1151株革兰氏阴性杆菌的耐药谱分析
作者：方青容 代德敏 鲜艳 袁庆 张凤 蒋妤
单位：(重庆市第八人民医院 400015)
关键词：
重庆医学000324 长期以来，感染一直是医院临床科室工作的中经常遇到的问题，而革兰阴性杆菌感染在细菌感染性疾病中占多数，特别是近几年发现某些革兰阴性杆菌可产生超广谱β-内酰胺酶，有这类细菌引起医院感染暴发的报道。越来越多的原来可以用的抗生素对付的感染性疾病无法治疗。便最常见的感染性疾病控制受到严重威胁。这类酶的出现是原来敏感菌株通过垂直和平行传播(不同菌种、同种菌种间)，而且耐药性可扩散也可流行[1]。为了解近期细菌的分布及对抗生素的耐药性，我们对本院1994年1月～1998年12月送检标本培养中检出的1151株革兰阴性杆菌对常用的7种抗生素的耐药性进行了统计学处理分析，指导临床用药。
1 材 料
, http://www.100md.com
1.1 临床菌株 取自1994年1月～1998年12月我院住院及门诊患者送检的各类标本，培养分离出1151株革兰阴性杆菌。
1.2 质控菌株 大肠埃希氏菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)，购自卫生部药品检验所。
1.3 抗生素 氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那、复方新诺明、氟哌酸、先锋V、先锋必，1998年前购自浙江省军区后勤部卫生防疫检验所；1998年开始购自北京天坛药物生物技术开发公司，并增购了氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等药物对ESBL菌株进行监测。
1.4 琼脂稀释药物法 HL-细菌药物测试板(GNⅠ型)，购自中国托普生物技术公司(宁波)，用以监测ESBL菌。
2 方法
, 百拇医药 2.1 细菌培养鉴定 按全国临床操作规程进行[2]。
2.2 按K-B琼脂扩散法及琼脂稀释法进行药敏试验NCCLS标准操作、判定结果[2]。
2.3 统计学分析 ①耐药百分率按u检验进行分析。②耐药率＝耐药菌株数/药敏试验菌株数100%。
3 结果
3.1 1151株革兰阴性杆菌对常用抗生素耐药结果
统计1994年1月～1998年12月5年内1151株革兰阴性杆菌对7种抗生素耐药结果(见表1)
表1 1151株GN杆菌对7种抗生素耐药百分率结果 年份
菌株数
, http://www.100md.com
氨苄青霉素
庆大霉素
丁胺卡那霉素
复方新诺明
氟哌酸
先锋V
先锋必
1994
248
81
15
5
44
, 百拇医药
13
39
6
1995
199
83
15
5
46
27
45
15
1996
291
, http://www.100md.com
87
27
7
69
27
41
13
1997
178
86
27
16
67
29
, http://www.100md.com
38
15
1998
235
92
33
16
65
34
47
27
数据统计表明，1996年庆大霉素、复方新诺明、氟哌酸耐药百分比，比1994年有显著增加，经u检验P<0.01(u值分别为2.73、3.37、2.88)；先锋必耐药百分比也增加较快，但不十分显著(u＝2.222、P<0.05)；而氨苄青、丁胺卡那、先锋V耐药率均无明显变化(u值分别为1.24、0.86、0.21，P>0.05)。1998年复方新诺明、庆大霉素、氟哌酸、先锋V与1996年变化不大，经u检验，P>0.05(u值分别为0.69、1.26、1.25、0.76)；丁胺卡那、先锋必耐药率比1996年有明显增加，经u检验，P<0.01(u值分别为2.94、3.59)；氨苄青耐率已达92%，比1996年有所增加，耐药率则高于文献报道。
, http://www.100md.com
3.2 1994年与1998年5年4种细菌耐药变化
在1151株菌革兰阴性杆菌中，包括28种细菌，主要为克雷伯氏菌(28.2%)、大肠杆菌(18.1%)、嗜麦芽假单胞菌(7.6%)、绿脓假单胞菌(6.4%)等，此4种细菌对7种抗生素耐药情况(见表2)。克雷伯氏菌对氨苄青霉素耐药率增长较快(u＝2.21、P<0.05)，对先锋必耐药显著增长(u＝3.67、P<0.01)对庆大、复方新诺明、丁胺卡那、氟哌酸、先锋V耐药率无明显变化(u值分别为1.25、1.89、1.65、0.72)。
表2 4种主要革兰氏阴性杆菌1994-1998年对7 种抗生素耐药增长百分率 菌株
年份
氨苄青霉素
庆大霉素
, http://www.100md.com
丁胺卡那霉素
复方新诺明
氟哌酸
先锋V
先锋必
克雷伯
1994—
17
13
7
18
12
8
, 百拇医药
33
氏菌
1998
大肠埃
1994—
20
14
6
12
11
10
29
希菌
1998
, http://www.100md.com
绿脓杆
1994—
0
90
9
0
5
0
11
菌
1998
嗜麦芽
1994—
10
, http://www.100md.com
13
-2
46
20
5
1
假单孢菌
1998
3.3 1998年克雷伯氏菌81株，对头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、氟曲南5种抗生素的耐药率(见表3)。值得注意的是克雷伯氏菌对头孢哌酮的耐药率增高的多，这可能与我院这两年常用先锋必治疗感染性疾病引起细菌耐药有关。
表3 克雷伯氏菌对5种抗生素的耐药率 抗生素
, 百拇医药
S
I
R
R%
氨曲南
71
8
2
2.4
头孢他啶
73
3
5
6.2
, 百拇医药
头孢噻肟
70
10
1
1.2
头孢曲松
72
6
3
3.7
头孢哌酮
52
13
16
, 百拇医药
20
4 讨论
随着新的抗生素的出现及大量应用，使革兰阴性杆菌的染色体突变而改变了细胞壁粘肽合成酶的结构，使抗生素失去活性[5]，使越来越多的原来可以用的抗生素对革兰阴性杆菌感染的疾病无法治疗。在常见菌种耐药分析中，大多数菌种耐药性有逐年增加趋势，而且越来越多的出现对头孢三代耐药的革兰阴性杆菌，这是由于TEM-1、TEM-2、SHW-1、β-内酰胺酶发生变异，经过变异而发生了耐药变化，其耐药谱更广，因此称超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，典型的ESBL往往携带的质粒较大，这样的质粒上还有其它基因，导致对其他药物耐药，除了对头孢三代耐药外，还可能对氨基糖甙类、磺胺、TMP、氯霉素、四环素耐药。
本资料表明，庆大霉素、氟哌酸、头孢哌酮、丁胺卡那对革兰阴性杆菌耐药率较低，但5年内增长很快(分别为17%、21%、21%、11%)；复方新诺明对革兰阴性杆菌耐药率已达70%；氨苄青耐药率已达92%，对部份细菌则为100%耐药。
, 百拇医药
1998年克雷伯氏菌对氨苄青霉素耐药率为92%，较1994年有较显著增加；对头孢哌酮耐药率为36%，较1994年有显著增加；对庆大霉素、丁胺卡那、氟哌酸耐药率低于25%，对先锋V低于40%，而对复方新诺明耐药率为11%，对庆大霉素耐药率为50%，复方新诺明为50%，氟哌酸为40%，头孢哌酮为29%绿脓杆菌对氯苄青霉素、复方新诺明不敏感、100%耐药，与文献报告相符[4]，对丁胺卡那耐药率为14%，头孢哌酮为21%，氟哌酸为11%，对庆大霉素的耐药率则呈明显上趋势，已达100%。假单胞菌的耐药机制主要与细胞外膜对药物的通透性降低或产生来活物的酶(如β-内酰酶)，使抗生素失效有关[5]。
统计表明，绝大多数革兰阴性杆菌对氨苄青霉素的耐药率为92%，甚至为100%耐药，与文献报道基本相符[2，3]，目前仍认为丁胺卡那、先锋V、先锋必等头孢三代对革兰阴性杆菌作用较强，为临床首选药物。
产生ESBL的细菌主要有：肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌，还有肠杆菌属、变形杆菌属等引起的医院感染暴发的报道。其他如沙门氏菌、臭鼻克雷伯氏菌、摩根氏菌和粘质沙雷氏菌也可产生ESBL。ESBL菌株多来自长期住院治疗和大量使用抗生素的病人，特别是滥用头孢类药物。本文通过几个稳定的药物试验对81株克雷伯氏菌进行挑选ESBL菌，通过测定这5种抗生素的敏感度，凡是敏感度降低的菌株再测MIC证实，其MIC值增大(MIC>2ug/ml)或抑环减少，应怀疑是ESBL产生菌。
, 百拇医药
临床上分离出对上述5种抗生素出现耐药或抑菌环减少现象的约有18.8%，由于多种原因，没有进一步做E-TEST的ESBL试验和三维试验来肯定或否定ESBL菌。
参考文献
1，苑广盈，等.在肠杆菌科检测超广谱β-内酰胺酶的探讨.中华医学检验杂志，1998，12(4)：238
2，叶应抚，等.全国临床检验操作规程(第二版).南京，东南大学出版社，1997
3，周云芳，等.定期分析临床分离的病原菌分布及其药敏检测的意义.上海医学，1996，19(8)：455～458
4，陈静秋，等.医院感染病人抗生素应用调查与分析，中华医院管理杂志，1996，12(12)：723～725
5，官兰等.临床分离多重耐药假单胞菌耐药机制的研究，中华传染病杂志。1996；14(1)：32～35
, http://www.100md.com
6，Katsanis.CP,Spargi,J,Ferrari MJ,et al.D：～etection of Klebsiella Pneumoniae and Escherichia Coli Strains.Producing extended-spectrum β -Lactmases.Journal of clinical Microbiology，1994，32(3):691～696
7，Doniniquel.Jamesw.Biddle MS et al.Evidence of Interhispital transmission of extend-spectrum β -Lactamresistamt Klebsiella.Pneumoniae in the United,states 1986 to 1993.Infextion Control and Hosptial Epidemiologt，1997，18(10)：492～498, http://www.100md.com
单位：(重庆市第八人民医院 400015)
关键词：
重庆医学000324 长期以来，感染一直是医院临床科室工作的中经常遇到的问题，而革兰阴性杆菌感染在细菌感染性疾病中占多数，特别是近几年发现某些革兰阴性杆菌可产生超广谱β-内酰胺酶，有这类细菌引起医院感染暴发的报道。越来越多的原来可以用的抗生素对付的感染性疾病无法治疗。便最常见的感染性疾病控制受到严重威胁。这类酶的出现是原来敏感菌株通过垂直和平行传播(不同菌种、同种菌种间)，而且耐药性可扩散也可流行[1]。为了解近期细菌的分布及对抗生素的耐药性，我们对本院1994年1月～1998年12月送检标本培养中检出的1151株革兰阴性杆菌对常用的7种抗生素的耐药性进行了统计学处理分析，指导临床用药。
1 材 料
, http://www.100md.com
1.1 临床菌株 取自1994年1月～1998年12月我院住院及门诊患者送检的各类标本，培养分离出1151株革兰阴性杆菌。
1.2 质控菌株 大肠埃希氏菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)，购自卫生部药品检验所。
1.3 抗生素 氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那、复方新诺明、氟哌酸、先锋V、先锋必，1998年前购自浙江省军区后勤部卫生防疫检验所；1998年开始购自北京天坛药物生物技术开发公司，并增购了氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等药物对ESBL菌株进行监测。
1.4 琼脂稀释药物法 HL-细菌药物测试板(GNⅠ型)，购自中国托普生物技术公司(宁波)，用以监测ESBL菌。
2 方法
, 百拇医药 2.1 细菌培养鉴定 按全国临床操作规程进行[2]。
2.2 按K-B琼脂扩散法及琼脂稀释法进行药敏试验NCCLS标准操作、判定结果[2]。
2.3 统计学分析 ①耐药百分率按u检验进行分析。②耐药率＝耐药菌株数/药敏试验菌株数100%。
3 结果
3.1 1151株革兰阴性杆菌对常用抗生素耐药结果
统计1994年1月～1998年12月5年内1151株革兰阴性杆菌对7种抗生素耐药结果(见表1)
表1 1151株GN杆菌对7种抗生素耐药百分率结果 年份
菌株数
, http://www.100md.com
氨苄青霉素
庆大霉素
丁胺卡那霉素
复方新诺明
氟哌酸
先锋V
先锋必
1994
248
81
15
5
44
, 百拇医药
13
39
6
1995
199
83
15
5
46
27
45
15
1996
291
, http://www.100md.com
87
27
7
69
27
41
13
1997
178
86
27
16
67
29
, http://www.100md.com
38
15
1998
235
92
33
16
65
34
47
27
数据统计表明，1996年庆大霉素、复方新诺明、氟哌酸耐药百分比，比1994年有显著增加，经u检验P<0.01(u值分别为2.73、3.37、2.88)；先锋必耐药百分比也增加较快，但不十分显著(u＝2.222、P<0.05)；而氨苄青、丁胺卡那、先锋V耐药率均无明显变化(u值分别为1.24、0.86、0.21，P>0.05)。1998年复方新诺明、庆大霉素、氟哌酸、先锋V与1996年变化不大，经u检验，P>0.05(u值分别为0.69、1.26、1.25、0.76)；丁胺卡那、先锋必耐药率比1996年有明显增加，经u检验，P<0.01(u值分别为2.94、3.59)；氨苄青耐率已达92%，比1996年有所增加，耐药率则高于文献报道。
, http://www.100md.com
3.2 1994年与1998年5年4种细菌耐药变化
在1151株菌革兰阴性杆菌中，包括28种细菌，主要为克雷伯氏菌(28.2%)、大肠杆菌(18.1%)、嗜麦芽假单胞菌(7.6%)、绿脓假单胞菌(6.4%)等，此4种细菌对7种抗生素耐药情况(见表2)。克雷伯氏菌对氨苄青霉素耐药率增长较快(u＝2.21、P<0.05)，对先锋必耐药显著增长(u＝3.67、P<0.01)对庆大、复方新诺明、丁胺卡那、氟哌酸、先锋V耐药率无明显变化(u值分别为1.25、1.89、1.65、0.72)。
表2 4种主要革兰氏阴性杆菌1994-1998年对7 种抗生素耐药增长百分率 菌株
年份
氨苄青霉素
庆大霉素
, http://www.100md.com
丁胺卡那霉素
复方新诺明
氟哌酸
先锋V
先锋必
克雷伯
1994—
17
13
7
18
12
8
, 百拇医药
33
氏菌
1998
大肠埃
1994—
20
14
6
12
11
10
29
希菌
1998
, http://www.100md.com
绿脓杆
1994—
0
90
9
0
5
0
11
菌
1998
嗜麦芽
1994—
10
, http://www.100md.com
13
-2
46
20
5
1
假单孢菌
1998
3.3 1998年克雷伯氏菌81株，对头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、氟曲南5种抗生素的耐药率(见表3)。值得注意的是克雷伯氏菌对头孢哌酮的耐药率增高的多，这可能与我院这两年常用先锋必治疗感染性疾病引起细菌耐药有关。
表3 克雷伯氏菌对5种抗生素的耐药率 抗生素
, 百拇医药
S
I
R
R%
氨曲南
71
8
2
2.4
头孢他啶
73
3
5
6.2
, 百拇医药
头孢噻肟
70
10
1
1.2
头孢曲松
72
6
3
3.7
头孢哌酮
52
13
16
, 百拇医药
20
4 讨论
随着新的抗生素的出现及大量应用，使革兰阴性杆菌的染色体突变而改变了细胞壁粘肽合成酶的结构，使抗生素失去活性[5]，使越来越多的原来可以用的抗生素对革兰阴性杆菌感染的疾病无法治疗。在常见菌种耐药分析中，大多数菌种耐药性有逐年增加趋势，而且越来越多的出现对头孢三代耐药的革兰阴性杆菌，这是由于TEM-1、TEM-2、SHW-1、β-内酰胺酶发生变异，经过变异而发生了耐药变化，其耐药谱更广，因此称超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，典型的ESBL往往携带的质粒较大，这样的质粒上还有其它基因，导致对其他药物耐药，除了对头孢三代耐药外，还可能对氨基糖甙类、磺胺、TMP、氯霉素、四环素耐药。
本资料表明，庆大霉素、氟哌酸、头孢哌酮、丁胺卡那对革兰阴性杆菌耐药率较低，但5年内增长很快(分别为17%、21%、21%、11%)；复方新诺明对革兰阴性杆菌耐药率已达70%；氨苄青耐药率已达92%，对部份细菌则为100%耐药。
, 百拇医药
1998年克雷伯氏菌对氨苄青霉素耐药率为92%，较1994年有较显著增加；对头孢哌酮耐药率为36%，较1994年有显著增加；对庆大霉素、丁胺卡那、氟哌酸耐药率低于25%，对先锋V低于40%，而对复方新诺明耐药率为11%，对庆大霉素耐药率为50%，复方新诺明为50%，氟哌酸为40%，头孢哌酮为29%绿脓杆菌对氯苄青霉素、复方新诺明不敏感、100%耐药，与文献报告相符[4]，对丁胺卡那耐药率为14%，头孢哌酮为21%，氟哌酸为11%，对庆大霉素的耐药率则呈明显上趋势，已达100%。假单胞菌的耐药机制主要与细胞外膜对药物的通透性降低或产生来活物的酶(如β-内酰酶)，使抗生素失效有关[5]。
统计表明，绝大多数革兰阴性杆菌对氨苄青霉素的耐药率为92%，甚至为100%耐药，与文献报道基本相符[2，3]，目前仍认为丁胺卡那、先锋V、先锋必等头孢三代对革兰阴性杆菌作用较强，为临床首选药物。
产生ESBL的细菌主要有：肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌，还有肠杆菌属、变形杆菌属等引起的医院感染暴发的报道。其他如沙门氏菌、臭鼻克雷伯氏菌、摩根氏菌和粘质沙雷氏菌也可产生ESBL。ESBL菌株多来自长期住院治疗和大量使用抗生素的病人，特别是滥用头孢类药物。本文通过几个稳定的药物试验对81株克雷伯氏菌进行挑选ESBL菌，通过测定这5种抗生素的敏感度，凡是敏感度降低的菌株再测MIC证实，其MIC值增大(MIC>2ug/ml)或抑环减少，应怀疑是ESBL产生菌。
, 百拇医药
临床上分离出对上述5种抗生素出现耐药或抑菌环减少现象的约有18.8%，由于多种原因，没有进一步做E-TEST的ESBL试验和三维试验来肯定或否定ESBL菌。
参考文献
1，苑广盈，等.在肠杆菌科检测超广谱β-内酰胺酶的探讨.中华医学检验杂志，1998，12(4)：238
2，叶应抚，等.全国临床检验操作规程(第二版).南京，东南大学出版社，1997
3，周云芳，等.定期分析临床分离的病原菌分布及其药敏检测的意义.上海医学，1996，19(8)：455～458
4，陈静秋，等.医院感染病人抗生素应用调查与分析，中华医院管理杂志，1996，12(12)：723～725
5，官兰等.临床分离多重耐药假单胞菌耐药机制的研究，中华传染病杂志。1996；14(1)：32～35
, http://www.100md.com
6，Katsanis.CP,Spargi,J,Ferrari MJ,et al.D：～etection of Klebsiella Pneumoniae and Escherichia Coli Strains.Producing extended-spectrum β -Lactmases.Journal of clinical Microbiology，1994，32(3):691～696
7，Doniniquel.Jamesw.Biddle MS et al.Evidence of Interhispital transmission of extend-spectrum β -Lactamresistamt Klebsiella.Pneumoniae in the United,states 1986 to 1993.Infextion Control and Hosptial Epidemiologt，1997，18(10)：492～498, http://www.100md.com