硬膜外腔注射吗啡在前列腺摘除术后的应用(附378例报告)
作者：陈乐意 王曦 王铀 王贻 胡洪 熊伟 张秀成
单位：(重庆市第一人民医院泌尿外科 400011)
关键词：
重庆医学000318 开放性前列腺摘除术目前仍为基层医院解除膀胱颈压迫的常规手术，但术后常出与现严重的膀胱区胀痛，尿意窘迫症状。我院从1991～1999年4月以来将硬膜外腔注射吗啡应用于前列腺摘除术后取得了满意的效果，现报告如下：
1 一般资料
本组共378例，年龄63～78岁，平均71岁。病史1～18年，平均4.3年。主要症状：尿频、排尿困难、尿线无力、排尿时间延长、夜尿增多、有1次以上急性尿潴留病史者127例。前列腺增生Ⅱ°157例，Ⅲ°221例。残余尿15～210毫升，平均42毫升。伴有慢支炎，肺气肿58例、肺心病21例、高血压41例、冠心病26例、心律系乱31例、糖尿病12例、膀胱结石5例、肾功能不全7例。
, http://www.100md.com
2 方法
在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘出术后，用宽胶布将硬膜外导管妥善固定。术毕常规将吗啡2～3毫克用生理盐水10毫升稀释后注入硬膜外腔，每间隔12～24小时注药1次。硬膜外导管远端封闭固定，留置硬膜外管3～7天，平均4天。穿刺点定时消毒、换药。
3 结果
应用硬膜外腔注射吗啡后伤口疼痛与膀胱区胀痛、尿意窘迫感等可基本消失，膀胱无抑制收缩停止。维持时间约12～28小时，平均16小时。冲洗液转清时间1～3天，平均1.5天。其中13例尿动力学检查提示，用药后膀胱容量明显增加，膀胱顺应性增高。膀胱无抑制性收缩增多消失。用药后膀胱容量平均增加68ml。无一例出现血压下降、呼吸抑制与硬膜外腔感染。
4 讨论
前列腺摘除术后，病人的逼尿肌易出现痉挛性收缩，我们认为有以下原因：(1)牵引尿管时气囊对膀胱颈、三角区的压迫；(2)冲洗液对腺窝创面的刺激；(3)造瘘管、尿管对膀胱壁的刺激；(4)管道引流不畅使膀胱腔内压力改变；(5)梗阻致膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌牵张反射阈降低[1]等综合因素所致。逼尿肌痉挛性收缩常使造瘘管引流不畅，出血加重，甚至引起再次手术。未采用硬膜外腔注射吗啡方法前，我们曾用度冷丁、阿托品、异博定、镇静剂等治疗术后膀胱区的胀痛、尿意窘迫等症状。但膀胱区胀痛缓解不满意，维持时间短。而反复应用度冷丁、阿托品、镇静剂等药物，可能抑制呼吸，增快心率，加重心血管系统负担，且有成瘾的危险。经硬膜外腔注药使吗啡通过硬脊膜弥散到脑脊液，然后与痛觉触突结合发挥作用。它与阿片受体结合，激发机体产生内啡肽的释放，强化了镇痛作用。实验和临床的尿动力学检查证明硬膜外腔注射吗啡后可以使膀胱逼尿肌松驰[1，2]，这可能是吗啡与低位脊髓束阿片受体结合，使副交感神经冲动传出抑制，致膀胱逼尿肌张力下降，膀胱顺应性增加。能迅速达到解痉和止痛的效果。术后如硬膜外腔用药后效果不好，应检查硬膜外导管是否滑脱或药液体积是否大小。亦可通过硬膜外管注入利多卡因100mg，观察有无麻醉平面，确定硬膜外管位置。我们认为吗啡药液体积在10ml较为合适，有利于吗啡在硬膜外腔的弥散。如果个别病人膀胱区胀痛缓解不好，可加用布比卡因12.5mg治疗。目前国内有用布比卡因治疗前列腺术后膀胱痉挛性收缩[3]的大宗病例报告。
, 百拇医药
硬膜外腔注射吗啡是安全的止痛治疗，近几年得到广泛应用。我们的378例病例中除偶有皮肤瘙痒外，无一发生用药后血压下降、呼吸抑制、腹胀、硬膜外感染情况。由于相同剂量的吗啡在脑脊液中浓度与年龄成正相关[4，5]，所以老年人剂量应稍小。早期我们吗啡剂量为2毫克/次，但防止膀胱痉挛性收缩的效果与维持的时间均不理想。后来将吗啡剂量改为3毫克/次后有效作用时间平均延长到16小时。硬膜外腔注射吗啡安全的剂量一般为：青壮年5mg/次；老年3mg/次。每12～24小时给药一次。盲目增加剂量，则呼吸抑制发生的可能性增加，有肺功能障碍者尤其如此。留置硬膜外管时间我们认为不宜超过5天，同时须注意穿刺点的护理，减少硬膜外腔感染的机会。
在前列腺摘除术后应用硬膜外腔注射吗啡，减轻了患者术后的痛苦，方法简单易行，无严重并发症，在临床工作中有推广的价值。
参考文献
1，宋波，金锡御，熊恩庆，等.硬膜外注射吗啡在前列腺摘除术后的应用.中华泌尿外科杂志，1991，12(6)：452
2，张马忠，杭燕南，孙大金，等.硬膜外腔注射吗啡的药代动力学实研究验.中华麻醉学杂志，1998，18(8)：494
3，张卫星，高锦春，何小样，等.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科，1997，12(3)：173
4，钏泰迪，刘志成，韩密林，等.不同剂量吗啡硬膜外注射术后镇痛效果观察.浙江医学，1998，20(10)：596
5，王春晓，林派冲，等.年龄对椎管内吗啡术后镇痛效果的影响.广东医学，1998，19(10)：749, 百拇医药
单位：(重庆市第一人民医院泌尿外科 400011)
关键词：
重庆医学000318 开放性前列腺摘除术目前仍为基层医院解除膀胱颈压迫的常规手术，但术后常出与现严重的膀胱区胀痛，尿意窘迫症状。我院从1991～1999年4月以来将硬膜外腔注射吗啡应用于前列腺摘除术后取得了满意的效果，现报告如下：
1 一般资料
本组共378例，年龄63～78岁，平均71岁。病史1～18年，平均4.3年。主要症状：尿频、排尿困难、尿线无力、排尿时间延长、夜尿增多、有1次以上急性尿潴留病史者127例。前列腺增生Ⅱ°157例，Ⅲ°221例。残余尿15～210毫升，平均42毫升。伴有慢支炎，肺气肿58例、肺心病21例、高血压41例、冠心病26例、心律系乱31例、糖尿病12例、膀胱结石5例、肾功能不全7例。
, http://www.100md.com
2 方法
在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘出术后，用宽胶布将硬膜外导管妥善固定。术毕常规将吗啡2～3毫克用生理盐水10毫升稀释后注入硬膜外腔，每间隔12～24小时注药1次。硬膜外导管远端封闭固定，留置硬膜外管3～7天，平均4天。穿刺点定时消毒、换药。
3 结果
应用硬膜外腔注射吗啡后伤口疼痛与膀胱区胀痛、尿意窘迫感等可基本消失，膀胱无抑制收缩停止。维持时间约12～28小时，平均16小时。冲洗液转清时间1～3天，平均1.5天。其中13例尿动力学检查提示，用药后膀胱容量明显增加，膀胱顺应性增高。膀胱无抑制性收缩增多消失。用药后膀胱容量平均增加68ml。无一例出现血压下降、呼吸抑制与硬膜外腔感染。
4 讨论
前列腺摘除术后，病人的逼尿肌易出现痉挛性收缩，我们认为有以下原因：(1)牵引尿管时气囊对膀胱颈、三角区的压迫；(2)冲洗液对腺窝创面的刺激；(3)造瘘管、尿管对膀胱壁的刺激；(4)管道引流不畅使膀胱腔内压力改变；(5)梗阻致膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌牵张反射阈降低[1]等综合因素所致。逼尿肌痉挛性收缩常使造瘘管引流不畅，出血加重，甚至引起再次手术。未采用硬膜外腔注射吗啡方法前，我们曾用度冷丁、阿托品、异博定、镇静剂等治疗术后膀胱区的胀痛、尿意窘迫等症状。但膀胱区胀痛缓解不满意，维持时间短。而反复应用度冷丁、阿托品、镇静剂等药物，可能抑制呼吸，增快心率，加重心血管系统负担，且有成瘾的危险。经硬膜外腔注药使吗啡通过硬脊膜弥散到脑脊液，然后与痛觉触突结合发挥作用。它与阿片受体结合，激发机体产生内啡肽的释放，强化了镇痛作用。实验和临床的尿动力学检查证明硬膜外腔注射吗啡后可以使膀胱逼尿肌松驰[1，2]，这可能是吗啡与低位脊髓束阿片受体结合，使副交感神经冲动传出抑制，致膀胱逼尿肌张力下降，膀胱顺应性增加。能迅速达到解痉和止痛的效果。术后如硬膜外腔用药后效果不好，应检查硬膜外导管是否滑脱或药液体积是否大小。亦可通过硬膜外管注入利多卡因100mg，观察有无麻醉平面，确定硬膜外管位置。我们认为吗啡药液体积在10ml较为合适，有利于吗啡在硬膜外腔的弥散。如果个别病人膀胱区胀痛缓解不好，可加用布比卡因12.5mg治疗。目前国内有用布比卡因治疗前列腺术后膀胱痉挛性收缩[3]的大宗病例报告。
, 百拇医药
硬膜外腔注射吗啡是安全的止痛治疗，近几年得到广泛应用。我们的378例病例中除偶有皮肤瘙痒外，无一发生用药后血压下降、呼吸抑制、腹胀、硬膜外感染情况。由于相同剂量的吗啡在脑脊液中浓度与年龄成正相关[4，5]，所以老年人剂量应稍小。早期我们吗啡剂量为2毫克/次，但防止膀胱痉挛性收缩的效果与维持的时间均不理想。后来将吗啡剂量改为3毫克/次后有效作用时间平均延长到16小时。硬膜外腔注射吗啡安全的剂量一般为：青壮年5mg/次；老年3mg/次。每12～24小时给药一次。盲目增加剂量，则呼吸抑制发生的可能性增加，有肺功能障碍者尤其如此。留置硬膜外管时间我们认为不宜超过5天，同时须注意穿刺点的护理，减少硬膜外腔感染的机会。
在前列腺摘除术后应用硬膜外腔注射吗啡，减轻了患者术后的痛苦，方法简单易行，无严重并发症，在临床工作中有推广的价值。
参考文献
1，宋波，金锡御，熊恩庆，等.硬膜外注射吗啡在前列腺摘除术后的应用.中华泌尿外科杂志，1991，12(6)：452
2，张马忠，杭燕南，孙大金，等.硬膜外腔注射吗啡的药代动力学实研究验.中华麻醉学杂志，1998，18(8)：494
3，张卫星，高锦春，何小样，等.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科，1997，12(3)：173
4，钏泰迪，刘志成，韩密林，等.不同剂量吗啡硬膜外注射术后镇痛效果观察.浙江医学，1998，20(10)：596
5，王春晓，林派冲，等.年龄对椎管内吗啡术后镇痛效果的影响.广东医学，1998，19(10)：749, 百拇医药