CO2激光治疗痔常见并发症的防治体会(附1618例分析)
作者：谭亚黔 常正 乔天愚 张兴明
单位：(重庆医科大学附属第二医院 400010)
关键词：
重庆医学000315 痔是一种常见病、多发病，治疗方法颇多。本院自1990年5月至199年5月在门诊采用CO2激光治疗痔1618例，术后3～7天来院随访，以后不定期随访，随访率78.2%。临床效果满意。虽然如此，仍有一些并发症应引以重视。现将术中和术后常见并发症的预防和处理体会报告如下。
1 资料与方法
本院采用重庆未来光电技术有限公司生产的HLZ-Ⅱ型CO2激光治疗机治疗各类Ⅱ～Ⅲ期痔1618例，其中男性982例(60.69%)，女性636例(39.31%)；年龄在27～74岁之间，平均为41.8岁；病程最长者40年，最短1年；外痔371例(22.93%)，内痔519例(32.08%)，混合痔728(44.99%)例；Ⅱ期痔759例(46.91)，Ⅲ期痔85例(53.09%)；痔脱出嵌顿就诊者104例(6.43%)，痔出血就诊者78例(4.82%)。治疗时不需特殊准备。体位采用左侧卧位或膝胸卧位，用1：1000浓度新洁尔灭消毒，1%利多卡因10～15ml作肛周局部麻醉。扩肛后纵行方向钳夹痔基底，内痔部分根部用肠线在钳下缝扎，湿盐水纱布保护痔周围正常组织。分别用(功率密度103w/cm2的聚光焦束，照射距离0.3～0.5cm；100～80w/cm2焦点稍离开组织；10～25w/cm2焦点离开组织更远一点的)大、中、小三种CO2激光功率密度于钳上对痔进行切除、残端汽化修整和凝固，直至切口平整、无出血。术毕油纱填塞肛门。一般一次切除外痔2～3枚或内痔1～2枚，基底大于1cm(特别是痔基底跨越两个痔区)的内痔每次切除一枚为宜。本组Ⅲ期痔的病例中，有32例(1.98%)“环状痔”均经过三次以上的治疗。手术24小时后排便，便后即开始用1：5000温热高锰酸钾溶液坐浴，一日2～3次，每次15～20分钟，同时给予抗生素和止痛药，大便干结者加用缓泻剂。
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2 结果
1618例痔切除术后创口愈合顺利，治愈率100%。痊愈期多为10～25天，最长者35天，最短者7～8天，平均14.5天。无肛门狭窄与大便失禁发生。这一结果与传统的手术切除法无明显差异。
术后并发症共175例，占10.82%其中手术区水肿明显62例，占3.83%；创口疼痛需口服止痛药48例，占2.97%；类似虚脱反应的39例，占2.41%；术后明显出血，其量在50～100ml左右25例，占1.56%。
3 讨论
CO2激光为单一波长光，聚焦后能量高度集中，术中采用不同功率密度之激光束对痔进行切割，对残端进行修整、凝固，有利于创面愈合[1][2]。术中术野无出血或仅有少许出血，此点明显优于传统手术方法。据Anderson研究结果解释，这是由于激光之能量可破坏红细胞，损伤血小板，激活凝血过程而形成血栓[3]。另外，激光导致血管内皮损伤，蛋白质变性皱缩和血管周围组织水肿，同样可闭合血管[3]。本手术术野清晰、操作简便，时间平均为15～20分钟，病员基本无痛苦。CO2激光的温度可高达1500℃，这样的高温可起到很好的灭菌作用，从而明显降低伤口感染率[4][5]，加之术后高锰酸钾溶液坐浴和口服抗菌药物，故本组大多数病例创面均能迅速愈合。另外，严格地遵循多次少量切除的原则，较好的掌握CO2激光输出的功率密度，使治疗与损伤均洽到好处，故本组无一例肛门狭窄或大便失禁。
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术后手术区水肿明显者62例，大多发生在术后3～5天，其中外痔多见，达39例。为减少术后水肿，术时应妥善保护周围正常组织；钳夹面积宜少；尚需合理运用CO2激光功率密度；对于外痔，肛周皮肤不要损伤过多过深，皮肤创口敞开，以利引流；另外，还应注意术后的体位和饮食，勿久蹲久坐，忌辛辣刺激食物，保持大便通畅；每日坚持温热高猛酸钾溶液坐浴。水肿者3～5天后即可消退。
术后疼痛均发生于外痔患者，这与皮肤的神经支配有关。但其疼痛率与疼痛的程度均明显低于传统的手术方法。据Chia报道CO2激光痔切除术与传统痔切除术两组术后平均肌注吗啡量分别为4.3±1.9mg、8.6±2.3mg，差异显著[6]。而本组病例术后疼痛者仅口服止痛药物即可止痛。这是由于重视保护肛周皮肤的结果。术后疼痛发生率低尚可能由于激光对淋巴管及裸露神经末梢的凝固作用，术后水肿较轻并抑制神经介质的释放，使创口疼痛不明显[6]。
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术中有39例发生“虚脱”，可能与术前未进食、术时精神紧张和体位有关，部分患者与术毕后体位突然改变有关。本组39例中有26例发生在膝胸卧位，其中60岁以上17例。所以，对老年、体弱病员最好采用左侧卧位。若“虚脱”一旦发生，一般给予平卧，症状较重者口服温热葡萄糖水，经15～30分钟症状可减轻或消失。
术后25例出血均为内痔和混合痔患者，出血发生在术后1～2天内。分析其原因可能与下列因素有关：内痔部分的根部未缝扎或缝线脱落，术后过早大便或大便结燥者。本组术后出血中的16例发生在CO2激光开展早期，我们采用缝扎内痔部分根部后的一千余例中，仅7例出血，此7例均有长期便秘史。CO2激光虽可凝固约0.5mm口径的血管[1][3]，但缝扎内痔部分根部有明显预防术后出血的作用。另外，切除面积过宽致创口张力过大，有创缘裂开可能；在切割、修整和凝固时应注意勿将缝线灼断；便秘者应服用缓泻剂。术后出血少的多能自行停止，出血明显者采用油纱压迫或缝扎止血。
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本组结果表明 采用CO2激光治疗痔具有安全、简便、经济、有效、可门诊治疗和并发症少等优点，但是仍有一些并发症应引以重视，笔者的体会是：CO2激光对痔的治疗所产生的并发症与术时组织损伤的面积、深度有关。所以，合理地应用激光功率密度可减少对组织的损伤；内痔部分根部缝扎和合理的体位选择等，可预防或减少并发症的发生。
参考文献
1，John A,Dixon MD.Current laser applications in general surgery.Ann Surg April，1988，207(4)：355
2，Mihashi S,Jako GJ,Incze J,et al.Laser Sugeyinotolaryngolog of CO2 laser in soft tissue.Ann Sci，1976，276：263
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3，Anderson RR,Parrish JA.Microvasculature can be selctively dammag edusing dye.Lasers Surg Med，1981，1：263
4，Juri H,Obdide A,Young S.CO2 laser in decubitus ulcers.Lasers Med Surg，1985，5：143
5，Chegin PM,Skobelkin OK,Breckv EI.Techniques of laser surgery for superficial infected wounds.Lasers Surg Med，1987，7：90
6，Chia YW,Darzi A,Speakman CT,et al.CO2 laser haemorrhoidectomy-does it alter anorectal function or decrease pain compared to conventional haemorrhoidectomy Int JColorectal Dis，1995，10(1)：22, http://www.100md.com
单位：(重庆医科大学附属第二医院 400010)
关键词：
重庆医学000315 痔是一种常见病、多发病，治疗方法颇多。本院自1990年5月至199年5月在门诊采用CO2激光治疗痔1618例，术后3～7天来院随访，以后不定期随访，随访率78.2%。临床效果满意。虽然如此，仍有一些并发症应引以重视。现将术中和术后常见并发症的预防和处理体会报告如下。
1 资料与方法
本院采用重庆未来光电技术有限公司生产的HLZ-Ⅱ型CO2激光治疗机治疗各类Ⅱ～Ⅲ期痔1618例，其中男性982例(60.69%)，女性636例(39.31%)；年龄在27～74岁之间，平均为41.8岁；病程最长者40年，最短1年；外痔371例(22.93%)，内痔519例(32.08%)，混合痔728(44.99%)例；Ⅱ期痔759例(46.91)，Ⅲ期痔85例(53.09%)；痔脱出嵌顿就诊者104例(6.43%)，痔出血就诊者78例(4.82%)。治疗时不需特殊准备。体位采用左侧卧位或膝胸卧位，用1：1000浓度新洁尔灭消毒，1%利多卡因10～15ml作肛周局部麻醉。扩肛后纵行方向钳夹痔基底，内痔部分根部用肠线在钳下缝扎，湿盐水纱布保护痔周围正常组织。分别用(功率密度103w/cm2的聚光焦束，照射距离0.3～0.5cm；100～80w/cm2焦点稍离开组织；10～25w/cm2焦点离开组织更远一点的)大、中、小三种CO2激光功率密度于钳上对痔进行切除、残端汽化修整和凝固，直至切口平整、无出血。术毕油纱填塞肛门。一般一次切除外痔2～3枚或内痔1～2枚，基底大于1cm(特别是痔基底跨越两个痔区)的内痔每次切除一枚为宜。本组Ⅲ期痔的病例中，有32例(1.98%)“环状痔”均经过三次以上的治疗。手术24小时后排便，便后即开始用1：5000温热高锰酸钾溶液坐浴，一日2～3次，每次15～20分钟，同时给予抗生素和止痛药，大便干结者加用缓泻剂。
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2 结果
1618例痔切除术后创口愈合顺利，治愈率100%。痊愈期多为10～25天，最长者35天，最短者7～8天，平均14.5天。无肛门狭窄与大便失禁发生。这一结果与传统的手术切除法无明显差异。
术后并发症共175例，占10.82%其中手术区水肿明显62例，占3.83%；创口疼痛需口服止痛药48例，占2.97%；类似虚脱反应的39例，占2.41%；术后明显出血，其量在50～100ml左右25例，占1.56%。
3 讨论
CO2激光为单一波长光，聚焦后能量高度集中，术中采用不同功率密度之激光束对痔进行切割，对残端进行修整、凝固，有利于创面愈合[1][2]。术中术野无出血或仅有少许出血，此点明显优于传统手术方法。据Anderson研究结果解释，这是由于激光之能量可破坏红细胞，损伤血小板，激活凝血过程而形成血栓[3]。另外，激光导致血管内皮损伤，蛋白质变性皱缩和血管周围组织水肿，同样可闭合血管[3]。本手术术野清晰、操作简便，时间平均为15～20分钟，病员基本无痛苦。CO2激光的温度可高达1500℃，这样的高温可起到很好的灭菌作用，从而明显降低伤口感染率[4][5]，加之术后高锰酸钾溶液坐浴和口服抗菌药物，故本组大多数病例创面均能迅速愈合。另外，严格地遵循多次少量切除的原则，较好的掌握CO2激光输出的功率密度，使治疗与损伤均洽到好处，故本组无一例肛门狭窄或大便失禁。
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术后手术区水肿明显者62例，大多发生在术后3～5天，其中外痔多见，达39例。为减少术后水肿，术时应妥善保护周围正常组织；钳夹面积宜少；尚需合理运用CO2激光功率密度；对于外痔，肛周皮肤不要损伤过多过深，皮肤创口敞开，以利引流；另外，还应注意术后的体位和饮食，勿久蹲久坐，忌辛辣刺激食物，保持大便通畅；每日坚持温热高猛酸钾溶液坐浴。水肿者3～5天后即可消退。
术后疼痛均发生于外痔患者，这与皮肤的神经支配有关。但其疼痛率与疼痛的程度均明显低于传统的手术方法。据Chia报道CO2激光痔切除术与传统痔切除术两组术后平均肌注吗啡量分别为4.3±1.9mg、8.6±2.3mg，差异显著[6]。而本组病例术后疼痛者仅口服止痛药物即可止痛。这是由于重视保护肛周皮肤的结果。术后疼痛发生率低尚可能由于激光对淋巴管及裸露神经末梢的凝固作用，术后水肿较轻并抑制神经介质的释放，使创口疼痛不明显[6]。
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术中有39例发生“虚脱”，可能与术前未进食、术时精神紧张和体位有关，部分患者与术毕后体位突然改变有关。本组39例中有26例发生在膝胸卧位，其中60岁以上17例。所以，对老年、体弱病员最好采用左侧卧位。若“虚脱”一旦发生，一般给予平卧，症状较重者口服温热葡萄糖水，经15～30分钟症状可减轻或消失。
术后25例出血均为内痔和混合痔患者，出血发生在术后1～2天内。分析其原因可能与下列因素有关：内痔部分的根部未缝扎或缝线脱落，术后过早大便或大便结燥者。本组术后出血中的16例发生在CO2激光开展早期，我们采用缝扎内痔部分根部后的一千余例中，仅7例出血，此7例均有长期便秘史。CO2激光虽可凝固约0.5mm口径的血管[1][3]，但缝扎内痔部分根部有明显预防术后出血的作用。另外，切除面积过宽致创口张力过大，有创缘裂开可能；在切割、修整和凝固时应注意勿将缝线灼断；便秘者应服用缓泻剂。术后出血少的多能自行停止，出血明显者采用油纱压迫或缝扎止血。
, 百拇医药
本组结果表明 采用CO2激光治疗痔具有安全、简便、经济、有效、可门诊治疗和并发症少等优点，但是仍有一些并发症应引以重视，笔者的体会是：CO2激光对痔的治疗所产生的并发症与术时组织损伤的面积、深度有关。所以，合理地应用激光功率密度可减少对组织的损伤；内痔部分根部缝扎和合理的体位选择等，可预防或减少并发症的发生。
参考文献
1，John A,Dixon MD.Current laser applications in general surgery.Ann Surg April，1988，207(4)：355
2，Mihashi S,Jako GJ,Incze J,et al.Laser Sugeyinotolaryngolog of CO2 laser in soft tissue.Ann Sci，1976，276：263
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3，Anderson RR,Parrish JA.Microvasculature can be selctively dammag edusing dye.Lasers Surg Med，1981，1：263
4，Juri H,Obdide A,Young S.CO2 laser in decubitus ulcers.Lasers Med Surg，1985，5：143
5，Chegin PM,Skobelkin OK,Breckv EI.Techniques of laser surgery for superficial infected wounds.Lasers Surg Med，1987，7：90
6，Chia YW,Darzi A,Speakman CT,et al.CO2 laser haemorrhoidectomy-does it alter anorectal function or decrease pain compared to conventional haemorrhoidectomy Int JColorectal Dis，1995，10(1)：22, http://www.100md.com