老年高血压病特点及降压药应用
作者：张小群
单位：张小群(重庆市急救中心 400014)
关键词：
重庆医学000360 高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑率中和肾功能衰竭的重要危险因素。及早防治老年高血压，提高老年人生存质量，延年益寿具有重要价值。
1 老年高血压血液动力学特点及其对心血管的影响
有专家认为，老年高血压的血液动力学改变取决于高血压类型。来自中年期原发性高血压者，多属舒张期型高血压，其特点是心排出量减少，外围阻力增高。伴发主动脉硬化的收缩性高血压，心排出量常不减少，甚至反而增加，外围血管阻力多属正常甚至降低。由于老年血压多以收缩压增高为主，可增加心脏作功和加重左室后负荷，对左室功能起负效应作用，易诱发心力衰竭；加上胶原和淀粉和淀粉样纤维沉着，可导致心肌变硬和顺应性降低，致使收缩间期延长。此外，随年龄增长，心脏对儿茶酚胺的刺激反应也有损伤，这也许与心肌的肾上腺素能受体数量减少和敏感性降低有关。
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老年人动脉壁可发生许多变化，这些变化包括动脉内膜和中层变厚。伴弹性蛋白，脂质和钙含量增加，内皮细胞表面不规则和内膜下间隙细胞侵润。老年高血压对上述改变明显。
2 老年高血压的体液特点
老年高血压时，80%为低肾素型高血压。因周围血浆肾素活性(PRA)随年龄增长而降低，年龄超过60岁以上高血压患者约半数PRA降低。至于血浆醛固酮水平。有资料表明：老年人醛固酮水平比中年人显著降低。血管腔内的血容量，心缩搏出量，肾血流量及血浆、肾素均比年青高血压低。老年人肾小球滤过率降低、稀释功能下降、保纳功能降低。老年人压力感觉器的敏感性下降，因而自动调节功能障碍而致血压增高。再因老年人活动少，脂肪较多，也是引起血压增高原因之一。老年人继发高血压则相对减少。
3 老年高血压的诊断标准
老年是一个生物学分界概念。目前我国将60岁或以上者列为老年人范畴。老年人高血压诊断标准与中年人相同。但老年人单纯收缩压升高而舒张压不高现象比较多。1993年WHO将单纯收缩期高血压(ISH)(≥140/<90)定为一型。将140-160/<90，定为该型的亚组，称临异性单纯收缩期高血压。此型多伴动脉硬化。如由中年期原发性高血压延延续而来者，则多属舒张型高血压。即舒张压≥95mmHg。但也有不少患者属于收缩压和舒张压均增高的混合型。此外，少数可伴发主动脉关闭不全或肾动脉硬化所致肾血管性高血压。老年人比年青人多见。若有下列情况，应考虑其它性质的继发性高血压；舒张期高血压出现在55岁以后。(原发性高血压出现年龄往往在此以前)。或原来控制得很好的高血压突然恶化，DBP≥120mmHg，视网膜严重病变，自发性低血钾，多提示嗜铬细胞瘤。
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对老年高血压诊断易注意漏诊和误诊。由于动脉硬化，听诊在第一音后往往有较大间隙，会将第一音漏掉而漏诊。还有老年人体位改变，立位或坐位时不高，而卧位血压高。所以要侧坐和卧位两种姿势的血压。有时因大血管硬化，血压波动大。还应测双上肢血压，在不同时间测3次。对疑有高血压者，应结合病史症状作心电图，X线，心超声检查确诊。
4 老年高血压的治疗
老年高血压有主张贯彻整体治疗原则，药物治疗与心理治疗，生活规律，合理饮食相结合。事实证明，长期正规治疗(不无故停药，换药或减量)，对防治高血压及其严重并发症很有效。对轻度高血压可先采用非药物治疗。
4.1 非药物治疗
4.1.1 减轻体征，限制钠盐；肥胖与高血压有明显关系，减轻体重可使血压下降。同时，限制钠盐。我国饮食摄钠量平均为15克/d，远超过WHO建议3～5g/d。
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4.1.2 补充钾盐 高血压的发生率与钾的摄入量成负相关。补充钾盐降低血压，因为：1、钾可减少血浆肾素活性；降低交感神经活性；2、血钾浓度增加使阻力血管的紧张素Ⅱ受体减少，使血管扩张。
4.1.3 补钙，补镁 高血压病人应保持足够的钙摄入。起到抑制甲状旁腺分泌高血压因子(PHF)作用。同时补充镁。低镁伴有的血钾、对降低药可产生耐药性。给予镁治疗，也可降压。
4.1.4 脂肪、纤维和素食；1、食物中减少脂肪，可使扩张血管的前列腺素增加；2、多食性纤维素食，钾盐含量高，同时减少钠，蛋白质摄入，对高血压有利。
4.2 药物治疗
对以上非药物治疗3～6月不能降压，就采用降压药治疗。把舒张压控制在100mg以下，对单纯收缩期高血压≥180mmHg，无论有无症状也需治疗，宜将血压降至140mmHg以下。
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对于老年高血压治疗原则：不仅积极降压，更重要是保护靶器官。防止心脑肾损害及严重并发症。另一方面，要考虑长期用药的副作用，对不同程度高血压及不同个体。其病因，病理的主要环节以及对药物的反应。必须注意用药个体化，同时注意以下几点：(1)老年高血压多有全身动脉硬化，降压不可操之过急。以免影响重要脏器血供，诱发肾功不全，心肌梗塞，脑血管意外。(2)老年人植物神经功能差，避免使用交感神经阻滞剂，注意发生体位性低血压。(3)老年心肌收缩力和窦房结功能减弱，因此，避免单用抑制心肌收缩力和影响心脏传导降压药。(4)老年多伴肾功能减退，降压药应控制在常规量1/2～2/3左右。以免造成药物毒性反应。(5)避免用强利尿剂，防止电介质紊乱。
4.2.1 利尿剂 适合浮肿、心力衰竭老年患者。常用双氢克尿量。此药不引起体位性低血压。缺点干扰代谢，血糖增高，引起低钠、低钾、目前主张用吲达帕胺2.5mg/gd，此药毒利尿又钙拮抗，可以经肾、胆汁排出。肾衰也适用。对糖，血脂无影响，正被选为一线降压药。对老年高血压使用利尿药，推荐用小剂量，定期测血钾、血脂、电介质和血糖。
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4.2.2 β阻滞剂，适应心动过速，劳力型心绞痛对老年高血压降压较青年高血压差。因前者多属低肾素型高血压，故不作为首选。β阻滞剂能减慢心率，对抗心律失常，对高肾素型高血压或肾性高血压，伴有心绞痛、心肌梗塞适宜。可选择β阻滞剂如阿替洛尔，美托络尔，降低外周阻力。临床上用杓型高血压采用比索珞尔5～20mg/gd，能有效控制24小时血压及晨醒的高峰血压[1]，还可采用卡维地洛，此药不影响血脂，血糖，且能增加心排血量。降低外周阻力，也是治疗心衰的新药[2]。对β阻滞剂，老年高血压用药付作用较多，因可使左室损害和支气管收缩。故对有窦房结病变，左室功能不全和阻窦性肺气肿老年高血压不宜使用。
4.2.3 CCB能扩张阻力血管、增加心脑肾血流。逆转左室肥厚量抑制硬化形成，对脂、糖代谢影响小，降低支气管平滑机张力，适应伴冠心病、糖尿病、重症高血压治疗。推荐是尼莫地平30mgtid，硝华吡淀10～20mgtid，或选择硝苯吡啶缓释症30mgqd，尼索地平5mg.qd、氨氯地平2.5mg～10mg.qd，老年高血压主张长效制剂使用方便，降压平稳，且硝苯吡啶控释后和氨氯地平降低血压不影响昼夜节律，降压效应谷/峰比较满意[3]。拉西地平降低夜间血压，也能有效控制高峰期血压，宜用均型同时有冠心病患者[1]。但本药有头晕，面朝红，浮肿、心动过速，故应小剂量开始，或合用利尿剂或ACE减轻[2]。
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4.2.4 ACE1 能递转左心室肥厚，对高血压伴糖尿病可减轻肾小球硬化，改善胰岛素敏感和糖耐量异常，具有保钾作用，对心衰适用。但对双侧肾动脉狭窄不用。老年人用量宜小，防直立性低血压。常用药物；卡托普利12.5mg/日，依那普利2.5mg/日，长效制剂赖诺普利5mg/日，培哚普利1mg/日。24小时降压显而稳定。付作用有低血压，高血钾，避免与含钾利尿合用；干咳高达10～20%[2]。曾有专家指出，吸入色甘酸钠可有效，或更换其它ACE1。曾有专家指出，吸入色甘酸钠可有效，或更换其它ACE1，消除药源性咳嗽[4]。
4.2.5 α阻滞剂 易致直立性低血压。最大优点不致糖代谢紊乱，能降低LDL和HPL，能降低血糖和胰岛素水平。适用高血压并冠心病，糖尿病者。新型药多沙唑嗪1～16mg/日，四喃唑嗪能改善尿流情况，对伴前列腺可作首选[5]。但此药易产生低血压，老年人慎用。
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4.3 降压药选择及联合应用
目前认为老年高血压可选择利尿剂、ACE1抑制剂、钙拮抗剂较行之有效宜。β阻滞剂及α阻滞剂付作用多，老年患者应慎用。
对伴有各种并发症老年高血压降压选择。如表 并发症
选择药物
充血性心力衰竭
利尿剂、ACE1
糖尿病
ACE1、钙阻滞剂，α阻滞剂
肾功能不全
利尿剂、钙阻滞剂
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心绞痛
β阻滞剂、钙阻滞剂ACE1
高脂血症
α阻滞剂，钙阻滞剂，ACE1
脑血管病
利尿剂、β阻滞剂，钙阻滞剂
关于联合用药，对单用药效果不佳，采用换药或联合用药。方案：利尿剂+β阻滞剂；ACE1或CCB；β阻滞剂+CCB或α阻滞剂；CCB+ACE1。其优点是纳多种药物入一丸。发挥协同作用，提高疗效，减少药量和付作用。缺点是各药剂量恒定，难以单独调整。为提高患者服药依从性和保持血中药浓度，现提倡缓解，长效降压药，达到全天候治疗。目前市面上出现全新血管紧张素受体拮抗剂，如芦沙坦50mg/d，能平稳24小时血压，对轻中度高血压有效。包括肾功能不全和接受透析治疗病人。且咳嗽副作用小[6]。
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参考文献
1，朱理敏.中华心血管杂志，1998.26(1)：41
2，郭翼诊.中华内科杂志，1997.36(9)：638
3，王水强，等.中华心血管杂志，1996，24(2)：92
4，张秀英节译.心血管病学杂志，1996，17(6)：374
5，Bennet NE,Hypertension in the elderly. Lencet,1994,344
6，Roca-Cusachs Aetal Acta Cardiol，1997，52(6)：495, 百拇医药
单位：张小群(重庆市急救中心 400014)
关键词：
重庆医学000360 高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑率中和肾功能衰竭的重要危险因素。及早防治老年高血压，提高老年人生存质量，延年益寿具有重要价值。
1 老年高血压血液动力学特点及其对心血管的影响
有专家认为，老年高血压的血液动力学改变取决于高血压类型。来自中年期原发性高血压者，多属舒张期型高血压，其特点是心排出量减少，外围阻力增高。伴发主动脉硬化的收缩性高血压，心排出量常不减少，甚至反而增加，外围血管阻力多属正常甚至降低。由于老年血压多以收缩压增高为主，可增加心脏作功和加重左室后负荷，对左室功能起负效应作用，易诱发心力衰竭；加上胶原和淀粉和淀粉样纤维沉着，可导致心肌变硬和顺应性降低，致使收缩间期延长。此外，随年龄增长，心脏对儿茶酚胺的刺激反应也有损伤，这也许与心肌的肾上腺素能受体数量减少和敏感性降低有关。
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老年人动脉壁可发生许多变化，这些变化包括动脉内膜和中层变厚。伴弹性蛋白，脂质和钙含量增加，内皮细胞表面不规则和内膜下间隙细胞侵润。老年高血压对上述改变明显。
2 老年高血压的体液特点
老年高血压时，80%为低肾素型高血压。因周围血浆肾素活性(PRA)随年龄增长而降低，年龄超过60岁以上高血压患者约半数PRA降低。至于血浆醛固酮水平。有资料表明：老年人醛固酮水平比中年人显著降低。血管腔内的血容量，心缩搏出量，肾血流量及血浆、肾素均比年青高血压低。老年人肾小球滤过率降低、稀释功能下降、保纳功能降低。老年人压力感觉器的敏感性下降，因而自动调节功能障碍而致血压增高。再因老年人活动少，脂肪较多，也是引起血压增高原因之一。老年人继发高血压则相对减少。
3 老年高血压的诊断标准
老年是一个生物学分界概念。目前我国将60岁或以上者列为老年人范畴。老年人高血压诊断标准与中年人相同。但老年人单纯收缩压升高而舒张压不高现象比较多。1993年WHO将单纯收缩期高血压(ISH)(≥140/<90)定为一型。将140-160/<90，定为该型的亚组，称临异性单纯收缩期高血压。此型多伴动脉硬化。如由中年期原发性高血压延延续而来者，则多属舒张型高血压。即舒张压≥95mmHg。但也有不少患者属于收缩压和舒张压均增高的混合型。此外，少数可伴发主动脉关闭不全或肾动脉硬化所致肾血管性高血压。老年人比年青人多见。若有下列情况，应考虑其它性质的继发性高血压；舒张期高血压出现在55岁以后。(原发性高血压出现年龄往往在此以前)。或原来控制得很好的高血压突然恶化，DBP≥120mmHg，视网膜严重病变，自发性低血钾，多提示嗜铬细胞瘤。
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对老年高血压诊断易注意漏诊和误诊。由于动脉硬化，听诊在第一音后往往有较大间隙，会将第一音漏掉而漏诊。还有老年人体位改变，立位或坐位时不高，而卧位血压高。所以要侧坐和卧位两种姿势的血压。有时因大血管硬化，血压波动大。还应测双上肢血压，在不同时间测3次。对疑有高血压者，应结合病史症状作心电图，X线，心超声检查确诊。
4 老年高血压的治疗
老年高血压有主张贯彻整体治疗原则，药物治疗与心理治疗，生活规律，合理饮食相结合。事实证明，长期正规治疗(不无故停药，换药或减量)，对防治高血压及其严重并发症很有效。对轻度高血压可先采用非药物治疗。
4.1 非药物治疗
4.1.1 减轻体征，限制钠盐；肥胖与高血压有明显关系，减轻体重可使血压下降。同时，限制钠盐。我国饮食摄钠量平均为15克/d，远超过WHO建议3～5g/d。
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4.1.2 补充钾盐 高血压的发生率与钾的摄入量成负相关。补充钾盐降低血压，因为：1、钾可减少血浆肾素活性；降低交感神经活性；2、血钾浓度增加使阻力血管的紧张素Ⅱ受体减少，使血管扩张。
4.1.3 补钙，补镁 高血压病人应保持足够的钙摄入。起到抑制甲状旁腺分泌高血压因子(PHF)作用。同时补充镁。低镁伴有的血钾、对降低药可产生耐药性。给予镁治疗，也可降压。
4.1.4 脂肪、纤维和素食；1、食物中减少脂肪，可使扩张血管的前列腺素增加；2、多食性纤维素食，钾盐含量高，同时减少钠，蛋白质摄入，对高血压有利。
4.2 药物治疗
对以上非药物治疗3～6月不能降压，就采用降压药治疗。把舒张压控制在100mg以下，对单纯收缩期高血压≥180mmHg，无论有无症状也需治疗，宜将血压降至140mmHg以下。
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对于老年高血压治疗原则：不仅积极降压，更重要是保护靶器官。防止心脑肾损害及严重并发症。另一方面，要考虑长期用药的副作用，对不同程度高血压及不同个体。其病因，病理的主要环节以及对药物的反应。必须注意用药个体化，同时注意以下几点：(1)老年高血压多有全身动脉硬化，降压不可操之过急。以免影响重要脏器血供，诱发肾功不全，心肌梗塞，脑血管意外。(2)老年人植物神经功能差，避免使用交感神经阻滞剂，注意发生体位性低血压。(3)老年心肌收缩力和窦房结功能减弱，因此，避免单用抑制心肌收缩力和影响心脏传导降压药。(4)老年多伴肾功能减退，降压药应控制在常规量1/2～2/3左右。以免造成药物毒性反应。(5)避免用强利尿剂，防止电介质紊乱。
4.2.1 利尿剂 适合浮肿、心力衰竭老年患者。常用双氢克尿量。此药不引起体位性低血压。缺点干扰代谢，血糖增高，引起低钠、低钾、目前主张用吲达帕胺2.5mg/gd，此药毒利尿又钙拮抗，可以经肾、胆汁排出。肾衰也适用。对糖，血脂无影响，正被选为一线降压药。对老年高血压使用利尿药，推荐用小剂量，定期测血钾、血脂、电介质和血糖。
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4.2.2 β阻滞剂，适应心动过速，劳力型心绞痛对老年高血压降压较青年高血压差。因前者多属低肾素型高血压，故不作为首选。β阻滞剂能减慢心率，对抗心律失常，对高肾素型高血压或肾性高血压，伴有心绞痛、心肌梗塞适宜。可选择β阻滞剂如阿替洛尔，美托络尔，降低外周阻力。临床上用杓型高血压采用比索珞尔5～20mg/gd，能有效控制24小时血压及晨醒的高峰血压[1]，还可采用卡维地洛，此药不影响血脂，血糖，且能增加心排血量。降低外周阻力，也是治疗心衰的新药[2]。对β阻滞剂，老年高血压用药付作用较多，因可使左室损害和支气管收缩。故对有窦房结病变，左室功能不全和阻窦性肺气肿老年高血压不宜使用。
4.2.3 CCB能扩张阻力血管、增加心脑肾血流。逆转左室肥厚量抑制硬化形成，对脂、糖代谢影响小，降低支气管平滑机张力，适应伴冠心病、糖尿病、重症高血压治疗。推荐是尼莫地平30mgtid，硝华吡淀10～20mgtid，或选择硝苯吡啶缓释症30mgqd，尼索地平5mg.qd、氨氯地平2.5mg～10mg.qd，老年高血压主张长效制剂使用方便，降压平稳，且硝苯吡啶控释后和氨氯地平降低血压不影响昼夜节律，降压效应谷/峰比较满意[3]。拉西地平降低夜间血压，也能有效控制高峰期血压，宜用均型同时有冠心病患者[1]。但本药有头晕，面朝红，浮肿、心动过速，故应小剂量开始，或合用利尿剂或ACE减轻[2]。
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4.2.4 ACE1 能递转左心室肥厚，对高血压伴糖尿病可减轻肾小球硬化，改善胰岛素敏感和糖耐量异常，具有保钾作用，对心衰适用。但对双侧肾动脉狭窄不用。老年人用量宜小，防直立性低血压。常用药物；卡托普利12.5mg/日，依那普利2.5mg/日，长效制剂赖诺普利5mg/日，培哚普利1mg/日。24小时降压显而稳定。付作用有低血压，高血钾，避免与含钾利尿合用；干咳高达10～20%[2]。曾有专家指出，吸入色甘酸钠可有效，或更换其它ACE1。曾有专家指出，吸入色甘酸钠可有效，或更换其它ACE1，消除药源性咳嗽[4]。
4.2.5 α阻滞剂 易致直立性低血压。最大优点不致糖代谢紊乱，能降低LDL和HPL，能降低血糖和胰岛素水平。适用高血压并冠心病，糖尿病者。新型药多沙唑嗪1～16mg/日，四喃唑嗪能改善尿流情况，对伴前列腺可作首选[5]。但此药易产生低血压，老年人慎用。
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4.3 降压药选择及联合应用
目前认为老年高血压可选择利尿剂、ACE1抑制剂、钙拮抗剂较行之有效宜。β阻滞剂及α阻滞剂付作用多，老年患者应慎用。
对伴有各种并发症老年高血压降压选择。如表 并发症
选择药物
充血性心力衰竭
利尿剂、ACE1
糖尿病
ACE1、钙阻滞剂，α阻滞剂
肾功能不全
利尿剂、钙阻滞剂
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心绞痛
β阻滞剂、钙阻滞剂ACE1
高脂血症
α阻滞剂，钙阻滞剂，ACE1
脑血管病
利尿剂、β阻滞剂，钙阻滞剂
关于联合用药，对单用药效果不佳，采用换药或联合用药。方案：利尿剂+β阻滞剂；ACE1或CCB；β阻滞剂+CCB或α阻滞剂；CCB+ACE1。其优点是纳多种药物入一丸。发挥协同作用，提高疗效，减少药量和付作用。缺点是各药剂量恒定，难以单独调整。为提高患者服药依从性和保持血中药浓度，现提倡缓解，长效降压药，达到全天候治疗。目前市面上出现全新血管紧张素受体拮抗剂，如芦沙坦50mg/d，能平稳24小时血压，对轻中度高血压有效。包括肾功能不全和接受透析治疗病人。且咳嗽副作用小[6]。
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参考文献
1，朱理敏.中华心血管杂志，1998.26(1)：41
2，郭翼诊.中华内科杂志，1997.36(9)：638
3，王水强，等.中华心血管杂志，1996，24(2)：92
4，张秀英节译.心血管病学杂志，1996，17(6)：374
5，Bennet NE,Hypertension in the elderly. Lencet,1994,344
6，Roca-Cusachs Aetal Acta Cardiol，1997，52(6)：495, 百拇医药