常，病理征未引出。化验血Hb 123 g/L，急诊生化检查正常。急诊处理：(1)考虑患者血压低、烦躁、心率快为失血性休克所致，输新鲜全血800 ml并静滴多巴胺后，血压升到14.0/9.0 kPa。(2)患者两侧瞳孔散大，不除外有脑损伤和脑疝，但患者血压不稳定，用甘露醇不妥，给予静滴地塞米松20 mg，约20 min后患者呕出鲜血约150 ml，当时考虑可能合并应激性溃疡出血。(3)头颈部摄片示子弹自右颈部横穿至左胸锁乳突肌内侧。(4)紧急手术见右颈内动脉及多处静脉损伤出血，第一、二颈椎前缘粉碎性骨折，脊髓损伤，食道损伤，胃内大量积血等，手术未成功，当晚死亡。
讨论 (1)基层医疗单位对和平时期的枪弹伤重视不够。患者已有明确的被流弹击中史，虽然开始症状轻微，亦应及早转上级医院手术治疗，延误时间对后来的抢救工作带来了极大的难度。(2)对伤情估计不足(包括和平时期对枪弹伤抢救不熟练)是手术失败的直接原因。枪弹伤由于子弹在体内旋转前进，形成一定直径的弹道，因而较一般的刀伤对机体的损伤要严重、复杂。本例就诊时虽然伤口处无大量出血，但血压低、烦躁、心率快等失血性休克表现说明颈部有较大动脉损伤，并且出血流到了体内的腔道(颈部本身没有逐渐增粗，患者亦有呕血史)，这时应想到食管损伤并且血液流到了胃内；患者就诊时瞳孔已散大，结合病人有清醒期并且没有颅脑的外伤，应想到第一、二颈椎骨折和脊髓的损伤和压迫，只有在颈部出血压力增加时才会引起颅内外血液交通不畅致脑水肿颅内压增高，同时脊髓损伤脑积液回流不畅，甚至可能有颈部的出血顺环椎的骨折间隙流到颅内等，使颅内压增高致动眼神经受压迫而致两侧瞳孔散大。惜未能积极争取手术时机致使手术失败。, http://www.100md.com