心脏停跳和不停跳瓣膜置换术体外循环效果比较

http://www.100md.com 《重庆医学》 2000年第3期

     作者：刘梅 肖颖彬 陈林 王学峰 彭莉 胡卫 王惠春 陈柏成 陈劲进 廖晓娅

    单位：(第三军医大学附属新桥医院心血管外科 400037)

    关键词：体外循环；瓣膜置换术；心脏停跳手术；心脏不停跳手术

    重庆医学000303 摘 要 目的 探讨心脏停跳(AH)和不停跳(BH)瓣膜置换术(VR)体外循环(CPB)管理技术的特点。方法 观察201例VR患者，其中AH90例，BH111例。比较两组在CPB期间及术后相关指标的改变。结果 两组相比，BH组转流时间和阻断时间较短，使用库血例数和库血用量、钾和碳酸氢钠用量、术中失血量等较少(P<0.05)；术后血管扩张剂使用率较高(P<0.05)。结论 心脏不停跳瓣膜置换手术在CPB管理方面优于心脏停跳心内直视手术。

    The Comparison in Management of Cardiopulmonary Bypass with Beating or Arresting Hearts for Valve Replacement

    Liu Mei Xiao Yingbin Chen lin

    (Department of Cardiovascular Surgery, Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing, 400037)

    Abstract Objective:To explore the differtnce in the management of cardiopulmonary bypass(CPB) while beating or arresting heart in valve replacements. Methods:201 cases of valve replacenents were subjected into groups with beating-heart(Group BH, n=111)or arresting-heart(Group AH, n=90). The preoperative states and postoperative courses of the patients were compared. Blood gas, serum electrolytes, urine output during CPB were recorded and analyzed statistically.Results:The operative mortality was 1.8% in Group BH, and 4.2% in Group AH. There was no bypass-related death in both groups. The amount of administration of potassium and sodium bicarbonate during CPB, and bankblood using in Group BH was much less, but the rate of vasorelaxant administration was higher than that in Group AH.Conclusion:Cardiopulmonary bypass with beating-heart for valve replacement is safe and easier to manage.

    Key word,Cardiopulmonary bypass Valve replacement Beating-heart Arresting-heart

    我院从1996年1月～1999年4月共施行体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)下瓣膜置换手术(valve replacement, VR)201例。其中心脏不停跳(beating-heart,HB)VR111例，心脏停跳(arresting-heart, AH)VR90例。手术包括二尖瓣置换(MVR)，主动脉瓣置换(AVR)，三尖瓣置换(TVR)，二尖瓣和主动脉瓣联合置换(DVR)等。现将两种CPB管理报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 AH组患者90例，男性41例，女性49例。年龄15～57岁(平均37.5±10.8岁)，体重35～79kg(平均54.1±8.4kg)。手术包括DVR30例，MVR54例，AVR5例，TVR1例。AH组患者111例，男性43例，女性68例。年龄9～59岁(平均38.4±10.4岁)，体重23～76kg(平均52.9±8.8kg)。手术包括DVR26例，MVR72例，AVR13例。见表1。

    表1 两组一般资料比较 组别

    男性

    (例)

    女性

    (例)

    年龄

    (岁)

    体重

    (kg)

    心功能(例)

    手术种类(例)

    Ⅱ

    Ⅲ

    Ⅳ

    MVR

    AVR

    DVR

    TVR

    BH

    43

    68

    38.4±10.4

    52.9±8.8

    32

    67

    12

    72

    13

    26

    0

    AH

    41

    49

    37.5±10.8

    54.1±8.4

    28

    52

    10

    54

    5

    30

    1

    P值

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    BH：心跳组 AH：为心停组 MVR：二尖瓣置换 AVR：主动脉瓣置换 TVR：三尖瓣置换 DVR：二尖瓣和主动脉瓣联合置换

    1.2 CPB方法 全部病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。按常规建立CPB。人工心肺机为丹麦Polystan和Sarns-8000。膜式氧合器使用MAXIMA、Terumo和Avecor，鼓泡式氧合器为西京-87型。预充液以林格氏液为主，拟定血球容积为22～30%，晶胶比为1：0.4～0.6。

    1.2.1 AH组的CPB方法 本组患者使用膜式氧合器65例，西京鼓泡式氧合嚣25例。温度降至28℃左右阻断上下腔静脉和升主动脉，灌注4℃冷停搏液，后期病例灌注冷血1：4停搏液。MVR采用顺行灌注，AVR或DVR则采用冠状静脉窦逆行灌注。心内主要操作完毕后开始复温，至鼻咽温度32℃左右开放升主动脉，并行循环至鼻咽温度35℃左右，病情稳定后停止CPB。

    1.2.2 BH组的CPB方法 本组患者使用膜式氧合器66例，西京鼓泡式氧合器45例。心肺转流前以30～35℃水温给预充液加温，建立CPB后先缓慢灌注温预充液100～200ml，然后逐渐使灌注流量达到拟定水平。在鼻咽温度32℃左右收紧上下腔静脉口的束带。若单独施行MVR，则不阻断升主动脉。若施行AVR或DVR则需阻断升主动脉，同时进行机内氧合血冠状静脉窦逆行持续灌注，灌注压维持在4.7～8kPa。91例在心脏空跳下进行手术，20例术中发生心室颤动，11例术毕自动复跳，9例电击复律。

    1.3 监测指标 在整个CPB期间及术后24h监测CPB一般情况、血气、血钾、尿量、失血量、复苏情况、引流量、多巴胺及硝普钠用量等。

    1.4 统计 所有资料均以平均数±标准差表示，采用SPSS 8.0统计软件，分别进行X²检验和单。t检验因素方差分析统计学处理。P<0.05为相差显著，P<0.01相差非常显著。

    2 结果

    2.1 临床结果 BH组死亡2例，占1.8%。AH组死亡4例，占4.4%。所有病例均未发生与CPB相关的并发症。

    2.2 两组CPB灌注指标比较，见表2。

    表2 两组体外循环灌注指标比较 组别

    转流时间

    (min)

    阻断时间

    (min)

    平均动脉压

    (kPa)

    平均静脉压

    (kPa)

    转中流量

    (ml/kg/min)

    转中尿量

    (ml)

    最低温度

    (℃)

    BH

    92±36.5

    71±21.8

    7.9±1.4

    0.41±0.26

    75±10

    1234±777

    32.2±0.8

    AH

    133.4±47.7

    95±36.1

    8.2±1.6

    0.42±0.26

    68±7.5

    1556±759

    26.9±1.13

    P值

    <0.05

    <0.05

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    >0.05

    <0.05

    BH：心跳组 AH：心停组

    2.3 两组CPB期间和术后早期用药比较，见表3。

    表3 两组CPB期间和术后早期用药比较 组别

    预充液量

    (ml)

    转中钾用量

    (ml)

    转中碳酸氢钠用量

    (ml)

    使用降压药

    (例)(%)

    使用升压药

    (例)(%)

    BH

    2498±652

    20.8±14

    210±78

    61(67.8%)

    13(14.4%)

    AH

    2528±632

    44±8.5

    413±81

    40(36%)

    23(20.7%)

    P值

    >0.05

    <0.05

    <0.05

    <0.05

    >0.05

    BH：心跳组 AH：心停组

    2.4 两组术中用血量和术后失血量比较，见表4。

    表4 两组术中用血量和术后失血量比较 组别

    术前Hct

    (%)

    使用库血

    (例)(%)

    库血用量

    (ml)

    术后1h Hct

    (%)

    术中失血量

    (ml)

    术后24h引流量

    (ml)

    BH

    39±5

    8(7.2%)

    225±70

    37±4

    229±204

    386±328

    AH

    39±4

    42(46.7%)

    491±231

    38±6

    369±264

    401±329

    P值

    >0.05

    <0.05

    <0.05

    >0.05

    <0.05

    >0.05

    BH：心跳组 AH：心停组 Hct：血球容积

    2.5 两组术中和术后血气及血钾比较，见表5。

    表5 两组术中和术后血气及血钾比较 时间

    组别

    pH

    PO₂

    (kPa)

    PCO₂

    (kPa)

    TCO₂

    (mmol/L)

    HCO₃

    (mmol/L)

    BE

    (mmol/L)

    K⁺

    (mmol/L)

    转前

    BH

    7.47±0.08

    42.9±11.6

    3.84±0.9

    21.2±3.1

    20.2±2.7

    0.98±3.9

    4.3±0.8

    AH

    7.46±0.08

    39.7±8.91

    3.75±0.9

    22.1±2.7

    21.1±2.5

    1.01±3.4

    4.2±0.7

    转流

    BH

    7.38±0.08

    50.4±12.4

    5.75±1.1

    27.2±3.1

    25.6±3.1

    -2.74±2.9

    4.4±0.9

    20min

    AH

    7.39±0.07

    52.1±11.6

    5.69±1.1

    26.9±3.2

    25.1±2.7

    -2.29±2.7

    4.6±0.8

    开放

    BH

    7.41±0.08

    52.7±15.3

    5.27±1.1

    26.3±2.8

    25.1±2.7

    1.2±3.4

    4.8±0.9

    Ao

    AH

    7.39±0.09

    52.8±17.1

    5.75±1.0

    29.2±3.7

    27.8±3.5

    1.5±4.1

    4.9±1.0

    术后

    BH

    7.46±0.06

    24.7±6.31

    4.21±0.6

    23.5±2.9

    22.5±2.7

    1.1±2.9

    3.6±0.7

    1h

    AH

    7.46±0.09

    22.4±6.42

    4.57±1.0

    24.9±4.5

    24.1±3.6

    1.0±3.9

    3.7±0.8

    BH：心跳组 AH：心停组 Ao：主动脉 各组间P>0.05

    3 讨论

    心脏不停跳CPB心内直视手术是指在CPB转流过程中，收紧上下腔静脉口的束带，不阻断升主动脉，经冠状静脉窦逆行灌注温血，维持心脏的持续血供，在心脏空跳的情况下完成心内手术操作。此术式避免了低温心脏停跳CPB存在的心肌缺血缺氧性损害和再灌注性损伤，不需灌注心脏停搏液，对心脏损伤较轻^[1]。手术时间较短，多不需要进行心脏复苏，对机体全身生理干扰少^[2]，也不会影响大脑功能和造成脑损害^[3]。由于AH组CPB期间采用中低温和心脏停跳，虽然低温可降低氧耗，但由于低温对机体的种种不利影响，加上AH组的转流时间和阻断时间均比BH组长，故对血液生化和酸碱平衡的影响较大。BH组CPB期间钾和碳酸氢钠用量较少，而术中和术后血钾及血气无明显差别，提示BH组对电解质和血气的影响较AH组为小，对心脏功能的影响也较小。Perrault^[4]等在高危搭桥手术患者中采用心脏不停跳CPB，检测反映心肌细胞损伤的心脏肌钙蛋白-Ⅰ、白介素-6和白介素-10，以及有心脏保护作用的热休克蛋白-70。发现BH的cTn-Ⅰ明显降低(P<0.05)，心脏热休克蛋白-70明显增高(P<0.05)，而IL-6和IL-10无明显变化(P>0.05)。本组患者均未发生明显的气栓并发症，因此我们认为心脏不停跳CPB是可视为新术式。

    两组患者术中和术后24h病情均比较稳定。升压药的使用无明显差别。两组相比，BH组使用硝普钠率较高，同时由于BH组术中失血量少，因此使用库血例数和库血用量也较少。

    BH组的CPB灌注管理特点有：(1)转流前加热预充液，使其温度达到30～32℃，减少和避免因预充液温度太低造成心律失常甚至室颤；(2)建立CPB并行循环后先行上腔静脉引流，避免同时开放上下腔静脉引流引起的血容量骤减，造成血流动力学紊乱；(3)采用较高流量灌注，使MAP维持在6.7kPa以上，确保重要器官血供；(4)CPB期间鼻咽温度维持在30～32℃，这样既能降低组织氧耗，减少各重要器官的缺氧性损害，又能避免和减少低温所带来的不利影响。

    参考文献

    1，蒋宗滨，胡振快，林辉，等.心脏不停跳下心脏换瓣术的麻醉和灌注.中华麻醉学杂志，1996，16(11)：535～538

    2，韦世锋，郑陈光，周华富，等.常温心脏不停跳心内手术43例报告.广西医科大学学报，1994，11(2)：179

    3，蒋宗滨，陈强，胡振快，等.心脏不停跳体外循环心内直视手术脑氧饱和度的测定.临床麻醉学杂志，1997，13(2)：9～10

    4，Perrault LP, Menasch P, Peynet J, et al. On-pump, beating-heart coronary artery operations in high-risk patients: an acceptable trade-off? Ann Thorac Surg, 1997,64(5):1368～1373

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/03/01/11/364.htm