绝经后出血
作者：叶元
单位：叶元(桂林医学院附属医院妇产科 广西桂林市 541001)
关键词：
华夏医学0003133 绝经后出血(postmenopausal bleeding,PMB)是指妇女月经完全停止一年以后的阴道流血。 随 着社会的进步及人们生活水平的普遍提高,妇女的平均寿命在延长,一生中1/3时间要在绝经 后度 过。由此带来的一系列老年妇女疾病成为人们研究的热点。PMB是老年疾病常见症状之一,现 就其病因、病理生理、临床特征与良恶性的关系以及诊断方法的进展综述如下。
1 PMB的病因及病理生理
多年来人们一致认为PMB是生殖器恶性肿瘤的信号,约1/3～1/5系恶性病变引起。近年来发现 此比例有所下降,而由生殖器炎症和非器质性因素引起者已成为主要原因[1.2].吴 小多[1]等报道970例PMB中,由生殖器炎症和非器质性因素引起占82.04%,而由恶性 肿瘤引起者仅占8.76%。
, 百拇医药
1.1 良性病变
良性病变中以炎症最多见,占68.85%[1]。包括阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等。
1.1.1 老年性阴道炎 绝经后由于卵巢功能衰退,雌激素低落,阴 道粘膜变薄,无表层和中层细胞, 只有基底层细胞,局部抵抗力差,易受损伤和感染;又因上皮内糖原消失,pH值上升, 为细菌繁 殖提供了适宜的环境,故易发生粘膜炎症和毛细血管性出血,表现为阴道分泌物增多且呈血性 ,粘膜充血并有出血点[3]。
1.1.2 宫颈炎 宫颈糜烂及宫颈息肉在绝经后宫颈上皮菲薄的情 况下,更易发生阴道流血,特别是接触性出血。
1.1.3 子宫内膜炎 绝经后由于雌激素水平低下,使得子宫内膜萎 缩变薄,局部抵抗力下降。同 时宫颈管无粘液堵塞不能防御上行感染。因此,子宫内膜易受细菌感染,感染后造成子宫内膜 表浅血管破裂出血[4]。
, 百拇医药
1.1.4 放置宫内节育器(IUD) 由IUD引起的PMB,吴小多[1] 报道为3.61%,而郭盛菊[5] 报道则高达11.5%。绝经后子宫萎缩,宫腔变小,与原来放置的节育器不相适应,易致节育器移 位、变形、嵌入,使子宫内膜受损,合并感染而致子宫出血。因此主张绝经后1年应及时取出 宫内环[3.5]。
1.2 非器质性疾病
1.2.1 内源激素的变化 在众多的PMB子宫内膜病理检查中,萎缩 性宫内膜最多见[1，6]。 绝经后妇女雌激素水平低下,使得子宫内膜萎缩、变薄、腺管易于阻塞形成腺体囊肿,破裂后 致小静脉破裂出血而致PMB。另绝经后FSH上升剌激萎缩的卵巢,使间质细胞增生,分泌雌激素 直接作用于子宫内膜致内膜增生及肾上腺皮质分泌雄激素在腺外组织转化为雌酮,当该激素 出现波动即发生出血。临床上常见的绝经后增生及增生过长的子宫内膜,肌瘤不萎缩,可能原 因是雌激素腺外转化的持续作用[2]。
, http://www.100md.com
1.2.2 外源性激素的影响 随着激素补充疗法(HRT)的日益普及, 由此而引起的PMB会日益增多 [7]。在联合应用HRT的最初6个月内，非计划性出血可高达30%～50%[8]。 用雌激素治疗老年性阴道炎,亦可引起PMB。
1.3 恶性生殖器肿瘤
因恶性肿瘤引起的PMB,吴小多[1]报道的为8.76%与国外报道<10%[9]接近 。恶性肿 瘤中以子宫内膜癌和宫颈癌最多见[2，7]。具有内分泌功能的卵巢肿瘤如颗粒细 胞瘤、卵 泡膜细胞瘤等以及阴道恶性肿瘤亦可引起PMB。绝经后卵巢上皮性肿瘤具有分泌激素的功能 。分泌激素的部位在肿瘤的间质,其分泌机制未明。此类亦有相当高的阴道出血发生率,其中 以卵巢子宫内膜样腺癌最为多见,其次为粘液性囊腺癌和浆液性囊腺癌[10]。
, http://www.100md.com
2 PMB主要临床特征与良恶性的关系
2.1 发病年龄与良恶性关系 PMB患者发病年龄愈大,恶性发 生率愈高。非器质性疾病,良性病 变,恶性肿瘤发病年龄呈明显递增[2]。≤60岁者,良性病变占多数;>70岁者,恶性病 变占多数[7]。
2.2 绝经期限与良恶性关系 绝经年限愈长,恶性发病率愈高。 PMB多发生在绝经后1～5年 间,以非器质性病变及良性病变多见。绝经5年以上恶性肿瘤的发生率明显升高,尤以绝经10 年后恶性肿瘤的发生率为甚[1，7]。
2.3 病程长短与良恶性关系 出血距初诊时间越长,恶性肿瘤的发 生率越高[2.7]。
2.4 出血性质与良恶性关系 间断性、不规则出血和出血时间越 长(≥7d),恶性肿瘤的可能性越大[11]。
, http://www.100md.com
2.5 绝经年龄与良恶性关系 未见有相关性报道。
HRT所致的PMB,若为内膜癌,通常细胞分化程度较高,临床分期早,5年生存 率较高[8]。
3 PMB诊断方法的进展
PMB的诊断方法,除传统的双合诊、三合诊、宫颈刮片细胞学检查及分段诊断性 刮宫外,近代B超、内镜等诊断技术发展很快,使PMB的病因诊断的准确率有了明显的提高。
3.1 阴道镜检查 可直接观察宫颈上皮和上皮下血管的形态学变 化,结合组织学检查可提高早 期宫颈癌及癌前病变的诊断率。在阴道镜下活检,其准确率可达95%以上。因此,阴道镜、细 胞学及组织学三者结合检查是提高宫颈癌及癌前病变诊断率的手段[3]。
3.2 宫腔镜检查 用于PMB病因诊断的主要手段--诊断性刮宫常 有10%～35%的宫腔内病变被 遗漏。近年来研究表明,宫腔镜检查是寻找绝经后子宫出血原因的有效方法,优于诊断性刮宫 [6],尤其是在镜下直视活检,其诊断的灵敏度高达80%。因此,宫腔镜被认为是当前 诊断阳性率最高的手段之一[12],选择合适病例可同时行镜下手术治疗[6] 。
, 百拇医药
萎缩性内膜宫腔镜下特点为内膜菲薄,有片状或点状出血斑。恶性内膜病变特点为内膜增生 隆 起,污浊无光泽,伴血管怒张或出血溃疡。但在行宫腔镜检查时应注意,有报道宫腔镜检查时 膨 宫液可流入腹腔并可找到癌细胞[13],因此,对明确诊断的子宫内膜癌不再作宫腔镜 检 查。对高度可疑者,检查时采用粘度大的中分子右旋糖酐液作膨宫介质,控制膨宫压力和检查 时间,以减少癌细胞随膨宫介质播散的可能性。
3.3 经阴道超声检查
3.3.1 PMB患者经阴道超声检查子宫内膜的价值 B超检测子宫内膜≤4mm时,97.0%属生理性改变,≥5mm时83.3%属病理性改变。子宫内膜病变 的总符合率为90.5%[7],如将内膜厚度≥5mm作为检测子宫内膜癌的一项诊断指标, 则敏感性及特异性分别为80.0%和60.0%[14]。因此,绝经后子宫内膜厚度应以≤4mm 为宜[15]。若将子宫内膜厚度(以5mm为界),内膜线及内膜形态三参数联合评价,则 更能增加超声探测PMB妇女内膜病变的准确性[16]。Karlsson[17]和李书娴[18]近年来都报道对PMB患者可先行阴道B超了解子宫内膜厚度，当内膜厚度≤ 4m m可避免作诊刮。这可免除由于老年妇女年老体弱及生殖器萎缩所造成的诊刮困难，以及手 术带来的不必要的痛苦、出血及感染等。如果发现内膜形态失常或内膜厚度>5mm， 则需行子 宫内膜活检[19]。对那些绝经时间长，反复出血，子宫增大或合并有高血压、糖 尿病、肥胖以及肿瘤家族史等高危因素者，亦应放宽诊刮术指征，以免漏诊。
, 百拇医药
宫腔积液是子宫内膜癌的另一个重要征象，系由癌组织堵塞宫颈口造成，积液以脓性和血性 为主，超声表现为致密细点状回声，当内膜出现呈局部增厚的稍强回声，并合并较多粘稠的 宫腔积液时应高度怀疑子宫内膜癌[20]。
3.3.2 阴道B超了解子宫和附件大小及有无肿块 子宫内膜活检(EMB)能很大程度地发现子宫内膜病变，特别是内膜癌。但单一的EMB不足以鉴 别PMB妇女，对于那些子宫内膜以外的病变，如子宫肌瘤等，则阴道超声较EMB灵敏。因此主 张经阴道超声应做为检查PMB妇女的最初鉴别方法[21]。通过B超检查，还可了解 附件有无肿块，特别是卵巢体积的微小变化。性成熟期正常卵巢约为4.0cm×2.5cm×2.0cm 大小，绝经后2～5年仅为1.5cm×0.75cm×0.5cm大小[22]。因此，对绝经后妇女 来说，卵巢如性成熟期大小，就提示可能有病变。
3.3.3 彩色多普勒阴道超声在PMB中的应用 绝经后正常子宫彩色多普勒阴道超声图像及血流情况：子宫萎缩，宫体三径之和均小于13cm ，宫腔线清，细线状，或者宫腔显示不清，但无明显异常，前后二层内膜厚度<5mm，宫区回 声均匀。盆腔血流明显减少，其血流分布情况与绝经时间呈反比。子宫动脉显示率下降，子 宫动脉阻力指数(RI)增大，常出现无舒张期血流[23]。林萍[24]总结 经 阴道彩色多普勒B超检测的126例PMB患者显示：子宫内膜内及内膜下动脉显示率良性为25.4% ， 恶性为65.8%，良性子宫内膜病变组RI均值为0.76±0.12，内膜癌RI均值为0.44±0.10，两 者之间有显著差异(P<0.05)。
, http://www.100md.com
3.4 腹腔镜检查 腹腔镜可更直观地了解盆腔情况。当妇检或B超 发现PMB患者的卵巢无明 显萎缩，或诊刮发现内膜呈增生改变，或内分泌检查发现体内雌激素水平偏高者，应行腹腔 镜检查，以便早期发现卵巢肿瘤，特别是功能性肿瘤。
3.5 内分泌测定 各种性激素测定，特别是雌二醇，雌酮水平的 测定有助于诊断卵巢功能性肿瘤所致的PMB。
绝经后出血为一种常见的临床症状，其诊断重在病因的查找。虽然近年其病因以良性病变及 非器质性病变为主，但仍有约10%恶性原因。因此临床工作者思想上不能麻痹，凡遇到绝经 后出血，一定要想到恶性情况，直致查清原因为止。一旦病因明确，治疗当不为难事。
参考文献
1，吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析.中华妇产科杂志，1997， 32(6)：373
, 百拇医药
2，丁岩，张秀玉，黄德珍.绝经后阴道出血380例分析.中国实用妇科与产科杂 志，1990，15(2)：90～92
3，袁耀萼，盛丹菁主编.妇产科新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社 ，1996.196
4，陆景明，王丹波.绝经后出血的诊治.中国实用妇科与产科杂志，1999，15( 2)：75～76
5，郭盛菊，陆建萍，宋丽杰.绝经后阴道出血852例临床分析.河北医学，1998 ，4(2)：8～10
6，刘运明，周应芳，温宏武，等.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断和治疗.中 华妇产科杂志，1995，30(12)：732～734
7，李书娴，李自新，杜菁.绝经后阴道出血1135例临床与病理分析.北京医科 大学学报，1997，29(1)：74～76
, 百拇医药
8，卫生部继续医学教育委员会组编.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.108
9，Feldman S,Berkowitz RS,Toteson AA,et al.Cost-effectiveness of stra tegies to evaluate postmenopausal bleeding.Obstet Gynecol,1993,81:968
10，林仲秋.绝经后卵巢上皮性肿瘤的性激素分泌.中国实用妇科与产科杂志， 1996，12(6)：325～326
11，陈秉枫，王泽密，张艾琳.恶性肿瘤和良性疾病导致绝经后出血的临床特征 .中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：227～228
12，Gimpelson RT,Whalen TR.Hysteroscopy as gold standard for evaluatio n of abnormal uterine bleeding.Am J Obstet Gynecol,1995,173(3):1631
, 百拇医药
13，Komano S,Shimoni Y,Muralee D,et al.retrograde seeding of endometrial carcinoma during hysteroscopy.Gynecol Oncol,1992,44:116
14，Dorum A,Kristensen GB.Evaluation of endometrial thickness measured by endovaginal ultrasound in women with postmenopausal bleeding.Acta Obstet Gy necol Scand,1993,72:116
15，Zhlud I,Conway C,Schulman H,et al.Endometrial and myometrial thick ness and uterine blood flow in postmenopausal women:the linfluence of hormonal r epetacement therapy and age.J Ultrasound Mad,1993,12:737
, http://www.100md.com
16，Weber-G，Merz-E，Bahlmann-F,et al.Evaluation of different trans vagin al sonographic parameters in women with postenopausal bleeding.Ultrasound Obstet -Gynecol,1998,12(4):265～270
17，Karlsson B,Granberg S,Wikland M,et al.Transvaginal ultrasonography of the emdometrium in women with postmenopausal bleeding A Nordic multicenter s tudy,Am J Obstet Gynecol,1995,172(5):1488
18，李书娴，高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价 值.中华妇产科杂志，1997，32(1)：31～33
, http://www.100md.com
19，Briley-M,lindsell-DR.The role of transvaginal ultrasound in the in vestigation of women with post-menopausal bleeding.Clin-Radiol,1998,53(7): 502～505
20，应伟雯，张治芬.阴道超声对绝经后阴道出血子宫内膜疾病的评价.浙江医 学，1998，20(3)：191～192
21，Dubinsky-TJ.Parvey-HR,Maklad-N.The role of transvaginal sonogra phy and endometrial biopsy in the evaluation of peri-and postmenopausal bleeding.A JR-Am-J-Roentgenol,1997 Jul,169(1):145～149
22，王世阆，徐黎明主编.现代妇产科理论与临床(2).成都：四川科学技术出 版社，1994.104
23，宋伊丽.彩色多普勒阴道超声对绝经后阴道出血患者的诊断价值.中国医学 影像技术，1998，14(4)：292～293
24，林萍.经阴道彩色多普勒超声对绝经后阴道出血的诊断.中国超声医学杂志 ，1998，14(3)：54～55
(收稿 2000-04-12), http://www.100md.com
单位：叶元(桂林医学院附属医院妇产科 广西桂林市 541001)
关键词：
华夏医学0003133 绝经后出血(postmenopausal bleeding,PMB)是指妇女月经完全停止一年以后的阴道流血。 随 着社会的进步及人们生活水平的普遍提高,妇女的平均寿命在延长,一生中1/3时间要在绝经 后度 过。由此带来的一系列老年妇女疾病成为人们研究的热点。PMB是老年疾病常见症状之一,现 就其病因、病理生理、临床特征与良恶性的关系以及诊断方法的进展综述如下。
1 PMB的病因及病理生理
多年来人们一致认为PMB是生殖器恶性肿瘤的信号,约1/3～1/5系恶性病变引起。近年来发现 此比例有所下降,而由生殖器炎症和非器质性因素引起者已成为主要原因[1.2].吴 小多[1]等报道970例PMB中,由生殖器炎症和非器质性因素引起占82.04%,而由恶性 肿瘤引起者仅占8.76%。
, 百拇医药
1.1 良性病变
良性病变中以炎症最多见,占68.85%[1]。包括阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等。
1.1.1 老年性阴道炎 绝经后由于卵巢功能衰退,雌激素低落,阴 道粘膜变薄,无表层和中层细胞, 只有基底层细胞,局部抵抗力差,易受损伤和感染;又因上皮内糖原消失,pH值上升, 为细菌繁 殖提供了适宜的环境,故易发生粘膜炎症和毛细血管性出血,表现为阴道分泌物增多且呈血性 ,粘膜充血并有出血点[3]。
1.1.2 宫颈炎 宫颈糜烂及宫颈息肉在绝经后宫颈上皮菲薄的情 况下,更易发生阴道流血,特别是接触性出血。
1.1.3 子宫内膜炎 绝经后由于雌激素水平低下,使得子宫内膜萎 缩变薄,局部抵抗力下降。同 时宫颈管无粘液堵塞不能防御上行感染。因此,子宫内膜易受细菌感染,感染后造成子宫内膜 表浅血管破裂出血[4]。
, 百拇医药
1.1.4 放置宫内节育器(IUD) 由IUD引起的PMB,吴小多[1] 报道为3.61%,而郭盛菊[5] 报道则高达11.5%。绝经后子宫萎缩,宫腔变小,与原来放置的节育器不相适应,易致节育器移 位、变形、嵌入,使子宫内膜受损,合并感染而致子宫出血。因此主张绝经后1年应及时取出 宫内环[3.5]。
1.2 非器质性疾病
1.2.1 内源激素的变化 在众多的PMB子宫内膜病理检查中,萎缩 性宫内膜最多见[1，6]。 绝经后妇女雌激素水平低下,使得子宫内膜萎缩、变薄、腺管易于阻塞形成腺体囊肿,破裂后 致小静脉破裂出血而致PMB。另绝经后FSH上升剌激萎缩的卵巢,使间质细胞增生,分泌雌激素 直接作用于子宫内膜致内膜增生及肾上腺皮质分泌雄激素在腺外组织转化为雌酮,当该激素 出现波动即发生出血。临床上常见的绝经后增生及增生过长的子宫内膜,肌瘤不萎缩,可能原 因是雌激素腺外转化的持续作用[2]。
, http://www.100md.com
1.2.2 外源性激素的影响 随着激素补充疗法(HRT)的日益普及, 由此而引起的PMB会日益增多 [7]。在联合应用HRT的最初6个月内，非计划性出血可高达30%～50%[8]。 用雌激素治疗老年性阴道炎,亦可引起PMB。
1.3 恶性生殖器肿瘤
因恶性肿瘤引起的PMB,吴小多[1]报道的为8.76%与国外报道<10%[9]接近 。恶性肿 瘤中以子宫内膜癌和宫颈癌最多见[2，7]。具有内分泌功能的卵巢肿瘤如颗粒细 胞瘤、卵 泡膜细胞瘤等以及阴道恶性肿瘤亦可引起PMB。绝经后卵巢上皮性肿瘤具有分泌激素的功能 。分泌激素的部位在肿瘤的间质,其分泌机制未明。此类亦有相当高的阴道出血发生率,其中 以卵巢子宫内膜样腺癌最为多见,其次为粘液性囊腺癌和浆液性囊腺癌[10]。
, http://www.100md.com
2 PMB主要临床特征与良恶性的关系
2.1 发病年龄与良恶性关系 PMB患者发病年龄愈大,恶性发 生率愈高。非器质性疾病,良性病 变,恶性肿瘤发病年龄呈明显递增[2]。≤60岁者,良性病变占多数;>70岁者,恶性病 变占多数[7]。
2.2 绝经期限与良恶性关系 绝经年限愈长,恶性发病率愈高。 PMB多发生在绝经后1～5年 间,以非器质性病变及良性病变多见。绝经5年以上恶性肿瘤的发生率明显升高,尤以绝经10 年后恶性肿瘤的发生率为甚[1，7]。
2.3 病程长短与良恶性关系 出血距初诊时间越长,恶性肿瘤的发 生率越高[2.7]。
2.4 出血性质与良恶性关系 间断性、不规则出血和出血时间越 长(≥7d),恶性肿瘤的可能性越大[11]。
, http://www.100md.com
2.5 绝经年龄与良恶性关系 未见有相关性报道。
HRT所致的PMB,若为内膜癌,通常细胞分化程度较高,临床分期早,5年生存 率较高[8]。
3 PMB诊断方法的进展
PMB的诊断方法,除传统的双合诊、三合诊、宫颈刮片细胞学检查及分段诊断性 刮宫外,近代B超、内镜等诊断技术发展很快,使PMB的病因诊断的准确率有了明显的提高。
3.1 阴道镜检查 可直接观察宫颈上皮和上皮下血管的形态学变 化,结合组织学检查可提高早 期宫颈癌及癌前病变的诊断率。在阴道镜下活检,其准确率可达95%以上。因此,阴道镜、细 胞学及组织学三者结合检查是提高宫颈癌及癌前病变诊断率的手段[3]。
3.2 宫腔镜检查 用于PMB病因诊断的主要手段--诊断性刮宫常 有10%～35%的宫腔内病变被 遗漏。近年来研究表明,宫腔镜检查是寻找绝经后子宫出血原因的有效方法,优于诊断性刮宫 [6],尤其是在镜下直视活检,其诊断的灵敏度高达80%。因此,宫腔镜被认为是当前 诊断阳性率最高的手段之一[12],选择合适病例可同时行镜下手术治疗[6] 。
, 百拇医药
萎缩性内膜宫腔镜下特点为内膜菲薄,有片状或点状出血斑。恶性内膜病变特点为内膜增生 隆 起,污浊无光泽,伴血管怒张或出血溃疡。但在行宫腔镜检查时应注意,有报道宫腔镜检查时 膨 宫液可流入腹腔并可找到癌细胞[13],因此,对明确诊断的子宫内膜癌不再作宫腔镜 检 查。对高度可疑者,检查时采用粘度大的中分子右旋糖酐液作膨宫介质,控制膨宫压力和检查 时间,以减少癌细胞随膨宫介质播散的可能性。
3.3 经阴道超声检查
3.3.1 PMB患者经阴道超声检查子宫内膜的价值 B超检测子宫内膜≤4mm时,97.0%属生理性改变,≥5mm时83.3%属病理性改变。子宫内膜病变 的总符合率为90.5%[7],如将内膜厚度≥5mm作为检测子宫内膜癌的一项诊断指标, 则敏感性及特异性分别为80.0%和60.0%[14]。因此,绝经后子宫内膜厚度应以≤4mm 为宜[15]。若将子宫内膜厚度(以5mm为界),内膜线及内膜形态三参数联合评价,则 更能增加超声探测PMB妇女内膜病变的准确性[16]。Karlsson[17]和李书娴[18]近年来都报道对PMB患者可先行阴道B超了解子宫内膜厚度，当内膜厚度≤ 4m m可避免作诊刮。这可免除由于老年妇女年老体弱及生殖器萎缩所造成的诊刮困难，以及手 术带来的不必要的痛苦、出血及感染等。如果发现内膜形态失常或内膜厚度>5mm， 则需行子 宫内膜活检[19]。对那些绝经时间长，反复出血，子宫增大或合并有高血压、糖 尿病、肥胖以及肿瘤家族史等高危因素者，亦应放宽诊刮术指征，以免漏诊。
, 百拇医药
宫腔积液是子宫内膜癌的另一个重要征象，系由癌组织堵塞宫颈口造成，积液以脓性和血性 为主，超声表现为致密细点状回声，当内膜出现呈局部增厚的稍强回声，并合并较多粘稠的 宫腔积液时应高度怀疑子宫内膜癌[20]。
3.3.2 阴道B超了解子宫和附件大小及有无肿块 子宫内膜活检(EMB)能很大程度地发现子宫内膜病变，特别是内膜癌。但单一的EMB不足以鉴 别PMB妇女，对于那些子宫内膜以外的病变，如子宫肌瘤等，则阴道超声较EMB灵敏。因此主 张经阴道超声应做为检查PMB妇女的最初鉴别方法[21]。通过B超检查，还可了解 附件有无肿块，特别是卵巢体积的微小变化。性成熟期正常卵巢约为4.0cm×2.5cm×2.0cm 大小，绝经后2～5年仅为1.5cm×0.75cm×0.5cm大小[22]。因此，对绝经后妇女 来说，卵巢如性成熟期大小，就提示可能有病变。
3.3.3 彩色多普勒阴道超声在PMB中的应用 绝经后正常子宫彩色多普勒阴道超声图像及血流情况：子宫萎缩，宫体三径之和均小于13cm ，宫腔线清，细线状，或者宫腔显示不清，但无明显异常，前后二层内膜厚度<5mm，宫区回 声均匀。盆腔血流明显减少，其血流分布情况与绝经时间呈反比。子宫动脉显示率下降，子 宫动脉阻力指数(RI)增大，常出现无舒张期血流[23]。林萍[24]总结 经 阴道彩色多普勒B超检测的126例PMB患者显示：子宫内膜内及内膜下动脉显示率良性为25.4% ， 恶性为65.8%，良性子宫内膜病变组RI均值为0.76±0.12，内膜癌RI均值为0.44±0.10，两 者之间有显著差异(P<0.05)。
, http://www.100md.com
3.4 腹腔镜检查 腹腔镜可更直观地了解盆腔情况。当妇检或B超 发现PMB患者的卵巢无明 显萎缩，或诊刮发现内膜呈增生改变，或内分泌检查发现体内雌激素水平偏高者，应行腹腔 镜检查，以便早期发现卵巢肿瘤，特别是功能性肿瘤。
3.5 内分泌测定 各种性激素测定，特别是雌二醇，雌酮水平的 测定有助于诊断卵巢功能性肿瘤所致的PMB。
绝经后出血为一种常见的临床症状，其诊断重在病因的查找。虽然近年其病因以良性病变及 非器质性病变为主，但仍有约10%恶性原因。因此临床工作者思想上不能麻痹，凡遇到绝经 后出血，一定要想到恶性情况，直致查清原因为止。一旦病因明确，治疗当不为难事。
参考文献
1，吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析.中华妇产科杂志，1997， 32(6)：373
, 百拇医药
2，丁岩，张秀玉，黄德珍.绝经后阴道出血380例分析.中国实用妇科与产科杂 志，1990，15(2)：90～92
3，袁耀萼，盛丹菁主编.妇产科新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社 ，1996.196
4，陆景明，王丹波.绝经后出血的诊治.中国实用妇科与产科杂志，1999，15( 2)：75～76
5，郭盛菊，陆建萍，宋丽杰.绝经后阴道出血852例临床分析.河北医学，1998 ，4(2)：8～10
6，刘运明，周应芳，温宏武，等.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断和治疗.中 华妇产科杂志，1995，30(12)：732～734
7，李书娴，李自新，杜菁.绝经后阴道出血1135例临床与病理分析.北京医科 大学学报，1997，29(1)：74～76
, 百拇医药
8，卫生部继续医学教育委员会组编.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.108
9，Feldman S,Berkowitz RS,Toteson AA,et al.Cost-effectiveness of stra tegies to evaluate postmenopausal bleeding.Obstet Gynecol,1993,81:968
10，林仲秋.绝经后卵巢上皮性肿瘤的性激素分泌.中国实用妇科与产科杂志， 1996，12(6)：325～326
11，陈秉枫，王泽密，张艾琳.恶性肿瘤和良性疾病导致绝经后出血的临床特征 .中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：227～228
12，Gimpelson RT,Whalen TR.Hysteroscopy as gold standard for evaluatio n of abnormal uterine bleeding.Am J Obstet Gynecol,1995,173(3):1631
, 百拇医药
13，Komano S,Shimoni Y,Muralee D,et al.retrograde seeding of endometrial carcinoma during hysteroscopy.Gynecol Oncol,1992,44:116
14，Dorum A,Kristensen GB.Evaluation of endometrial thickness measured by endovaginal ultrasound in women with postmenopausal bleeding.Acta Obstet Gy necol Scand,1993,72:116
15，Zhlud I,Conway C,Schulman H,et al.Endometrial and myometrial thick ness and uterine blood flow in postmenopausal women:the linfluence of hormonal r epetacement therapy and age.J Ultrasound Mad,1993,12:737
, http://www.100md.com
16，Weber-G，Merz-E，Bahlmann-F,et al.Evaluation of different trans vagin al sonographic parameters in women with postenopausal bleeding.Ultrasound Obstet -Gynecol,1998,12(4):265～270
17，Karlsson B,Granberg S,Wikland M,et al.Transvaginal ultrasonography of the emdometrium in women with postmenopausal bleeding A Nordic multicenter s tudy,Am J Obstet Gynecol,1995,172(5):1488
18，李书娴，高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价 值.中华妇产科杂志，1997，32(1)：31～33
, http://www.100md.com
19，Briley-M,lindsell-DR.The role of transvaginal ultrasound in the in vestigation of women with post-menopausal bleeding.Clin-Radiol,1998,53(7): 502～505
20，应伟雯，张治芬.阴道超声对绝经后阴道出血子宫内膜疾病的评价.浙江医 学，1998，20(3)：191～192
21，Dubinsky-TJ.Parvey-HR,Maklad-N.The role of transvaginal sonogra phy and endometrial biopsy in the evaluation of peri-and postmenopausal bleeding.A JR-Am-J-Roentgenol,1997 Jul,169(1):145～149
22，王世阆，徐黎明主编.现代妇产科理论与临床(2).成都：四川科学技术出 版社，1994.104
23，宋伊丽.彩色多普勒阴道超声对绝经后阴道出血患者的诊断价值.中国医学 影像技术，1998，14(4)：292～293
24，林萍.经阴道彩色多普勒超声对绝经后阴道出血的诊断.中国超声医学杂志 ，1998，14(3)：54～55
(收稿 2000-04-12), http://www.100md.com