闭合性伤迟发性小肠破裂15例诊断分析
作者：孙成宏 张传平 陈端才
单位：莒南县人民医院 山东莒南县 276600
关键词：迟发性；肠破裂；诊断
华夏医学000389 迟发性小肠破裂临床上较少见,其症状、体征出现晚且易被掩盖,常常延误诊断,病死率较高 。目前国内对迟发性肠破裂的认识尚不统一。笔者根据有关资料,将外伤36h后出现的肠破裂 伴腹膜炎表现者称为迟发性肠破裂[1]。结合我院1975～1997年收治的此类患者15 例,就本病的临床特点及诊断分析如下。
1 临床资料
本组男12例,女3例,其中青壮年10例。十二指肠伤2例,空肠伤9 例,回肠伤4 例,均系钝性伤所致,均经手术证实。合并脑外伤2例,腹腔实质脏器破裂5例,骨盆骨折2例。 损伤至穿孔时间为3～20d。其中二次手术者3例,术后死亡2例。
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2 讨论
2.1 性别及年龄 本组患者男性青壮年居多。青壮年肠壁组织韧性 及弹性好,抗击力强,较老年人不易直接脆裂,更易形成壁挫伤或壁间血肿而继发破裂。
2.2 致伤原因 Brown等提出钝性腹部损伤后迟发性肠破裂的可能性大[ 2]。本组15例均为钝性伤所致,包括坠落、砸伤、挤压或暴震伤。此种钝性暴力或直接 冲击肠壁、系膜,或暴力与脊柱夹击而致其损伤。
2.3 破裂部位 关于肠破裂的部位,一般认为某些固定部位易破裂。本组资料 提示,近端小肠迟发破裂的机会较远端小肠大,这与其解剖特点有关:空肠壁厚、弹性及韧性 好,且多集中于左上腹,受胸廓、脾、肾及大网膜等组织器官保护,直接外力受其缓冲,使“点 ”性外力变成“面”性打击,易形成肠壁的挫伤及血肿。而回肠壁薄弱,多集中于右下腹,腹 壁亦相对薄弱,受力后易直接破裂。
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2.4 迟发破裂原因及时间
2.4.1 小肠壁的分层裂伤、壁间 血肿、壁挫伤,其临床腹膜刺激征不明显。但因伤后肠蠕动减弱、肠腔积气、肠液潴留、消 化液的腐蚀,或因患者合并其它脏器伤时的严重缺血,或休克纠正不及时,使患者血液浓缩,肠 壁毛细血管内血液淤积,小血管痉挛、栓塞,均可继发肠壁坏死穿孔。此类穿孔多于伤后3～4d 发生。
2.4.2 小肠系膜外伤后血管破裂或组织挫伤、血管栓塞,均可造成供区肠段缺血坏死。Brow n曾证实系膜损伤造成55mm以上肠段缺血时,可致肠迟发性穿孔[2]。此种穿孔一般 于伤后数日内出现。
2.4.3 系膜侧肠壁穿孔时,漏出物被系膜局限,呈不完全破裂状态。 后随炎症的发展,逐渐导致系膜破裂而出现腹膜炎。此类穿孔一般外伤数日后才表现出典型 征象。
2.4.4 若患者肠穿孔较小,则可因外翻粘膜或肠内容物填塞,或因漏出物少、炎性纤维被覆 及大网膜覆盖等因素,使小肠破口迅速封闭,早期症状不明显。待肠蠕动恢复或肠胀气扩张时 ,堵塞物脱落而呈腹膜炎表现。此类穿孔腹膜炎出现早,一般于伤后2～3d出现。
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2.4.5 若腹腔原有粘连,损伤早期漏出物被粘连组织局限,或伤后肠壁损伤处与临近组织粘 连,阻止了炎症的扩散。当肠腔内压力突然改 变时,致粘连处撕脱而出现肠破裂的典型表现。本组1例伤后20d因打喷嚏后出现腹痛,剖腹 探查见回肠末段破裂穿孔,穿孔处肠壁与腹前壁有粘连迹象,考虑属此类穿孔。
2.4.6 十二指肠多因暴力与脊柱夹击而造成损伤。因其位于腹膜后间隙,伤后炎症被后腹膜 阻隔,腹膜炎出现晚,多于伤后数日或更长时间出现。
2.5 诊断
2.5.1 提高对迟发性肠破裂的认识,重视询问外伤史,对合并伤或多发伤要考虑 全面。因闭 合性小肠损伤往往合并脑或腹腔内实质脏器损伤,对意识障碍或已确定腹腔内实质脏器破裂 的患者,应同时想到是否有小肠损伤存在,以免忽视了对肠损伤的观察和检查。本组1例合并 脑外伤意识障碍的肠破裂患者,因延误诊断,致患者严重腹腔感染而死亡,应引以为戒。
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2.5.2 密切观察病情：凡有腹外伤疑有小肠损伤者,宜连续动态观察病情,尤其对老年人,因 其反应迟钝,早期腹膜炎体征不明显,故观察时间宜适当放长,注意血象和生命体征的变化,并 做必要的辅助检查。
2.5.3 诊断性腹腔穿刺：对肠破裂是一种简便、快捷、准确的方法,对早期诊断有重要意义 ,尤其适用于不宜搬动、伤情危重伴意识不清者,早期诊断率可达88.8%[3]。其次, 腹腔灌洗阳性率可达96%以上,但因操作复杂且有并发症,一般不作为首选。行腹腔穿刺 时,应注意以下几点:穿刺前右侧卧3～5min,反复穿刺并改变进针方向,穿刺针宜粗,进腹后边 入边吸或边吸边退,进退宜缓。另外,B超、腹腔镜、腹部X线均有助于诊断。例如,腹平片见 右侧腰大肌阴影消失或脊柱侧弯者,应怀疑十二指肠损伤。
2.5.4 严防手术中漏诊：腹部探查可因满足于已发现的脏器损伤而漏诊其它脏器的合并伤 、多发伤,或因轻视肠壁的挫伤而引发小肠的迟发破裂。由昌源等报告267例腹外伤中,因迟 发肠破裂而手术后3d再手术的有13例[4]。因此,探查时要全面仔细检查,注意肠壁 挫伤的范围和程度、血运状态及蠕动情况,对系膜或间位肠管处的隆起、血肿、气体及胆汁 应高度警惕。尤其注意肠粘膜的血运情况,因肠壁的血运障碍首先表现在粘膜层,故对粘膜处 的青紫、暗褐或灰白应高度重视。本组有3例合并肠破裂的患者,因术中漏诊而于术后再手术 ,应引起重视。
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总之,对闭合性腹外伤密切观察、早期诊断、及时处理,是减少并发症、降 低死亡率的关键。笔者认为,凡有腹外伤史,观察36h后出现下列情况之一者,应考为迟发性肠 破裂:①腹膜刺激征;②观察期间腹痛不缓解、持续发烧、腹胀加重、血压及脉搏等生命体征 不平稳;③诊断性腹腔穿刺阳性;④X线检查见膈下游离气体影或腹膜后积气征。
参考文献
1，汪永录.外伤性迟发性肠破裂.中国肛肠病杂志,1992,12:18
2，Paterson-Brown S.Prediction of the delayed complication of intesti nal and mesenteric injuries following experimental blunt abdominal trauma.Br J S urg,1990,1(77):648
3，姜立业.腹部闭合伤诊治中的几点体会.实用外科杂志,1983,6(3):312
4，由昌源.外伤性迟发性肠穿孔13例分析.中国实用外科杂志,1995,14(10):61 3
(收稿 1999-11-01), 百拇医药
单位：莒南县人民医院 山东莒南县 276600
关键词：迟发性；肠破裂；诊断
华夏医学000389 迟发性小肠破裂临床上较少见,其症状、体征出现晚且易被掩盖,常常延误诊断,病死率较高 。目前国内对迟发性肠破裂的认识尚不统一。笔者根据有关资料,将外伤36h后出现的肠破裂 伴腹膜炎表现者称为迟发性肠破裂[1]。结合我院1975～1997年收治的此类患者15 例,就本病的临床特点及诊断分析如下。
1 临床资料
本组男12例,女3例,其中青壮年10例。十二指肠伤2例,空肠伤9 例,回肠伤4 例,均系钝性伤所致,均经手术证实。合并脑外伤2例,腹腔实质脏器破裂5例,骨盆骨折2例。 损伤至穿孔时间为3～20d。其中二次手术者3例,术后死亡2例。
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2 讨论
2.1 性别及年龄 本组患者男性青壮年居多。青壮年肠壁组织韧性 及弹性好,抗击力强,较老年人不易直接脆裂,更易形成壁挫伤或壁间血肿而继发破裂。
2.2 致伤原因 Brown等提出钝性腹部损伤后迟发性肠破裂的可能性大[ 2]。本组15例均为钝性伤所致,包括坠落、砸伤、挤压或暴震伤。此种钝性暴力或直接 冲击肠壁、系膜,或暴力与脊柱夹击而致其损伤。
2.3 破裂部位 关于肠破裂的部位,一般认为某些固定部位易破裂。本组资料 提示,近端小肠迟发破裂的机会较远端小肠大,这与其解剖特点有关:空肠壁厚、弹性及韧性 好,且多集中于左上腹,受胸廓、脾、肾及大网膜等组织器官保护,直接外力受其缓冲,使“点 ”性外力变成“面”性打击,易形成肠壁的挫伤及血肿。而回肠壁薄弱,多集中于右下腹,腹 壁亦相对薄弱,受力后易直接破裂。
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2.4 迟发破裂原因及时间
2.4.1 小肠壁的分层裂伤、壁间 血肿、壁挫伤,其临床腹膜刺激征不明显。但因伤后肠蠕动减弱、肠腔积气、肠液潴留、消 化液的腐蚀,或因患者合并其它脏器伤时的严重缺血,或休克纠正不及时,使患者血液浓缩,肠 壁毛细血管内血液淤积,小血管痉挛、栓塞,均可继发肠壁坏死穿孔。此类穿孔多于伤后3～4d 发生。
2.4.2 小肠系膜外伤后血管破裂或组织挫伤、血管栓塞,均可造成供区肠段缺血坏死。Brow n曾证实系膜损伤造成55mm以上肠段缺血时,可致肠迟发性穿孔[2]。此种穿孔一般 于伤后数日内出现。
2.4.3 系膜侧肠壁穿孔时,漏出物被系膜局限,呈不完全破裂状态。 后随炎症的发展,逐渐导致系膜破裂而出现腹膜炎。此类穿孔一般外伤数日后才表现出典型 征象。
2.4.4 若患者肠穿孔较小,则可因外翻粘膜或肠内容物填塞,或因漏出物少、炎性纤维被覆 及大网膜覆盖等因素,使小肠破口迅速封闭,早期症状不明显。待肠蠕动恢复或肠胀气扩张时 ,堵塞物脱落而呈腹膜炎表现。此类穿孔腹膜炎出现早,一般于伤后2～3d出现。
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2.4.5 若腹腔原有粘连,损伤早期漏出物被粘连组织局限,或伤后肠壁损伤处与临近组织粘 连,阻止了炎症的扩散。当肠腔内压力突然改 变时,致粘连处撕脱而出现肠破裂的典型表现。本组1例伤后20d因打喷嚏后出现腹痛,剖腹 探查见回肠末段破裂穿孔,穿孔处肠壁与腹前壁有粘连迹象,考虑属此类穿孔。
2.4.6 十二指肠多因暴力与脊柱夹击而造成损伤。因其位于腹膜后间隙,伤后炎症被后腹膜 阻隔,腹膜炎出现晚,多于伤后数日或更长时间出现。
2.5 诊断
2.5.1 提高对迟发性肠破裂的认识,重视询问外伤史,对合并伤或多发伤要考虑 全面。因闭 合性小肠损伤往往合并脑或腹腔内实质脏器损伤,对意识障碍或已确定腹腔内实质脏器破裂 的患者,应同时想到是否有小肠损伤存在,以免忽视了对肠损伤的观察和检查。本组1例合并 脑外伤意识障碍的肠破裂患者,因延误诊断,致患者严重腹腔感染而死亡,应引以为戒。
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2.5.2 密切观察病情：凡有腹外伤疑有小肠损伤者,宜连续动态观察病情,尤其对老年人,因 其反应迟钝,早期腹膜炎体征不明显,故观察时间宜适当放长,注意血象和生命体征的变化,并 做必要的辅助检查。
2.5.3 诊断性腹腔穿刺：对肠破裂是一种简便、快捷、准确的方法,对早期诊断有重要意义 ,尤其适用于不宜搬动、伤情危重伴意识不清者,早期诊断率可达88.8%[3]。其次, 腹腔灌洗阳性率可达96%以上,但因操作复杂且有并发症,一般不作为首选。行腹腔穿刺 时,应注意以下几点:穿刺前右侧卧3～5min,反复穿刺并改变进针方向,穿刺针宜粗,进腹后边 入边吸或边吸边退,进退宜缓。另外,B超、腹腔镜、腹部X线均有助于诊断。例如,腹平片见 右侧腰大肌阴影消失或脊柱侧弯者,应怀疑十二指肠损伤。
2.5.4 严防手术中漏诊：腹部探查可因满足于已发现的脏器损伤而漏诊其它脏器的合并伤 、多发伤,或因轻视肠壁的挫伤而引发小肠的迟发破裂。由昌源等报告267例腹外伤中,因迟 发肠破裂而手术后3d再手术的有13例[4]。因此,探查时要全面仔细检查,注意肠壁 挫伤的范围和程度、血运状态及蠕动情况,对系膜或间位肠管处的隆起、血肿、气体及胆汁 应高度警惕。尤其注意肠粘膜的血运情况,因肠壁的血运障碍首先表现在粘膜层,故对粘膜处 的青紫、暗褐或灰白应高度重视。本组有3例合并肠破裂的患者,因术中漏诊而于术后再手术 ,应引起重视。
, 百拇医药
总之,对闭合性腹外伤密切观察、早期诊断、及时处理,是减少并发症、降 低死亡率的关键。笔者认为,凡有腹外伤史,观察36h后出现下列情况之一者,应考为迟发性肠 破裂:①腹膜刺激征;②观察期间腹痛不缓解、持续发烧、腹胀加重、血压及脉搏等生命体征 不平稳;③诊断性腹腔穿刺阳性;④X线检查见膈下游离气体影或腹膜后积气征。
参考文献
1，汪永录.外伤性迟发性肠破裂.中国肛肠病杂志,1992,12:18
2，Paterson-Brown S.Prediction of the delayed complication of intesti nal and mesenteric injuries following experimental blunt abdominal trauma.Br J S urg,1990,1(77):648
3，姜立业.腹部闭合伤诊治中的几点体会.实用外科杂志,1983,6(3):312
4，由昌源.外伤性迟发性肠穿孔13例分析.中国实用外科杂志,1995,14(10):61 3
(收稿 1999-11-01), 百拇医药